膝關(guān)節(jié)：結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、損傷最多的關(guān)節(jié)

組成：內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)

包括：骨、半月板、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等結(jié)構(gòu)

正常膝關(guān)節(jié)MR解剖

• 骨髓信號基本同脂肪組織 

• 正常肌腱、半月板和韌帶：通常呈低信號

• 關(guān)節(jié)軟骨在各種序列中的信號各不相同

• 正?；ひ蚍票〉木壒食２伙@示

• 正常膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液很少

• 可整段顯像髕韌帶、前后交叉、外側(cè)附韌帶結(jié)構(gòu)
  

• 是診斷半月板撕裂或變性最為關(guān)鍵的斷面

• 顯示關(guān)節(jié)邊緣層次的結(jié)構(gòu)不理想，如髕支持帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶等，因容積效應(yīng)作用而顯示不清

• 多用于顯示內(nèi)外側(cè)附韌帶、腘肌和拱狀韌帶有無信號和結(jié)構(gòu)改變

• 能顯示交叉韌帶，但非韌帶截面像，也非縱切 面像，易造成判斷的錯誤

• 側(cè)重關(guān)節(jié)脛股軟骨的兩邊和半月板的體部

• 矢狀面則側(cè)重的股脛軟骨中部和半月板前后角

• 兩方位相互補充得以取長補短

• 是三維影像首選的方位，也是為了便于MRI與CT比較
  

• 可準確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面

• 由脛骨和股骨之間纖維軟骨構(gòu)成

• 分為前角、體部、后角三個部分

• 半月板內(nèi)纖維呈有規(guī)律的環(huán)形和橫向排列

• 環(huán)形纖維：占大部分，維持著半月板的形狀

• 橫向纖維：連接半月板的外緣和內(nèi)緣，形成半月板的抗張強度（韌性）

• 正常半月板在各個序列中均呈低信號
  

• 矢狀面：半月板前、后角分開2個尖端相對的三角形

• 冠狀面：一尖端指向髁間窩的三角形低信號影，寬度一般不超過15mm

• 橫斷面：5mm層厚對于半月板病變顯示的作用不大

外側(cè)半月板前后角大小相仿

內(nèi)側(cè)半月板后角較前角大

半月板的游離緣為三角形的尖端

• 內(nèi)側(cè)半月板的“C”形結(jié)構(gòu)大，與內(nèi)側(cè)副韌帶的深層（囊韌帶）粘連，更容易受到損傷 
  

• 外側(cè)半月板活動度較內(nèi)側(cè)大。 

• MRI分級：根據(jù)信號的形態(tài)及其與半月板關(guān)節(jié)面間的相對關(guān)系來確定。

半月板損傷的MR分級：

0級：正常半月板，均勻的低信號，形態(tài)規(guī)則

I級：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性信號增高影

II級：半月板內(nèi)線性信號增高，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達到半月板的關(guān)節(jié)面緣，是I級信號改變的繼續(xù)，范圍更廣

III級：半月板內(nèi)的高信號達到半月板的關(guān)節(jié)面，代表半月板的撕裂

IV級：半月板破碎成多塊并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)移位

0級

I級

II級

盤狀半月板伴水平撕裂II級

III級

IV級

垂直撕裂：其高信號的方向與脛骨平臺垂直

斜行撕裂：最常見類型，高信號的方向與脛骨平臺成一定的角度

縱行撕裂：高信號的方向與半月板的長軸方向平行

放射狀撕裂：高信號的方向與半月板的長軸方向垂直，好發(fā)于外側(cè)半月板的內(nèi)1/3部

正確分類對半月板手術(shù)方案的制定很重要

• 水平撕裂容易在半月板的囊緣形成半月板囊腫

• 縱向的垂直撕裂易演化成桶柄狀撕裂

• 斜線撕裂具有活瓣作用，易發(fā)生翻轉(zhuǎn)鑲嵌

• 縱行撕裂

• 水平撕裂

• 放射狀撕裂

水平撕裂

斜形撕裂

桶柄樣撕裂

• 為縱行撕裂的一個特殊類型。

• 半月板縱行破裂后，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位類似于桶的柄，而未移位的外側(cè)片段為桶。

