觀點(diǎn)一：流感不是感冒，早期識(shí)別流感至關(guān)重要

流感是一種古老疾病，發(fā)病率高，易引起暴發(fā)，且易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

1918年西班牙大流感造成超過5000萬人死亡，2009年新型H1N1流感在我國(guó)多省市大面積暴發(fā)，全球死亡人數(shù)超過18000人。2013年我國(guó)暴發(fā)人感染H7N9禽流感，截至目前全國(guó)重癥死亡率接近40%。

普通感冒臨床癥狀較輕，主要表現(xiàn)為流涕、鼻塞、發(fā)熱、咽痛等，一般1周內(nèi)自愈，很少影響正常工作和學(xué)習(xí)，很少出現(xiàn)肺炎、心肌炎等并發(fā)癥。

流感不然，部分患者會(huì)出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展為重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡，本文中老年男性就是發(fā)展為ARDS及多器官功能衰竭最后死亡。

觀點(diǎn)二：有的流感不能「抗」，尤其是高危人群感染流感

重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦和有慢性基礎(chǔ)疾病患者中。

重癥流感指有并發(fā)癥的流感病例，如肺炎（最常見）、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心肌損傷、肌炎、膿毒癥休克等。

• 流感高危人群：

1、居住養(yǎng)老院、或者其他慢性疾病管理場(chǎng)所，以及因?yàn)槁圆∽≡旱幕颊?/span>

2、≥65歲老年人，5歲以下兒童，孕婦

3、慢性氣道疾病患者，例如慢阻肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等

4、存在意識(shí)障礙、脊髓損傷、癲癇、神經(jīng)肌肉疾病等問題的患者，氣道分泌物引流不暢；  

5、心力衰竭患者

6、惡性腫瘤患者，免疫缺陷人群（HIV感染，器官移植術(shù)后，長(zhǎng)期服用激素的患者等）

7、慢性肝腎功能不全患者

8、糖尿病患者等

9、肥胖者（BMI＞35，或者BMI＞32同時(shí)有其他并發(fā)癥時(shí)）

觀點(diǎn)三：重癥流感要早識(shí)別早治療

流感肺炎是重癥流感最常見類型。常繼發(fā)細(xì)菌性肺炎（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等）、真菌性肺炎（曲霉菌肺炎）。流感發(fā)病后1周內(nèi)病情加重常合并細(xì)菌感染，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，再次出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰等。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過常規(guī)肺炎嚴(yán)重評(píng)分（PSI評(píng)分）和CURB-65評(píng)分容易低估重癥病毒性肺炎嚴(yán)重程度，曹彬教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降和氧合指數(shù)下降可以識(shí)別重癥病例。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞參與甲流肺炎免疫肺損傷，流感特異性CD4+和CD8+ T細(xì)胞免疫反應(yīng)水平與患者肺損傷嚴(yán)重程度相關(guān)，尤其在疾病急性期，以特異性CD8+ T細(xì)胞反應(yīng)為主。同時(shí)，外周血淋巴細(xì)胞減少與流感繼發(fā)耐藥細(xì)菌院內(nèi)感染相關(guān)。

因此重癥流感病例臨床表現(xiàn)為白細(xì)胞正常，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降明顯，因此表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞比例升高，而這種表現(xiàn)并不提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，因此應(yīng)早期認(rèn)識(shí)重癥流感，而不應(yīng)僅單純認(rèn)為中性粒細(xì)胞比例升高而過分考慮細(xì)菌感染。

胸部CT常對(duì)病毒性肺炎有一定鑒別意義，多葉段受累，表現(xiàn)為磨玻璃改變時(shí)，應(yīng)該警惕病毒性肺炎可能。

觀點(diǎn)四：激素不能降低重癥病毒性肺炎病死率，不能改善預(yù)后

甲型H1N1流感肺炎研究中顯示大劑量糖皮質(zhì)激素不能降低患者病死率，同樣來自曹彬教授團(tuán)隊(duì)研究顯示重癥H7N9禽流感肺炎，大劑量激素使用（超過2mg /kg）增加患者30天病死率。會(huì)大大增加繼發(fā)細(xì)菌感染，延長(zhǎng)病毒排毒時(shí)間。因此Crit Care Med雜志發(fā)病述評(píng)：「流感病毒肺炎激素治療，該停止了！」（Corticosteroids for Influenza pneumonia： Hold off for now?。?/span>

重癥病毒性肺炎治療仍存在很多困難，如何更好的識(shí)別重癥病例，如何早期給予規(guī)范治療，如何合理抗菌藥物使用，如何應(yīng)用恰當(dāng)?shù)暮粑С址绞竭x擇，都需要我們進(jìn)行更多地臨床研究來解釋。

體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）又稱為體外生命支持，是通過將體內(nèi)血液引出經(jīng)過體外的膜肺和血泵再輸回體內(nèi)的方式，對(duì)急性呼吸或循環(huán)衰竭的患者進(jìn)行呼吸或循環(huán)的全部或部分支持。

