<阿聯(lián)說>

太極生兩儀

兩儀生四象

一脊分兩路

兩路入四象

（接上篇）后內(nèi)為什么會出這種問題呢？

大家知道有一種SchatzkerⅣ型的骨折，如果冠狀面有骨折，就會出現(xiàn)這種情況。

SchatzkerⅣ型的骨折呢，我給大家畫一個圖可能能夠理解。你看SchatzkerⅣ型的骨折，通常我們用鋼板把它固定，覺得還不錯，解剖復(fù)位。但是你看膝關(guān)節(jié)是脫位的，為什么脫位呢？

你看，如果你找外髁畫一條線的話，這段的距離，

其實脛骨平臺向外跑了。

很多的醫(yī)生就不理解，這兒看復(fù)位特別好，鋼板釘?shù)囊脖容^好，為什么這個脫位、有點向外半脫位呢，他就解釋不了這個問題。那么他放鋼板的時候呢，就有這個內(nèi)側(cè)鋼板，放在這個地方。

我們知道這種鋼板，打這個釘子，通常是打兩顆釘子，有的是三顆，那你把這塊，前內(nèi)塊，前內(nèi)側(cè)就把它釘了，而后內(nèi)塊就把它漏掉了。

這部分你沒釘！那出現(xiàn)什么問題呢？

就整個的，這個象限，這個象限，它整個就向外跑。而留的這個后內(nèi)這塊在原位。而這三個向外跑，就是整個的向外移過去了。

可是你片子盒放在球管盒上面了，片子盒地下照出來的位置，就是這個像。就是整個的三個象限向外移位，就出去了；留的這塊就在原位，所以我們管后內(nèi)側(cè)這塊骨頭叫Keystone，叫基石。那么，它是非常重要的。

所以對SchatzkerⅣ型的這種骨折，如果冠狀面有這條骨折線的話，這是內(nèi)髁（M），這是外髁（L），一定要用兩塊鋼板，就是前面要擱一塊，后面要擱一塊。這是一個原則。

如果你不這么做就會出現(xiàn)這種問題，而且這個病人會出現(xiàn)外旋過伸試驗陽性。就是你把兩個大腳指頭提拎起來，這膝關(guān)節(jié)有反屈外旋。那么在做這個手術(shù)的時候，就是我談到的手術(shù)入路。

我通常從內(nèi)側(cè)剝到后側(cè)，從內(nèi)側(cè)撥到后側(cè)，沒有任何的結(jié)構(gòu)，比較簡單，比較安全，做這手術(shù)比較容易。但，如果我要是想三柱理論，動后外側(cè)這一塊，就比較困難。為什么呢？

有腓骨在這兒擋著，你要想跑到后外側(cè)釘鋼板，你一定要把腓骨繞過去。你不繞過去，你從后外入路，那有什么比較重要的結(jié)構(gòu)擋著你？

一個是腓總神經(jīng)，你容易把淺層腓總神經(jīng)傷了。

那么還有一個，在腓骨的下方大約6、7cm處，還有一個重要的血管，也容易把它斷了，斷了一出血，你以為腘動脈斷了，就慌了神了。

第三點，我們叫拱形復(fù)合。什么叫拱形復(fù)合？就是后外角。運動醫(yī)學(xué)的醫(yī)生叫后外角。就是它實質(zhì)性這是半月板，它是腘肌的三個止點。

腘肌是人類退化的一塊肌肉。它是在脛骨的起點，應(yīng)當是在脛骨的四分之一，近端的四分之一往上去，這么個走形。

第一個支點是在腓骨頭；

第二個是半月板的后角；

第三個支點是在外側(cè)副韌帶深層，股骨髁。

所以它相當于三個這種支點，放在這個地方。通常運動醫(yī)學(xué)的醫(yī)生呢，把這個地方叫后外角，英文叫Arched composite，叫拱形的復(fù)合。

如果你要把鋼板放在后外側(cè)，你會破壞這種結(jié)構(gòu)。你不把它修復(fù)好了，（我們知道脛骨平臺通常合并PCL，就是后交叉韌帶的損傷，后交叉韌帶有損傷，同時和合并后外角的損傷，）這個病人將來是走不了路的。一定要做手術(shù)，要修補的。它的這種外旋過伸試驗是陽性的。

