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吞咽障礙是臨床中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一,西醫(yī)目 前主要以基礎(chǔ)治療以及康復(fù)訓(xùn)練為主。通督調(diào)神針法 是以許能貴教授為首的科研團(tuán)隊(duì)在多年臨床實(shí)踐和實(shí) 驗(yàn)研究中探索出的治療缺血性中風(fēng)病的有效方法,在 臨床上治療中風(fēng)病及其后遺癥療效顯著 [1] 。且“通督 調(diào)神針刺法治療缺血性中風(fēng)的臨床研究”是廣東省科 技計(jì)劃項(xiàng)目 [2] 。本研究運(yùn)用通督調(diào)神針刺法治療腦卒 中后吞咽障礙,并與常規(guī)針刺治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如 下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 研究對象來自 2015 年 6 月至 2017 年 1 月在廣東 省中醫(yī)院針灸康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中后吞咽 障礙住院患者。將 60 例中風(fēng)吞咽障礙患者,按隨機(jī)數(shù) 字表隨機(jī)分為治療組和對照組,每組 30 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué) 分析,兩組患者性別(χ 2 =0.527, P ＞0.05)、年齡 ( t =0.211, P ＞0.05)、病程( t =﹣0.849, P ＞0.05)、 Barthel 評分( Z =﹣0.210, P ＞0.05)、AMT 評分( Z =﹣ 0.239, P ＞0.05)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,組間具有 可比性。詳見表 1。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中華醫(yī)學(xué)會全國第7 次神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議通過的《中國腦血管病防治指 南》 [3] 。并參照蘇格蘭學(xué)院指南工作組所撰寫指南中 關(guān)于腦卒中后吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn),即腦卒中病人不 能安全地、不發(fā)生誤吸的情況下經(jīng)口腔運(yùn)送食物或者 液體到胃內(nèi),包括口腔準(zhǔn)備期的吞咽障礙,例如咀嚼以 及舌頭運(yùn)動。并且經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評價(jià)為Ⅲ級或以上 者。 表 1 兩組患者治療前一般資料比較 組別 例數(shù) 性別(例) 年齡(歲) 病程(d) Barthel 評分(分) AMT 評分(分) 男 女 治療組 30 16 14 61±11 4.40±2.90 63.60±3.91 9.40±0.89 對照組 30 15 15 59±9 6.40±4.39 62.80±4.87 9.60±0.55 1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次單側(cè)或雙側(cè)大腦半 球卒中患者,發(fā)病 6 個(gè)月內(nèi);③意識清醒,生命體征穩(wěn) 定的患者,可到放射科配合檢查者,并簽署知情同意書; ④年齡 40～85 歲。 1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①大面積腦梗死有意識障礙者;②心、 腎等臟器嚴(yán) 重衰竭患者或病情危重的卒中,生命體征不穩(wěn)定的患 者;③與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合,影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腦 血管病者;④不配合檢查和治療,依從性差者;⑤患有 嚴(yán)重精神疾患,不能配合觀察及治療者。 2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)臨床治療,包括高血壓、 糖尿 病、 心臟病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的治療以及肢體康復(fù)治療。 2.1 對照組 予常規(guī)針刺方法治療。取廉泉、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、三 陰交、水溝。皮膚常規(guī)消毒后,進(jìn)針后行手法得氣,留 針 30 min。 2.2 治療組 采用通督調(diào)神針法治療。