ECMO是一種生命支持手段

我們?cè)谂c患者家屬交流的過程中，很多次都被問到類似于「病人上了呼吸機(jī)就能好嗎」「我的家人上了ECMO是不是就有救了」這樣的問題。我常常這樣解釋：病人就如同等待救援的落水者，決定他是不是可以得救的，不僅包括他的水性（患者本身的情況）、營(yíng)救方式（治療手段的選擇）、周圍是風(fēng)平浪靜還是驚濤駭浪（打擊的嚴(yán)重程度），還需要天時(shí)、地利、人和等等各種契機(jī)，而呼吸機(jī)/ECMO種種支持手段，就如同拋入水中的皮筏，它能讓本可能快速沉水的人支撐更多的時(shí)間。而在這個(gè)過程中，落水者可能始終未被發(fā)現(xiàn)（病因不明），可能遇到新的惡劣環(huán)境（二重打擊），可能因?yàn)轶w力不支（免疫受損）等等原因而最終未能獲救，但不容置疑的是，皮筏的存在，至少在一定程度上讓更多的人獲得被救的機(jī)會(huì)。簡(jiǎn)單來說，ECMO作為一種生命支持的手段，與呼吸機(jī)一樣，它們存在的意義，并不能治療原發(fā)疾病，而是為治療引起急性呼吸或循環(huán)衰竭的原發(fā)疾病贏得更多的時(shí)間。

ECMO技術(shù)的開展需要嚴(yán)格而系統(tǒng)地培訓(xùn)

作為一種有創(chuàng)的支持手段，患者在接受呼吸機(jī)支持的過程中，可能因自然屏障打開或非生理性作用方式而出現(xiàn)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎或肺損傷等等并發(fā)癥，而ECMO支持同樣因?yàn)榧夹g(shù)本身的需要而使患者處于非生理的暴露下，如全身肝素抗凝，如深靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)期置入，這些暴露使患者不得不時(shí)刻處于血栓、出血、感染等等風(fēng)險(xiǎn)中。毋庸置疑，ECMO能為患者帶來呼吸機(jī)無法比擬的好處，如能提供更高水平的氧合與通氣支持，能讓心肺得到充分的休息，甚至能讓患者在清醒的狀態(tài)下得到治療（awaking ECMO）。但我們同樣需要看到，與機(jī)械通氣的并發(fā)癥相比，ECMO的并發(fā)癥往往來得更急驟，后果更嚴(yán)重，很多時(shí)候防不勝防，當(dāng)它們中的一個(gè)或幾個(gè)忽然出現(xiàn)時(shí)，我們便束手無策，無力回天。這也是為什么ECMO并沒有像呼吸機(jī)一樣廣泛存在于每一個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房，也是為什么ECMO技術(shù)的開展不僅需要嚴(yán)格而系統(tǒng)地培訓(xùn)，還需要一個(gè)成熟的密切配合的團(tuán)隊(duì)，也是為什么我們需要嚴(yán)格篩選合適的患者來接受支持，也是為什么只有在患者呼吸或循環(huán)衰竭到一定的程度才考慮應(yīng)用這項(xiàng)支持技術(shù)。

ECMO讓更多可能無法挽救的患者贏得治療機(jī)會(huì)

另外一個(gè)現(xiàn)實(shí)卻無法避免的問題是，在目前的醫(yī)療體系下，ECMO相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用幾乎全由患者自付，單純ECMO開機(jī)便需要6～7萬的花費(fèi)，并非普通家庭所能輕易承擔(dān)。并且，很多接受ECMO支持的患者，并不是單純的呼吸或者循環(huán)衰竭，還可能需要抗生素、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、腎臟替代、氣管鏡檢查等等方式共同維系支持與治療，監(jiān)護(hù)室中每天的花費(fèi)常常令一個(gè)家庭不得不面臨繁重的債務(wù)。而在這個(gè)流感肆虐的冬季，我們更是非常遺憾地目睹了太多患者因?yàn)榉遣∏橄嚓P(guān)的原因錯(cuò)過或喪失了接受治療的機(jī)會(huì)。

我們常把膜肺說成「魔肺」，是因?yàn)镋CMO的出現(xiàn)，讓更多因?yàn)榱鞲谢蛘咂渌膊”究赡軣o法挽救的患者贏得治療的機(jī)會(huì)，但我們也實(shí)實(shí)在在感受到流感的威力，它快速擊垮了很多既往健康的青壯年，更奪去了很多老人、孕婦、免疫力低下的人的生命。人類進(jìn)化的歷史見證了世界各地的流感的一次又一次爆發(fā)，我們能做的，也是我們所希望的，是盡我們的能力從這一次又一次的打擊中獲得更多的經(jīng)驗(yàn)，挽救更多的生命。

ECMO是保一方百姓平安之重器

中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科四部與五部自2013年8月22日開展第一例ECMO以來，從2013年完成3例，2014年4例、2015年5例、2016年14例，2017年的76例，2018年開春的28例！呼吸四部與五部在ECMO救治呼吸危重患者上不單有了量的積累，更迎來了質(zhì)的飛躍，收獲了無數(shù)的生命奇跡：17歲的花季少年，26歲剛行剖腹產(chǎn)的孕媽媽，30歲的文藝女青年，31歲的家庭頂梁柱，82歲的重癥肺炎……其中4例ECMO的終極生命支持治療分別高達(dá)70天、71天、70天與122天，并全部存活出院！

作者介紹

詹慶元

呼吸病學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士研究生導(dǎo)師，中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科四部與五部主任。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)危重癥專業(yè)組副組長(zhǎng)。

王一民

主治醫(yī)師，目前任職于中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸分會(huì)青年委員會(huì)委員；

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)臨床微生物與感染分會(huì)委員。

于歆

中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科四部醫(yī)師