• 多見于內(nèi)側(cè)半月板，多見于嚴重外傷所致的年輕患者中。

桶柄樣撕裂的MR表現(xiàn)

• 半月板的寬度減小，同時可見半月板內(nèi)移

• 矢狀面顯示殘余的前角或后角變小或截斷，信號有或無增高

• 矢狀面上出現(xiàn)“雙前交叉韌帶征”或“雙后交叉韌帶征”。

• 冠狀面在髁間窩內(nèi)有低信號的半月板組織位于交叉韌帶旁。

內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂碎片位于髁間嵴處

外側(cè)半月板環(huán)狀垂直撕裂，傾向桶柄狀。矢狀面T2*（圖A）和關(guān)節(jié)腔Gd-DTPA造影T1WI(圖B）揭示半月板分割成三段。

半月板桶柄樣撕裂“雙交叉韌帶征”

診斷半月板撕裂的注意點

• 診斷以矢狀面為主，但需結(jié)合冠狀面橫斷面

• 斜形撕裂是最常見類型，但半月板體部的斜行撕裂在冠狀面顯示較矢狀面為好。

• 水平撕裂較少見，有時作為半月板囊腫的伴發(fā)癥出現(xiàn)。

MRI掃描序列的比較

• T1WI：顯示半月板撕裂敏感性高，但特異性差

• T2WI：顯示半月板撕裂敏感性較差

• 質(zhì)子加權(quán)相：診斷半月板病變敏感性與特異性均較高

T1WI  后角見線樣異常信號

質(zhì)子相：后角顯示均質(zhì)低信號

• MRI假陽性：小于5％的半月板內(nèi)撕裂，在關(guān)節(jié)鏡的常規(guī)檢查中易被漏診，需用探子探查時才能發(fā)現(xiàn)
  

• MRI假陰性：部分病例是在關(guān)節(jié)鏡中將半月板的毛刷狀改變或纖維化解釋為半月板撕裂

半月板假性撕裂

• 橫韌帶：連續(xù)層面觀察，圓形低信號影自外側(cè)半月板前角一直延伸至內(nèi)側(cè)半月板的前角

• 板股韌帶：連續(xù)矢狀面觀察，假撕裂線逐漸增寬，直至消失

• 半月板松弛：半月板皺褶或波浪樣改變，但半月板內(nèi)無異常信號

• 瘢痕：外側(cè)半月板的游離緣多見，多有手術(shù)史或嚴重的膝關(guān)節(jié)炎史。半月板本身無異常。 

膝橫韌帶

腘肌腱鞘內(nèi)液體

容積效應(yīng)可反常地產(chǎn)生半月板信號的升高

矢狀面像上內(nèi)側(cè)半月板體部靠近囊緣層面見橫行的略高信號線，該線既不是變性，更不是撕裂，而是半月板的囊緣凹陷，在容積效應(yīng)的作用下，出現(xiàn)高信號線。

外側(cè)半月板前角與橫韌帶（箭頭）之間見高信號影，形似撕裂線，稍不注意就可能誤診為半月板前角撕裂。

若連續(xù)觀察多幅圖片就可以見兩結(jié)構(gòu)逐漸分開或合并。

• 屬發(fā)育變異；外側(cè)（占95%）遠比內(nèi)側(cè)多見
  

• 臨床表現(xiàn)為膝部疼痛、彈響和絞鎖

• 盤狀半月板易發(fā)生半月板撕裂和囊腫

• 并可引起軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎

矢狀面：連續(xù)三個層面均呈雙凹鏡樣表現(xiàn)

冠狀面：盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率（板/脛比率）超過50%。

板/脛比率：51%-75%--小盤狀半月板；大于75%--大盤狀半月板

大盤狀半月板覆蓋75%以上的一側(cè)脛骨平臺

• 半月板內(nèi)或囊緣囊性病變多伴有半月板水平撕裂
  

• 與半月板之間偶可見線樣連接，囊腫尖端指向半月板

• 鄰近的半月板多呈水平撕裂，呈T1WI低信號、T2WI高信號

半月板囊腫

外側(cè)前角水平撕裂伴半月板囊腫

• 膝關(guān)節(jié)韌帶包括前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、囊韌帶、板股韌帶、髕支持帶、橫韌帶等
  

