一般情況：患兒，女，5歲。

主訴：發(fā)熱、頭痛4-5天。

現(xiàn)病史：患兒于4-5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃左右，偶有咳嗽，頭痛，無抽搐，無咳痰，無嘔吐，無腹瀉，口服"小兒退熱藥（具體不詳）"，體溫降而復(fù)升，2天前曾來院門診就診。查血常規(guī)+CRP+PCT示：

WBC：8.9X109/L，N：76.4%，L：11.9%，Hb：135g/L，PLT：176X109/L；CRP：1.72mg/L；PCT：0.075ng/ml。按“上呼吸道感染”對癥處理，體溫反復(fù)不退，最高達40℃，伴畏寒、寒顫、頭痛，精神不振，食欲差，無咳嗽，無抽搐發(fā)作，今為進一步治療來我院就診，完善檢查后，門診以 "急性上呼吸道感染，支原體感染"收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神不振，食欲差，大小便正常。

 既往史：既往身體健康，無肝炎、結(jié)核等傳染病史及傳染病接觸史，無外傷、手術(shù)史，無輸血史，無藥物、食物過敏史，按計劃接種卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰質(zhì)炎疫苗，百白破疫苗等。 

個人史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生情況良好，無窒息搶救史，生長發(fā)育順序正常，營養(yǎng)、發(fā)育、智力同健康同齡兒?；純壕幼l件及經(jīng)濟條件一般。

家族史：父母均健康，非近親婚配，否認家族中遺傳病史及傳染病史，其母孕期體健，無妊娠合并癥。

入院體檢：T：38.4℃   P：126次／分   R：20次／分   Wt：22.5Kg   發(fā)育正常、營養(yǎng)好，神志清，精神不振，自主體位，查體不合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，有光澤，眼瞼無下垂，眼窩無凹陷，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物。鼻腔通氣暢，鼻翼無扇動?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，無皰疹、潰瘍，咽部充血，無皰疹、潰瘍。雙側(cè)扁桃體Ⅱ°大，輕度充血，無膿栓，頸軟，無抵抗感，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，無吸氣三凹征，兩側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦感，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率126次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動波，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，未觸及包塊，叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，各關(guān)節(jié)無紅腫。肱二頭肌反射正常，腱反射、踝反射正常，雙側(cè)布氏征、克氏征、巴彬斯基征陰性。

輔助檢查： 血常規(guī)+CRP+肺炎支原體抗體+EB病毒抗體：

WBC：7.10×109/L，L：15.90%，N：71.30%，PLT：127×109/L，Hb：134g/L；CRP:4.81mg/L，肺炎支原體抗體：弱陽性。肝功：AST80U/L，腎功及尿常規(guī)（－）。

 初步診斷：1.急性上呼吸道感染； 2.支原體感染 。

住院經(jīng)過：入院后給予抗感染、對癥支持治療，體溫仍反復(fù)不退，最高達40℃。入院第3天查房發(fā)現(xiàn)：患兒咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，右側(cè)可見白色膜狀物，心肺腹（-）。

討論：

1.本例可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？

2.明確診斷還需做哪些輔助檢查？

3.下一步如何治療？

1.本例可能的診斷是急性化膿性扁桃體炎。注意與川崎病、傳染性單核細胞增多癥鑒別；

2.明確診斷還需查EBV抗體、做心臟超聲；
3.下一步保肝、抗病毒可用更昔洛韋治療。

1.本例可能的診斷化膿性扁桃腺炎、毒血癥。應(yīng)除外支氣管肺炎、病毒性腦炎、傳染性單核細胞增多癥、川畸??；

2.明確診斷還需拍胸片、嗜異性凝集試驗、異型淋巴細胞、EBV、必要時頭顱MRI、腰穿等；

3.下一步調(diào)整抗生素、加抗病毒藥、短期應(yīng)用激素、對癥支持治療。

▍病例特點
1.學(xué)齡前兒童，發(fā)熱、頭痛為主訴，急性起病。
2.主要癥狀：發(fā)熱伴畏寒、寒顫，輕度咳嗽。
3.重要體征：咽充血、扁桃體腫大、無膿栓——咽充血明顯，扁桃體腫大、右側(cè)可見白色膜狀物。
4.查血2次，白細胞總數(shù)都不高，血CRP及PCT無異常，肺炎支原體抗體：弱陽性。肝功：AST80U/L,腎功及尿常規(guī)（-）。
5.既往史、個人史及家族史無特殊。
6.入院后抗感染治療，療效差。

▍臨床分析
根據(jù)上述特點，臨床考慮以下疾病：

1.化膿性扁桃體炎：本例有發(fā)熱、頭痛、畏寒、寒顫及扁桃體腫大史，后期發(fā)現(xiàn)右側(cè)扁桃體有白膜覆蓋，首先考慮化膿性扁桃體炎可能。但仔細分析，本例似乎與化膿性扁桃體炎有差異：①腫大的扁桃體上面沒有黃白色膿點或膿苔，后期形成的白色假膜，還見于其它疾病；②血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞計數(shù)無明顯增高。血PCT及C反應(yīng)蛋白無增高；③入院后給予抗感染、對癥支持治療，體溫仍反復(fù)不退，最高達40°C，除考慮所選抗生素因素未控制感染外，也不排除非細菌感染所致。