那么，你為了復(fù)位這后外側(cè)，你的代價是什么呢？

代價是有神經(jīng)血管損傷的危險，有后外角破壞的這種危險。后外角破壞以后，我們叫Dial Test是陽性的。Dial這個詞呢，現(xiàn)在咱們很少用那個撥的電話。撥的電話就是，撥叫Dial。

Dial test是什么，就是說你病人放在這，腳放在這，外旋，讓他小腿外旋，患側(cè)，外旋比健側(cè)要多，這叫Dial test成陽性，叫撥盤試驗是陽性的。也就是說這個膝關(guān)節(jié)有過度的外旋。

當然，它的這個坡外角破壞，還有后交韌帶斷的同時，合并這種情況，那這病人是走不了路的。出現(xiàn)我們叫膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，英文它叫Instability。

那么冒著這三個風(fēng)險，血管神經(jīng)和股脛復(fù)合損傷的風(fēng)險，你覺得后外值不值得大動干戈去做它呢？所以做一個怎么來判斷，你不能說：“王主任說了，后外側(cè)我們可以忽視它，不管它?！?/span>它不是這個問題。

我給大家下個結(jié)論就是：你有能力，你解剖非常熟，你就可以把它固定好了，你為什么不固定好呢？

但是有時候這種病人急診來的，你住院大夫又沒什么經(jīng)驗，可能你可以通過前外側(cè)，打個釘子到后外側(cè)，固定到這一塊，塊大也能固定住。你就沒有必要后側(cè)再用一個支撐鋼板，這點是可以妥協(xié)的。

但是后內(nèi)側(cè)因為它是基石，Keystone；后內(nèi)側(cè)就不一樣，后內(nèi)側(cè)一定要解剖復(fù)位。這是在我們在做手術(shù)一個大的原則。這就是我為什么喜歡四柱理論或者四象限這種。

三柱理論也是很好的理論，讓你注意后側(cè)，但是我覺得分成四柱，把它更細分一點，對于醫(yī)生來講是更明確。讓他腦袋使勁盯著后內(nèi)重要，后外可以妥協(xié)，積極點也可以，你技術(shù)可以就可以做。所以這是在我們處理脛骨平臺骨折非常非常重要的一個概念。

當然這是我自己的經(jīng)驗。做手術(shù)每個醫(yī)生都有自己的經(jīng)驗，但是從循證醫(yī)學(xué)角度上，自己的經(jīng)驗不能說是level one，就是一級的循證醫(yī)療水平。但起碼它提示一個醫(yī)生：你要注意到這一點。

反過來，我再想講，就是這正中入路，就是我剛開始講的正中入路。正中入路在做脛骨平臺陳舊（骨折）的時候，是有用的。還有一個就是髕腱。

通常我們在髕腱的新鮮的，這個手術(shù)修復(fù)縱型的切口，但是陳舊的呢，或者做這種脛骨平臺骨折，陳舊脛骨平臺骨折，需要髕腱Z型的切斷。

Z型切斷呢，將來縫的時候，一定要縫兩層。髕腱很厚，連續(xù)縫合，用可吸收線，連續(xù)的縫合，淺的和深層給它縫上。最后要用一個張力帶來保護髕腱。

我們要用鋼絲來保護它，怎么保護它呢？

就是把髕腱重新切開以后，因為我們知道如果陳舊的脛骨平臺（骨折）做完以后，還得病人要放在，膝關(guān)節(jié)要放在CPM上，要鍛煉的。就是讓病人早期的功能鍛煉，絕對不能給打石膏。

