逝者已矣，留給我們的是寶貴經(jīng)驗和慘痛教訓，患者用生命為代價警示我們?yōu)獒t(yī)者，讓我們不再犯此類錯誤，讓我們能拯救更多的患者。

患者，男，73歲，80kg，因“左側(cè)髖部外傷并疼痛1小時”急診入院，初步診斷為“左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折”。既往體質(zhì)較差，有高血壓病、糖尿病病史，自述間斷服用降壓藥物，血壓控制欠佳。一直服用降糖藥物，否認肝炎結(jié)核病史，無藥敏史。發(fā)病以來，精神體力欠佳。入院后服用降壓藥硝苯地平緩釋片，改用胰島素泵控制血糖，行骨牽引，抗炎、活血化瘀等治療，完善相關檢查等待手術。

術前檢查：

• X線示雙肺紋理增粗；

• 彩超示左室舒張功能減退，EF52%；

• 心電圖示非特異性T波異常。

擬于5日后晨在神經(jīng)阻滯或全麻下行左股骨轉(zhuǎn)子間切開復位加PFNA內(nèi)固定術。

術前訪視病人：

老年男性，外傷史，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。查體：體溫36.7℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓170/89mmHg，精神差，神志清楚，急性痛苦貌，自動體位，體型偏胖，查體合作。皮膚粘膜無黃染，頭顱無畸形，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，無皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許干啰音，心臟未聞及明顯病理雜音。專科情況：左側(cè)髖關節(jié)處腫脹明顯，畸形，有壓痛及縱向叩擊痛，患肢血循及感覺正常。

麻醉關注點：

老年男性，長骨骨折，長期臥床，容易發(fā)生栓塞，合并癥多，血管硬化，麻醉風險值高。麻醉方式宜采用區(qū)域阻滯包括椎管內(nèi)麻醉或?qū)ρh(huán)呼吸影響較小的刺激儀引導下外周神經(jīng)阻滯麻醉。。

麻醉經(jīng)過：

患者8：30入室，血壓155/85 mmHg，心率92次/分，呼吸14次/分；給予開放靜脈，橈動脈穿刺置管測壓，地佐辛5 mg靜脈注射，于右側(cè)臥位下行左腰叢加骶叢加T12-L1椎旁阻滯，患者配合欠佳，手術區(qū)域上端阻滯平面不夠。

9：40手術開始，患者呼疼痛，于9：50改用喉罩全麻，術中吸入低流量七氟烷，泵注小劑量丙泊酚瑞芬維持淺全麻，右美泵注5 ml/h，術中失血量較大，血壓最低時85/50 mmHg，未輸血（術者未備血），輸平衡液1500 ml。

麻醉蘇醒時煩躁不安，11：40拔除喉罩，11：50手術結(jié)束，手術時間2小時，12：00出室，裝PCIA送回普通病房繼續(xù)觀察。行抗感染、護胃、補液、胰島素泵調(diào)整血糖等治療措施。

術后2h血象

術后情況

2017.12.17：凌晨1時（術后12h）患者血壓下降，心率加快。輸懸浮少白紅細胞1.5單位。生命體征穩(wěn)定。

于2017.12.17.中午復查血常規(guī)，白細胞 10.2 10^9/L↑、血紅蛋白 68 g/L↓、血小板 98 10^9/L↓、紅細胞壓積 21.4 %↓、中性細胞數(shù) 8.7 10^9/L↑。BP 105/58 mmHg，呼吸正常及心率80次/分正常，尿量800 ML。

術后24小時

術后第2—3天

隨后幾天患者病情不穩(wěn)定，神志清楚、無頭痛、胸痛；偶爾嗆咳、少痰；飲食量少，及二便正常，無發(fā)熱；左側(cè)髖部、大腿疼痛不適。左側(cè)小腿膝部傷口無紅腫，無滲液，關節(jié)活動正常，足趾末梢血運良好。繼續(xù)行抗感染、抗凝活血、護胃、護肝、補液等對癥治療，監(jiān)測三餐血糖基本屬于正常范圍。

患者家屬要求停止補充白蛋白治療，術后第五天拔除尿管，患者時有嗜睡情況，有時突發(fā)煩躁不安、頭痛輕微、無胸痛及呼吸困難；偶爾嗆咳、少痰，能自行進食，飲食量少，二便正常，無發(fā)熱。夜間睡眠可。左側(cè)髖部、大腿疼痛緩解。檢查：左側(cè)小腿膝部傷口無紅腫，無滲液，關節(jié)活動正常，足趾末梢血運良好。繼續(xù)行抗感染、護胃、護肝等對癥治療。術后第七天停止活血治療。跟患者家屬溝通病情，準備二日后行術后髖部拍片檢查，頭部CT檢查排除腦梗塞、或出血病變。

But，突發(fā)昏迷……

2017.12.24：8：00患者上午換藥，傷口間斷拆線?；颊咻^主動配合。

下午15：30左右突發(fā)昏迷，無心跳，無自主呼吸。值班醫(yī)師立即給予腎上腺素1 mg、地塞米松5 mg靜脈推注，行胸外按壓復蘇術，心跳恢復。同時請麻醉科緊急氣管插管，15：35可拉明0.375 g靜脈注射；15 ：38腎上腺素1 mg再次注射；15:38甘露醇125 ml靜脈注射。

立即組織人員，轉(zhuǎn)入外科ICU病房。同時告知患者家屬病危，并簽字確認理解。 ICU病房，心電監(jiān)護，多巴胺泵維持?；颊咝穆?29次/分，瞳孔散大，無自主呼吸，氧飽和度100，血壓71/28 mmHg。上導尿管，繼續(xù)胸外按壓，給予腎上腺素1 mg，阿托品0.5 mg靜脈注射。血糖監(jiān)測1次，動脈血氣分析。17：00患者瞳孔回縮，心率128次/分，無自主呼吸，氧飽和度100，血壓85/48 mmHg。繼續(xù)胸外按壓，給予碳酸氫鈉125 ml靜脈注射。再次腎上腺素1 mg，阿托品0.5 mg靜脈注射。17:15低右500 ml輸注。此時觀察患者心率快，無自主呼吸；呼吸機維持。無尿排出。

17：30：監(jiān)測心梗三項已回，肌鈣蛋白 0.50 ng/ml、肌紅蛋白 68.7 ng/ml、肌酸激酶 4.98 ng/ml。 18：42 復方氯化鈉500 ml靜脈注射。

19：10：呼吸機維持，患者血壓105/55 mmHg，無自主呼吸，氧飽和度100%，尿量約15 ml。再次告知家屬病情，取得理解。

19：30：患者家屬代表決定放棄搶救治療，要求120車送回老家。簽署放棄搶救治療意見書后，辦理出院手續(xù)。

自動離院后數(shù)小時患者死亡……

此病例屬于手術很成功（骨科醫(yī)生曰） ，但是患者死亡的悲劇病例……