案1 許某某 ，男 ，82歲。2015年2月2 日于門診就 診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、甚則氣喘，每年 冬春季發(fā) ，進(jìn)行性加重 ，一周前受涼感 冒再次發(fā)作 ，  咳嗽伴咯大量黃粘痰 ，后轉(zhuǎn)為少量 白痰 ，動(dòng)則氣喘 ，  不能平臥，甚則心悸 ，伴氣短、乏力 ，舌質(zhì)暗紅 ，苔 黃膩 ，脈數(shù) ，查胸片示 ：兩肺紋理增多紊亂模糊。查體：  兩肺呼吸音粗 ，雙下肺可聞及濕噦音。門診擬 “慢性 支氣管炎伴感染” 于2015年2月3日收住入院。起初暫予 以哌拉西林他唑 巴坦3． 39 g，q8h，  抗感染，氨溴索90 mg，bid，化痰平喘 ，多索茶堿0． 3，  qd，平喘 ，特布他林5 mg 、異丙托溴銨500 ug、布地 奈德霧化液3 mg聯(lián)合霧化吸入抗炎解痙平喘 ，效果不 顯。后加用中藥治療 ，方選蘇子降氣湯加減 ：炒蘇子10 g，黃芩6 g，黃芪20 g，炒白術(shù) 15 g，前 胡12 g，葶藶子 10 g，全蝎4 g，山萸肉15 g，云茯苓15 g，杏仁6 g，桔梗6 g，潞黨參20 g，山藥30 g，廣郁金 15 g，生甘草6 g，水煎服，每 日1劑 ，共4劑。 

 2月7 日患者仍有咳嗽 ，咯少量白粘痰 ，  但癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。無惡寒發(fā)熱 ，無明顯氣喘 ，無 乏力 ，無胸痛 ，無頭暈頭痛 ，無惡心嘔吐 ，無腹痛腹 瀉，胃納可，睡眠安 ，大小便正常。查體 ：兩肺呼吸 音粗，雙肺未聞及明顯干濕噦音。舌質(zhì)暗紅 、苔黃膩，  脈數(shù)。2月9日患者咳嗽咯痰不顯 ，病癥改 善，無明顯氣喘，無惡寒發(fā)熱 ，無乏力 ，無胸痛 ，無 頭暈頭痛 ，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉 ，胃納可，睡眠 安，大小便正常，查體 ：兩肺呼吸音粗 ，雙肺未聞及 明顯干濕噦音?；颊甙Y情改善 ，并開上述 中藥7劑回家服用 ，建議門急診隨診。  

        按 ：患者老年 男性 ，反復(fù)咳嗽 氣喘8年 ，久病肺 腎 兩虛 ，易感 外邪 ，外風(fēng)犯肺 ，入 里化熱 而發(fā)熱 。熱灼 傷 津液 ，化 而為痰 ，痰熱 蘊(yùn)肺 ，肺 失 宣降 ．所謂“邪 氣盛則 實(shí)，邪去 正 自安” ，故 宣肺清熱 、化痰 平喘為第 一要 義。方 中黃芩 、廣郁金 清泄肺 熱 ．桔梗 載 藥上行 助前 胡升提肺 氣 ，全 蝎 、炒 葶子 、蘇子共 達(dá)止 咳祛痰 之功 脾虛生濕 ，脾為生痰之 源、氣血生化之源， 顧護(hù) 后 天 之本 亦為重 要 。方 中炒 白術(shù) 、云 茯苓 益 氣健脾 、  滲濕化痰，加以甘草為出自 《 雞峰》的白術(shù)茯苓湯化 裁，有通利小便、邪有 出路之意 又有腎氣虛衰，腎 不納氣，故用金水相生法溫補(bǔ) 腎陽，滋養(yǎng)肺陰．助腎 納氣為此方點(diǎn)睛之處。方 中潞黨參、山藥、黃芪滋補(bǔ) 腎氣，推 進(jìn)血行 ，以消瘀滯 ，山萸 肉溫 陽補(bǔ) 腎，和 山  藥可謂 “ 陰中求陽” 。 本病病位在肺 ，屬本虛標(biāo) 實(shí)，辨證肺 腎氣虛 ，痰 熱 蘊(yùn)肺 ，此 方標(biāo) 本 兼顧 ，辨 證 準(zhǔn)確 ，  病情得 以緩 解  。  