取百會、大椎、風(fēng)府、 廉泉。廉泉穴針尖朝向舌根方向斜刺 0.5～0.8 寸,使 舌根部有較強(qiáng)酸脹針感;百會穴針尖朝向后方針刺約 0.5 寸;大椎直刺 0.5～0.8 寸;針風(fēng)府穴,患者取正坐 位,頭微前傾,項(xiàng)部放松,向下頜方向緩慢刺入 0.5～ 0.8 寸,不可向上深刺,以免刺入枕骨大孔,傷及延髓, 局部有酸脹針感即可,得氣后,針刺手法行平補(bǔ)平瀉 法。 兩組均隔日1次,每次留針30 min,連續(xù)治療14 d。 3 治療效果 3.1 觀察指標(biāo) 3.1.1 洼田飲水試驗(yàn) 由 1 名言語治療師對患者進(jìn)行評估,結(jié)果記錄在 病例觀察表上。 其中洼田飲水試驗(yàn) [4] 可分為Ⅰ級(能順 利地 1 次將水咽下)、 Ⅱ級(分 2 次及 2 次以上,能不嗆 咳地咽下)、Ⅲ級(能 1 次咽下,但有嗆咳)、Ⅳ級(分 2 次及 2 次以上咽下,但有嗆咳)、Ⅴ級(頻繁嗆咳,不能 全部咽下)。 3.1.2 電 視 X 線 透 視 吞 咽 功 能 檢 查 (video fluoroscopic swallowing study,VFSS) 采用西門子公司的R200數(shù)字胃腸X光機(jī)進(jìn)行吞咽造影檢查,檢查前配制 10 mL 半流質(zhì)食物,檢查時(shí)讓患 者分別吞咽食物,檢查過程由一名影像科醫(yī)師操作,言 語治療師分別觀察 VFSS 檢查食物口腔期通過時(shí)間、 咽 期延遲時(shí)間、咽期通過時(shí)間并記錄。 3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》 [5] 中假 性球麻痹吞咽障礙療效標(biāo)準(zhǔn),以吞咽障礙改善狀況為 療效判定的主要標(biāo)準(zhǔn)。 痊愈:攝食、 吞咽能力正常,飲水無嗆咳,洼田飲水 試驗(yàn)達(dá)Ⅰ級。 顯效:能基本經(jīng)口進(jìn)食,飲水偶有嗆咳,洼田飲水 試驗(yàn)達(dá)Ⅱ級或治療后提高 3 級。 有效:能部分經(jīng)口進(jìn)食,飲水嗆咳,洼田飲水試驗(yàn) 達(dá)Ⅲ級,或治療后提高 2 級。 無效:治療后病情無明顯變化。 3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 治療結(jié)束后,將病例觀察表中所收集的數(shù)據(jù)資料 以雙人雙錄的形式錄入計(jì)算機(jī),使用 SPSS21.0 軟件包 建立數(shù)據(jù)庫對數(shù)據(jù)進(jìn)行管理并統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用 描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組內(nèi)自身前后比較采 用配對樣本 t 檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn);等級資料采用秩和 檢驗(yàn)。以上各檢驗(yàn)水平均取α=0.05。 3.4 治療結(jié)果 3.4.1 兩組臨床療效比較 由表 2 可見,治療組總有效率為 93.3%,與對照組 的 66.7%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05),治療組總 有效率優(yōu)于對照組。 表 2 兩組臨床療效比較 (例) 組別 例數(shù) 痊愈 顯效 有效 無效 總有效率/% 治療組 30 0 23 5 2 93.3 1) 對照組 30 0 12 8 10 66.7 注:與對照組比較 1) P ＜0.05 3.4.2 兩組治療前后半流質(zhì) VFSS 指標(biāo)比較 兩組患者治療前半流質(zhì) VFSS 各指標(biāo)經(jīng)兩獨(dú)立樣 本 t 檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05)。兩組中風(fēng)吞 咽障礙患者半流質(zhì)食物口腔期通過時(shí)間、咽期延遲時(shí) 間、咽期通過時(shí)間的組內(nèi)配對 t 檢驗(yàn)示差異均有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義( P ＜0.05),而兩組治療后組間比較差異均有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05),在降低中風(fēng)吞咽障礙患者食物口 腔期通過時(shí)間方面,治療組優(yōu)于對照組。詳見表 3。 