當(dāng)今，仍然沒有哪種疾病像癌癥一樣引起人們的極大恐懼。在大眾的認(rèn)知中，醫(yī)療技術(shù)雖然日新月異，但罹患癌癥仍然意味著死亡判決書的到來，談“癌”色變的局面絲毫沒有改觀。手術(shù)、放療和化療“三板斧”，對已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的晚期癌癥患者仍束手無策。絕望的患者期盼抗癌醫(yī)學(xué)技術(shù)有新突破，西方醫(yī)療界也把攻克癌癥列為21世紀(jì)的“登月計劃”。

2016年5月1日，一則醫(yī)療信息刷爆網(wǎng)絡(luò)。罹患晚期滑膜肉瘤的大學(xué)生魏則西，嘗試了各種醫(yī)療方法，在生命臨終前，在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)了一則治療感言，訴說被某軍隊醫(yī)院誘導(dǎo)使用免疫細胞治療，花光了借款也沒有挽回生命。這則信息引發(fā)的風(fēng)暴，直接導(dǎo)致衛(wèi)生監(jiān)管部門叫停了免疫細胞治療，而國內(nèi)主流醫(yī)療界和眾多癌癥患者卻為開放免疫治療頻頻發(fā)聲。

與此同時，在國際醫(yī)療領(lǐng)域，PD1抗體藥物、CAR-T基因工程免疫細胞卻在臨床研究中捷報頻傳。免疫治療在2013年被美國《科學(xué)》雜志評價為“未來攻克癌癥的希望所在”。2017年，美國FDA批準(zhǔn)了CAR-T治療B細胞淋巴瘤和B細胞白血病。

20世紀(jì)80年代初，我們認(rèn)知到免疫系統(tǒng)是人體內(nèi)的“警察部隊”，對癌細胞有監(jiān)管作用，研究通過提高免疫系統(tǒng)的力量來治療癌癥，即免疫治療。此后，免疫治療成為免疫和腫瘤界關(guān)注和研究的重點。免疫相關(guān)藥物和技術(shù)層出不窮，醫(yī)療界似乎看到了攻克癌癥的希望。但隨之而來的卻是一個個希望破滅。細胞因子藥物如白細胞介素2、腫瘤壞死因子，花費幾十年的努力也沒有登上主講堂。細胞治療技術(shù)也是歷經(jīng)LAK、CTL、CD3AK、CIK、NK、DC等諸多非特異和特異方法的試驗鎩羽而歸。抗體藥物也多用來輔助化療。30年的探索多是失望，醫(yī)學(xué)界一度對免疫治療產(chǎn)生了深深的懷疑。

直到2012年前后，PD1抗體藥和CAR-T基因工程免疫細胞在治療黑色素瘤、肺腺癌、B細胞淋巴瘤臨床試驗中療效顯著，這給絕望的腫瘤界打了一針興奮劑。國內(nèi)研發(fā)機構(gòu)也在夜以繼日地追趕這股熱潮。當(dāng)前，大約有100家機構(gòu)在開發(fā)PD1抗體，近200家機構(gòu)在開發(fā)抗B細胞淋巴瘤的CAR-T技術(shù)，熱鬧程度有如20年前白細胞介素2和LAK細胞時代。PD1抗體藥在多種實體瘤上的成功案例提示我們，激活和提高患者的免疫力一定是抗癌的希望所在。

國內(nèi)非正式規(guī)模臨床試驗顯示，PD1的療效多在20%以下，提示我們不能盲目樂觀?？茖W(xué)界對癌癥影響下的免疫系統(tǒng)仍然缺乏深入、系統(tǒng)的認(rèn)知。針對B淋巴瘤的基因工程殺傷細胞的初步研發(fā)成功，只是一個工程細胞技術(shù)的成功，而特異性細胞免疫治療仍然是一片盲區(qū)。在商業(yè)資本的熱捧下，免疫治療領(lǐng)域又開始“發(fā)燒”。希望是有的，但希望需要持久的基礎(chǔ)研究，需要突破性理論和技術(shù)來支撐。40年探索沒有革命性突破，提示我們必須在方法論上進行深度思考和思維轉(zhuǎn)換，未來才有希望。