案2 徐某某，男 ，62歲。2014年 12月28 1 3 于門診 就診。患者10余年前無明顯誘 因開始出現(xiàn)咳嗽咯少量 白粘痰 ，無咯血，秋冬季節(jié)加重，持續(xù)時(shí)間數(shù)月不等 ，近2年在上述癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣喘胸悶心慌時(shí)作，情志 不暢，并于外院確診 “慢性阻塞性肺疾病 、慢性肺源 性心臟病 ， ” 予積極抗感染 、止咳、化痰 、平喘治療 ，病情稍可控制 。1周前患者無 明顯誘因咳喘加重 ，胸 悶，可平臥 ，無胸悶心慌，無惡心嘔吐，無惡寒發(fā)熱 ，無頭暈頭痛 ，無腹部疼痛 ，上腹部怕冷 ，噯氣反酸時(shí) 作 ，食納不香 ，二便正常 ，夜寐尚可。心電圖：竇性 心律2． v 5、V6 R／ S<I。查體 ：雙肺呼吸音低 ，兩肺可 聞及明顯干濕羅音。舌尖紅、苔 白膩 ，舌體胖大有齒 印，脈沉細(xì)。審其脈證，屬痰濁蘊(yùn)肺型喘證 。治以化 痰降氣平喘，疏肝理氣兼以扶正 。方選蘇子降氣湯加 減 ，方藥：炒蘇子10 g，葶藶子10 g，桔梗 8 g，姜半夏12 g，姜竹茹 10 g，干姜8 g，春柴胡 10 g，川 黃連1  g，吳茱萸2 g，炒白芍12 g，厚樸6 g，射干8 g，前胡12 g，陳皮8 g，炙黃芪15 g，云茯苓15 g，炒白術(shù) 15 g，生甘草5 g，水煎服 ，日1劑，14劑。 

 2周后復(fù)診 ，患者咳嗽氣喘較前減輕 ，咳少量 白  痰 ，無咯血 ，可平臥，無胸悶心慌 ，無惡心嘔吐 ，無 惡寒發(fā)熱 ，無頭暈頭痛 ，無腹部疼痛 ，無噯氣反酸 ，  食納尚可 ，小便頻數(shù) ，大便正常 ，夜寐 尚可。查體 ：  雙肺呼吸音低 ，兩肺未聞及明顯干羅音 ?；颊卟∏槎?有好轉(zhuǎn) ，予以定期門診隨訪。  

         按 ：患者 以咳嗽 氣喘為 其所苦 ，四診 合參 辨病   屬 中醫(yī) “喘 證 ”范疇 患者 中老 年 男性 ，平 素體 弱 ，脾虛運(yùn)化 功能失常 ，痰 濁 內(nèi)生 ，壅滯于肺 ，肺 失宣降 ，發(fā) 為 咳嗽 氣喘 。舌 尖紅 、苔 白膩 ，舌體 胖 大有 齒 印 ，脈 沉 細(xì) ．皆為痰 濁蘊(yùn)肺之征 象 患者 噯 氣反 酸 ．心情 不暢 ，食 納 不香 ，  “ 外 感寒 濕 ，脾 肺 受 困 ，肝 必 困  之 ” ，此乃肝 氣不舒 ，郁 而化火 ，肝 火犯 胃，胃氣上逆 之 象 ．即中醫(yī)所謂“心下痞” ，故 用抑木扶 土法調(diào)理肝 脾 。川黃連 、吳萊萸 為 “左金 丸 ” 化裁 ，吳 萊萸為制 酸 良藥 ．二 藥辛升苦 降 ，寒 熱共 主 ，左金 平木 ；清 張 石頑有云 “ 竹葉兼行肌表 ．竹茹專清胃府? ? ” 故姜 竹 茹 、姜半 夏均 可化 痰和 胃止嘔 ，加 以春柴 胡疏肝 引  經(jīng)，干姜散寒溫胃止嘔 ，既除川黃連、吳茱萸大寒大 熱傷及 陰 陽之弊 ，又增化 痰平 喘疏肝 和 胃之 功 。諸 藥 合 用 ，內(nèi)外調(diào) 達(dá) ．疾病 方緩 。 