有一個原則，就是只要你做手術(shù)，你就不要想到要打石膏、用夾板。這是一個原則，如果加石膏用夾板，那干脆用保守治療。

所以我們把用這個鋼絲、張力帶給它保護一下，保護你縫合的這個部分，然后放在CPM上鍛煉。這個方法是什么呢？

我們知道脛骨近端它是一個三角形，橫斷面是個三角形，所以我從內(nèi)側(cè)向外或者從外側(cè)向內(nèi)可以打一個螺絲釘，我們叫栓樁的技術(shù)。這釘子從這過來，然后鋼絲纏在這個地方。髕骨給它用鉆頭鉆個洞，這是用8字的張力帶保護髕腱。

放在CPM（Continuous Passive Machine）上被動的練習(xí)。為什么叫被動呢？

我非常強調(diào)這個被動，不能主動。主動的收縮呀，對這個關(guān)節(jié)的這種帶動啊，力量是非常非常大的。而被動就沒有這個問題。

我給大家講一個故事

在80年代，我在當住院大夫的時候，那時候受文革的影響，那護士什么都不干。我們在急診室就縫那屈指肌腱，屈指肌腱護士什么都不干。

那我就皮試，打針現(xiàn)在都不是大夫的事，都是護士的事，對吧？那會兒“一條龍”全是你干起來，從皮試然后再在肌肉打。破傷風(fēng)針嘛，打一針，那我就給病人刷，局麻，指根麻醉，把屈指的肌腱給你修復(fù)好。

修復(fù)好以后呢，我要看個皮試，我說病人你把這胳膊抬起來，我看一下皮試怎么樣？

我剛說胳膊抬起來，他以為讓我動手呢，他一動手，一彎，主動的一屈這個指，啪的一下就斷了。

我們知道屈指肌腱一斷，縮回去了，就是它剛開始你撈都…就是從里面掏出來都不太容易。你縫好的縮回去那就沒戲了。那肯定得上大手術(shù)室做臂叢的阻滯（麻醉），然后再切開，然后再縫合了。

所以呢，這個主動的收縮要比被動(危險)，而被動這么動，什么問題都沒有。主動一收縮，那力量相當大。所以用這種鋼絲、張力帶來，讓他早期的活動不讓他主動的膝關(guān)節(jié)伸腿，而要擱膝關(guān)節(jié)被動練習(xí)器讓他這么練，既可以練習(xí)關(guān)節(jié)不會僵，練習(xí)他活動，又保護了髕腱。所以這叫CPM的用途。

我順便要解釋一下。

你比如說膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動越好，對于內(nèi)固定一定是個保護。比如膝關(guān)節(jié)，如果這是骨折的話，這兒要上塊鋼板，如果膝關(guān)節(jié)沒有活動的情況下，這病人一抬腿，這個杠桿太長，腿的重量都難以承受，別說肌肉訓(xùn)練了。

杠桿作用的力臂太長了，對鋼板是一個非常非常大的一個負擔。就容易把鋼板折斷了，或者是釘子出來了，內(nèi)固定就失敗了。

但是反之，如果關(guān)節(jié)活動非常非常好，比如說我做完手術(shù)就讓病人練功能活動。膝關(guān)節(jié)擱在這，那這個力臂呢，在這個地方，對這個整個的杠桿影響就小，對鋼板實際上是個保護。所以這就是為什么在任何部位，我們讓病人早期的功能鍛煉。

就是什么呢？就是對內(nèi)固定本身是一個保護的作用。你等著僵了以后再練，反而把鋼板都練出來了，把鋼板（固定）練失敗了。這是我們一個原則。

我想用這個例子給大家講一講，怎么練？因為涉及到這個，怎么來固定，這個早期的放在CPM上來練習(xí)，這是它的意義。在我們做內(nèi)固定的時候，大家一定要注意這個問題，一定要注意這個問題。

那最后我還要再講講這鋼板的一些設(shè)計。

很多醫(yī)生不會用脛骨平臺鋼板。你若脛骨平臺的鋼板有L型的，通常兩到三個孔，是這樣的，這是分左右的。

那我當住院大夫的時候，那會就拿一塊板上去。因為那時候條件差嘛，現(xiàn)在都是一盒子了。

就拿一塊左腿的，這樣一看，右腿不能使，那完了，這就現(xiàn)找，耽誤時間。所以分左右的。

再有是T型的。但不管是L型還是T型，你從我把它旋轉(zhuǎn)90°的話，它一定是這種形，旋轉(zhuǎn)90°兩種形狀。一個是比較銳的角，一個是弧度下來了。就把這鋼板轉(zhuǎn)90°立起來，大家知道哪根是用內(nèi)髁，哪根是用內(nèi)髁的嗎？