免疫治療攻克癌癥的前景是可期的，但有些問題必須要思考、明確和解決。

如果免疫治療沒有希望，醫(yī)學(xué)界就只有失望了。癌癥是機體的內(nèi)部矛盾，外部致癌因素和機體內(nèi)環(huán)境的紊亂使體細胞不斷突變，直至癌變。我們不能把癌細胞當(dāng)成外部敵人趕盡殺絕，現(xiàn)代腫瘤學(xué)50年的臨床實踐也已驗證這一點。免疫治療的理念是改善和完善免疫防御力，威懾和控制腫瘤的發(fā)生和生長，使人體處于健康態(tài)。

免疫系統(tǒng)是經(jīng)過長期進化的完善防御系統(tǒng)，自有其精準(zhǔn)的識別和監(jiān)控系統(tǒng)。我們不用替它找靶子，替它瞄準(zhǔn)，只需要把它支持好、組織好，做好后勤工作，它就會努力有效工作。PD1抗體治療的原理就是阻斷某些癌癥對免疫系統(tǒng)的負(fù)向信號，逆轉(zhuǎn)了免疫系統(tǒng)的失能狀態(tài)，從而顯示出廣譜的抗腫瘤效應(yīng)。這種方法逆轉(zhuǎn)的免疫功能是非特異的，而顯示的效果卻是特異的抗腫瘤效應(yīng)。

可以分批次、標(biāo)準(zhǔn)化、大規(guī)模制造，按統(tǒng)一原則用于人體，這是藥物的特點。PD1抗體——未來的通用型工程細胞，可以達到這種藥物的制造和使用要求。而取自個體、用于個體的過繼免疫細胞治療則是一種復(fù)雜醫(yī)療技術(shù)，我們僅能實現(xiàn)單個品種制造程序的標(biāo)準(zhǔn)化，而臨床應(yīng)用卻無法標(biāo)準(zhǔn)化。因為個體免疫系統(tǒng)的巨大差異，癌癥種類的復(fù)雜性及進展程度的巨大差異，決定了免疫治療是辨證施治，需要適時調(diào)整的個體化醫(yī)療技術(shù)。

同一把手術(shù)刀，在不同的醫(yī)生手中能解決不同的問題。作為復(fù)雜個體化醫(yī)療技術(shù)的免疫細胞治療，要準(zhǔn)確實施，治得出效果來，決然不像使用化學(xué)藥、中成藥那樣簡單。需要像實施一臺復(fù)雜手術(shù)那樣進行詳細的方案討論，并在實施中根據(jù)機體反應(yīng)和腫瘤變化來調(diào)整策略。未來要有一個新職業(yè)，就是免疫治療專業(yè)醫(yī)生。

復(fù)雜個體化醫(yī)療技術(shù)的推廣也是一項新的醫(yī)學(xué)課題。創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的臨床試驗階段，臨床醫(yī)療機構(gòu)是不二的擔(dān)當(dāng)者。它既是技術(shù)風(fēng)險的判斷者，療效的評價者，又是責(zé)任的承擔(dān)者，技術(shù)實施的決定者。醫(yī)療管理部門則是醫(yī)療技術(shù)實施的監(jiān)督和核查者。對于癌癥這種重大疾病的新技術(shù)臨床研究，由監(jiān)管部門嚴(yán)格評價風(fēng)險和療效，進行寬進嚴(yán)出的審核是恰當(dāng)?shù)?。對于晚期癌癥治療新技術(shù)的實施，采用倫理審核可能比法規(guī)介入更合情合理一些。過繼免疫細胞治療是安全性經(jīng)過長期驗證的個體化醫(yī)療技術(shù)，對這類有理論創(chuàng)新、技術(shù)成熟、適應(yīng)證明確、療效確定的技術(shù)系統(tǒng)開辟綠色通道，讓患者早日受益，讓患者也成為新技術(shù)的評判者，更符合醫(yī)學(xué)倫理。

新的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展初期，必然是成本高，認(rèn)知度小，社會配套不全面。只適合少部分有認(rèn)知、有經(jīng)濟基礎(chǔ)的人使用。隨著經(jīng)驗的積累，適應(yīng)證的精準(zhǔn)確認(rèn)，適用人群的增加，社會資源配置的增加，高新技術(shù)必然成為大眾用得起的技術(shù)。

免疫治療技術(shù)是21世紀(jì)遏制癌癥的希望所在。道為醫(yī)道，行業(yè)之道。只要方向正確了，我們相信，不管路有多遠，執(zhí)著地走下去會見到曙光。（文/清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院  張明徽）

（編輯制作：劉洋）