 案3 宋某某 ，女，53歲。2015年2月13日于門診就 診?；颊?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽 、咳痰，胸悶 氣喘，喉間痰鳴，受涼后及氣候變化后 ，咳喘反復(fù)發(fā) 作 ，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為 “支氣管哮喘” ， 堅(jiān)持服用 中 藥10年后，咳喘不顯。2年前患者咳喘又作 ，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 予 “沙丁胺醇 、氨茶堿” 治療病情控制 。2014年 11月 患者受涼后 ，咳喘再次發(fā)作 ，喉間哮鳴 ，夜間憋悶 ，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予 “孟魯斯特納 、甲潑尼龍 、蘇黃止咳膠囊 及霧化” 等治療5天，自覺無明顯好轉(zhuǎn) ，患者 自行出 院。出院后患者 自服 “沙丁胺醇、氨茶堿” ，近月來間 斷服用 ，效果不佳。既往有 “腰椎間盤突出癥” 20年 ，  “過敏性鼻炎” 2年，乳腺囊腫切除術(shù)后病史。2015年2 月14 日于本院檢查肺功能 ，示 ：FE V10． 66，F(xiàn)EV 1／ FVC 56． 68。①肺活量降低、潮氣量及每分通氣量基本正常 范圍。②中度混合性肺通氣功能減退 ，以阻塞為主。  ③最大通氣量測(cè)定重度降低范圍。④殘氣量及殘／ 總比 重度增高范圍。⑤彌散功能測(cè)定輕度降低范圍?，F(xiàn) 在患者 自覺胸悶氣喘，無明顯咳嗽 ，咳中等量白粘痰 ，易咯 ，喉間無哮吼 ，無惡寒發(fā)熱 ，無惡心嘔吐，無痰 中帶血 ，食納 尚可 ，二便調(diào)，夜寐差。查體 ：兩肺呼 吸音粗，未聞及明顯哮鳴音。舌質(zhì)紅 、苔白膩，脈滑 細(xì)。證屬痰濁內(nèi)蘊(yùn) ，肺衛(wèi)不固。治以降氣平喘，補(bǔ)益 肺氣為主。方選蘇子降氣湯合左金丸加減：炒蘇子 1 0 g，太子參30 g，炒 白術(shù) 15 g，陳皮6 g，法半夏10 g，炙黃芪20 g，炙遠(yuǎn)志10 g，生甘草6 g，全 蝎4 g，杏仁8 g，廣郁金12 g，廣木香6 g，水煎服，4劑。  四天后患者訴胸悶氣喘較前明顯減輕 ，無咳嗽咳 痰 ，無發(fā)熱。查體 ：神志清 ，精神可 ，診兩肺呼吸音 粗 ，聽診無明顯哮鳴音。舌質(zhì)紅 、苔 白膩 ，脈滑細(xì)。  再予上方繼服7劑，并予以門診定期觀察。  

         按 ：患者 中老年女性 ，反 復(fù)咳喘 、喉 間哮鳴30年 ，  加 重3 月余 ．屬 中醫(yī) “哮病 ” 范疇。咳喘伴有 喉嗚 ．痰 白質(zhì) 粘 ，舌 質(zhì)紅 、苔 白膩 ，脈 滑 細(xì) 。證 屬 痰 濁 內(nèi)蘊(yùn) ；  然 患者素體 虧虛 ，易于外感 ，感寒 則哮作 ，又 當(dāng)屬肺 衛(wèi) 不 固，為本 虛標(biāo) 實(shí)。痰 濁 內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo) ，肺衛(wèi) 不 固為本。 “血為 氣之 母 、氣為血 之 帥” “心 主 身之 血脈 ” ，肺 氣虛 ，則血液生化不足 ，致血 虛或心脾肺 氣 血俱 虛 ．故 用培土 生金 法補(bǔ) 氣健脾 ．滋養(yǎng) 氣血 。方 中  選用歸脾湯，遠(yuǎn)志寧心安神 ．太子參、黃芪、白術(shù) 、  甘 草益氣健脾 ，木香理 氣醒脾 ，使補(bǔ) 而不滯。郁金 清 心涼 血 ．宣化 痰 火 以醒神 ，與 木 香有 異 曲 同工之妙 諸藥合參 ，心脾肺 均益 ，相得 益彰。