如果你們在現(xiàn)場我會問你。你們沒在現(xiàn)場，我只能告訴你，這是用于內(nèi)髁，這有銳的是用于外髁。

為什么呢？就因為脛骨平臺的外髁，這有腓骨在這兒，所以它上來以后呢，它一個打一個死折，而內(nèi)髁它是弧度的。所以很多醫(yī)生他不太注意這個東西。他擱完、照完像以后，把它擱在內(nèi)髁了。

內(nèi)髁是在這，中間就出個縫兒，特別難看，固定效果也不好，就用錯，內(nèi)側(cè)用了外側(cè)，外側(cè)用了內(nèi)側(cè)。這是大家不太注意的。

再有就是這個孔是干嘛用的？

很多醫(yī)生現(xiàn)在知道了，是可以上下移動。就是你打完這個釘子以后，上下移動這鋼板，當然移動的范圍很小了。

這個孔有沒有加壓呢？

我們過去這個板異形鋼板，變異的異。異形鋼板就在不同部位使用了這種鋼板。過去是4.5（mm）系列的鋼板，我知道它的加壓作用，有沒有加壓？有1毫米。因為股骨干上4.5系列的鋼板有1毫米的加壓，這時還有也有加壓作用，但是這個鋼板，設(shè)計比較長的鋼板是上下移動就對了。

為什么設(shè)計這個呢？

就涉及到脛骨平臺它的解剖的特點了。脛骨平臺解剖的特點是這樣的，在外髁上，外髁上是這樣。

我畫得夸張一點：外髁是高起來的，像個墳丘似的，內(nèi)髁是凹陷的。那么凹凸不平怎么來填補呢？因為股骨髁你看著是一致的。實際股骨髁有的變化，它實際上是靠半月板充填來吻合的，就跟咱們汽車里那個鋼墊是一樣的。

這個鋼板的作用上下移動給你的范圍是什么呢？

就是在你做外髁的手術(shù)的時候，你不要把鋼板放得太高。如果你鋼板放得太高以后呢，你的螺釘容易打進內(nèi)髁。

可能螺紋釘是這樣的，過去我們用6.5的螺絲釘，螺紋要進去?，F(xiàn)在都用3.5的，很少有這種問題。但是你也要注意，就是不要擱太高。而你放在內(nèi)側(cè)，你可以高點沒關(guān)系，因為外髁是高的，釘子不容易出去。

除非你是這么打上去的，誰也不會往關(guān)節(jié)里頭打。所以當你把這個釘子一固定以后，你上下?lián)u移動看看它的這個鋼板到底高度怎么樣。所以在脛骨平臺骨折有這個特點。

那原則就是什么呢？

外髁的鋼板你要是不要極度太高，可以稍微低一點兒。內(nèi)髁放高一點都沒關(guān)系。

整體復(fù)位的時候呢，一定在急診情況下，我說的，一定要把脛骨平臺的外側(cè)要墊起來。平的不行，平的就復(fù)位不足。然后慢慢一活動，股骨髁在這一磨，有時候復(fù)位就丟失了。

這是在我們膝關(guān)節(jié)，我要跟大家所強調(diào)的，你應(yīng)當注意：

一個是股骨遠端骨折的一個，這個間接復(fù)位的技術(shù)。

一個是在脛骨平臺骨折，這個三柱理論、四柱理論，你怎么來看待它，

再有一個就是關(guān)于手術(shù)入路。最后一些細節(jié)的問題，在膝關(guān)節(jié)周圍，我想給大家主要是講這些關(guān)鍵點，希望對大家有所幫助。

（未完待續(xù)）

王滿宜《基于解剖的下肢手術(shù)技巧》系列

01 股骨近端篇

02 股骨遠端篇

03 脛骨平臺篇（上）