表 3 兩組治療前后半流質(zhì) VFSS 指標(biāo)比較 ( x ± s ,s) 組別 時(shí)間 例數(shù) 口腔期通過時(shí)間 咽期延遲時(shí)間 咽期通過時(shí)間 治療組 治療前 30 1.47±0.34 2.13±0.63 3.70±0.45 治療后 30 1.05±0.27 1)2) 0.48±0.14 1)2) 0.88±0.28 1)2) 對照組 治療前 30 1.90±1.10 2.11±0.67 3.79±0.48 治療后 30 1.37±0.27 1) 1.62±0.55 1) 1.92±0.35 1) 注:與同組治療前比較 1) P ＜0.05;與對照組比較 2) P ＜0.05 4 討論 中風(fēng),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為腦卒中 [6] ,而吞咽障礙是其常 見的并發(fā)癥之一,約有 14%～71%患者伴發(fā)吞咽困 難 [7-9] 。嚴(yán)重者可發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良的并發(fā) 癥 [10-12] 。 大量臨床實(shí)踐證實(shí),針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙 療效顯著 [13-15] ,依據(jù)中風(fēng)后吞咽障礙的臨床表現(xiàn),該病 當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“喉痹”“噎膈”“喑痱”“中風(fēng)”等 范疇 [16-18] 。 早在 《素問· 脈解》 中就有此病的論述: “內(nèi) 奪而厥,則為喑痱,此腎虛也,少陰不至者,厥也?！?《素問·生氣通天論》:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則 養(yǎng)筋。 ” 通調(diào)督脈對腦及各臟腑功能均有一定的作用。 督脈不僅在循行路線上與腦直接相連,而且在生理功 能和病理變化方面也有密切的聯(lián)系。筆者認(rèn)為現(xiàn)代神 經(jīng)醫(yī)學(xué)中皮質(zhì)脊髓束與督脈在項(xiàng)背部的循行密切相關(guān), 而皮質(zhì)腦干束是督脈在頭面部的主要實(shí)質(zhì)內(nèi)容,進(jìn)一 步強(qiáng)調(diào)了督脈與腦的關(guān)系 [19] 。張峰 [1] 運(yùn)用通督調(diào)神針 刺法治療缺血性中風(fēng)失語癥患者,發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針刺 法對于治療缺血性中風(fēng)失語癥具有顯著的療效。無論 是在改善患者的神經(jīng)功能、 肢體功能方面,還是在改善 患者語言能力方面,通督調(diào)神針刺法都表現(xiàn)出非常滿 意的治療效果。該療法是臨床治療缺血性中風(fēng)失語癥 的一種規(guī)范的針灸療法。 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針刺法對腦缺血后大腦有 可塑性的促進(jìn)作用 [20] 。腦可塑性是指大腦的結(jié)構(gòu)和功 能可以為外界環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)所修飾,包括結(jié)構(gòu)可塑性和 功能可塑性。盡管在一定時(shí)期內(nèi)卒中的神經(jīng)功能缺損可有不同程度的自行改善,但目前認(rèn)為殘存腦組織的 可塑性發(fā)揮了重要作用 [21] 。通督調(diào)神針刺法對腦缺血 后大腦可塑性作用機(jī)制主要是通過電針可迅速調(diào)節(jié)缺 血區(qū)腦細(xì)胞內(nèi)的 Ca 2﹢ 含量,抑制胞內(nèi) Ca 2﹢ 超載,從而保 護(hù)腦缺血后繼發(fā)神經(jīng)元的損傷 [22] 。因此提出了“針刺 調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)是通督調(diào)神針刺法對腦缺血后大腦可塑性 作用的主要機(jī)制”的觀點(diǎn) [23] 。有研究 [24] 表明通過針刺 廉泉穴可對孤束核吞咽相關(guān)神經(jīng)元放電產(chǎn)生影響進(jìn)而 誘發(fā)吞咽運(yùn)動,針刺風(fēng)府穴可激活孤束核吞咽相關(guān)神 經(jīng)元。 目前國內(nèi)對吞咽障礙的臨床評估較多采用 VFSS、 洼田飲水試驗(yàn)評級。 其中 VFSS 常被認(rèn)為是評估吞咽障 礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”,是診斷吞咽障礙首選的方法 [25] 。本研 究運(yùn)用以上評估方法對中風(fēng)吞咽障礙患者進(jìn)行評估, 具有較高的信度和效度。 本研究顯示,通督調(diào)神針刺法 對中風(fēng)吞咽障礙有較好的改善作用,且療效較優(yōu)于普 通針刺,應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究和應(yīng)用。穴圖 來源：上海針灸雜志 作者：張立志 許能貴 李如良 王琳 |
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