• 最易損傷的是前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶
  

• 矢狀面前交叉韌帶自脛骨髁間前區(qū)斜向外后上方呈散開狀止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面，表現(xiàn)為較松散的中低信號影在其附著點處可見線樣條紋狀中等或高信號影分隔
  

• 后交叉韌帶自脛骨后緣關(guān)節(jié)面下方斜向內(nèi)前上方止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，在各序列中均呈低信號。

• 矢狀面后交叉韌帶為凸面向后的弓形，邊緣光滑與脛骨平臺成 40~500角，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時后交叉韌帶呈扭曲狀。

• 冠狀面顯示脛側(cè)副韌帶最佳，為一線形低信號影，起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)下方止于脛骨內(nèi)側(cè)相當(dāng)于脛骨結(jié)節(jié)水平長約 11 cm，寬約1.5cm 

• 脛側(cè)副韌帶的功能主要是防止膝關(guān)節(jié)外翻

• 在偏后部的冠狀面上腓側(cè)副韌帶為一帶狀低信號影，位于腓骨小頭外上方，長約 5-7cm在經(jīng)過關(guān)節(jié)間隙時有腘肌腱將其與外側(cè)半月板隔開，其功能是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的概況 

• 膝關(guān)節(jié)韌帶中最易損傷斷裂
  

• 病因：當(dāng)脛骨前移和股骨外旋時最易發(fā)生

• 臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙

• MRI：韌帶信號和形態(tài)改變-直接征象；相關(guān)結(jié)構(gòu)的伴發(fā)改變-間接征象

前交叉韌帶撕裂MR表現(xiàn)

• 部分撕裂：局部信號增高、邊緣毛糙松弛扭曲

• 完全撕裂：連續(xù)性中斷，斷端毛糙呈拖把狀

• 急性撕裂：伴有關(guān)節(jié)腔積液和髕下脂肪墊水腫

前交叉韌帶完全撕裂

直接征象：

• 連續(xù)性中斷、韌帶增粗

• 信號增高

間接征象：

• PCL曲度異常、脛骨前移、

• 股骨髁和脛骨平臺的骨挫傷

• 半月板及側(cè)副韌帶撕裂等

前交叉韌帶撕裂－間接征象

前交叉韌帶部分撕裂

前交叉韌帶撕裂 

ACL 部分損傷

• 約占所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的5%至20%

• 直接向后作用于膝關(guān)節(jié)的損傷時最常發(fā)生

• 易伴發(fā)多韌帶損傷，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

• MRI顯示韌帶信號和形態(tài)改變最敏感

后交叉韌帶撕裂MR表現(xiàn)

• 韌帶連續(xù)性部分或完全中斷

• 部分撕裂：局部信號增高、韌帶邊緣毛糙、松弛

• 完全撕裂：韌帶連續(xù)性中斷，斷端毛糙呈拖把狀

• 可伴隨半月板的變性或撕裂

• 股骨髁和脛骨平臺的骨挫傷或骨折較常見

部分PCL撕裂

矢狀面T1WI（圖A）T2WI（圖B）像顯示PCL中段信號升高，局部增粗，周圍結(jié)構(gòu)變模糊。

PCL部分撕裂后松弛，呈“S”形改變

PCL完全撕裂

矢狀面T2WI像顯示PCL中段的連續(xù)性中斷，周圍積液。

• 膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下，外展力的作用
  

• 通常位于股骨髁的附著處，其次位于中段，發(fā)生在脛骨附著處則很少見

• 可伴囊韌帶、內(nèi)側(cè)半月板和ACL聯(lián)合撕裂

• MRI：冠狀面顯像佳，韌帶信號和形態(tài)改變

內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂

外側(cè)副韌帶撕裂

股四頭肌肌腱損傷

髕韌帶損傷