2.咽白喉 由白喉桿菌引起的急性傳染病，以咽部黏膜形成灰白色假膜及白喉外毒素所致的全身毒血癥為主要特征。輕癥患者發(fā)病較緩，多為低熱，體溫38℃左右，咽痛較輕。重癥患者起病急，咽痛劇烈，可出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸急促、發(fā)紺及循環(huán)衰竭等癥。本例后期有一側(cè)假膜形成，但咽痛不明顯，雖有高熱，無煩躁、呼吸急促、發(fā)紺及循環(huán)衰竭等癥，暫不考慮。有條件者鼻、咽等咽拭子涂片及培養(yǎng)可找到白喉桿菌，有助于診斷。

3.川崎?。簝嚎瓢l(fā)熱五天以上，抗感染治療效差者，即使臨床癥狀與體征不典型，也要考慮川崎病可能。本例有發(fā)熱及其中毒癥狀，肝功輕度受損，這在川崎病患者中并非少見。但患者黏膜損害不明顯，無淋巴結(jié)腫大及一過性皮疹等表現(xiàn)，查血小板不高，CRP也不高，似可排除，對于不典型川崎病患者，動態(tài)觀察臨床過程，早期給予心臟冠脈彩超有助于發(fā)現(xiàn)診斷線索。

4.肺炎支原體感染：除發(fā)熱外，咳嗽癥狀比較明顯，本例除發(fā)熱外，與支原體感染后癥狀不符，雖然查肺炎支原體抗體弱陽性，不考慮近期感染。

5.傳染性單核細胞增多癥：傳染性單核細胞增多癥是一種散發(fā)性的急性感染性疾病，病原體是EB病毒，發(fā)病機制沒完明了。臨床表現(xiàn)多樣化，發(fā)病率逐漸增加！本例的發(fā)病過程與其類似，特別是后期咽部有假膜形成，雖無淋巴結(jié)腫大和一過性皮疹所見，不能排除非典型患者，下一步需查EB病毒抗體，協(xié)助診斷。

▍病例反饋

患兒入院后因考慮傳單可能性不排除，進一步查血EB病毒IgM抗體，結(jié)果陽性。入院第4天早查房時發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛。臨床診斷：傳染性單核細胞增多癥繼發(fā)急性扁桃體炎、右側(cè)淋巴結(jié)炎、肝功損害。

傳染性單核細胞增多癥(infectious mono-nucleosis,IM)IM的臨床三聯(lián)征為發(fā)熱、咽峽炎和淋巴結(jié)大,實驗室檢查為外周血淋巴細胞計數(shù)和異型淋巴細胞比例均增高，是其診斷線索，如果有EB病毒感染證據(jù)，則可確診。

一、診斷：

1.診斷依據(jù) ①臨床有發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾大、肝功能異常、皮疹等多臟器損害特征，年齡越小，臨床表現(xiàn)越復(fù)雜。②外周血淋巴細胞數(shù)增多(>0.50)，異型淋巴細胞數(shù)多(>0.10～0.20)。③血清嗜異凝集反應(yīng)經(jīng)豚鼠腎吸附后仍陽性(抗體滴度40)。④EB病毒抗體陽性，抗VCA-IgM陽性是確診急性IM的重要指標。⑤除外傳染性單核細胞增多綜合征。

2.鑒別診斷：①急性鏈球菌感染性咽扁桃體炎，滲出物呈黃白色，淋巴結(jié)腫大僅限于頸部，咽拭子涂片可見膿細胞，血象中性粒細胞增多，對青霉素療效良好，可以鑒別。②以淋巴結(jié)、肝、脾大為主要表現(xiàn)者要與白血病、霍奇金淋巴瘤及其他淋巴增殖性疾病鑒別。通過骨髓檢查，淋巴結(jié)活檢可證實診斷。③以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)者要與病毒性腦炎等鑒別，通過仔細的臨床觀察，血細胞檢查及血清學(xué)試驗與之鑒別。④傳染性單核細胞增多綜合征：由各種感染性病毒(巨細胞病毒、肝炎病毒等)、藥物過敏等引起臨床上與傳單表現(xiàn)相似的一組綜合征，但其血清嗜異凝集抗體及EBV抗體陰性可鑒別。⑤此外本病還需與心肌炎、風(fēng)疹、病毒性腦炎等相鑒別。

二、治療

本病的治療為對癥性，疾病大多能自愈，急性期特別是并發(fā)肝炎時應(yīng)臥床休息，如出現(xiàn)黃疸可按病毒性肝炎處理原則治療，抗生素對本病無效，僅在咽部，扁桃體繼發(fā)細菌感染時可加選用，一般以采用青霉素類抗生素，療程7～10天。有認為甲硝唑及克林霉素對本病咽峽炎癥可能有助，提示合并厭氧菌感染的可能。

大劑量丙種球蛋白靜注可用于重癥IM患者，尤其低丙種球蛋白血癥者，劑量400mg/（kg·d）.靜脈滴注，連用2～3天。

 腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)證如下：①咽部和喉部有嚴重病變水腫的；②有深度黃疸的；③高熱持續(xù)不退的；④伴有血小板減少性紫癜或溶血性貧血的；⑤有心肌炎、心包炎并發(fā)癥的；⑥有中樞神經(jīng)并發(fā)癥的。潑尼松2mg/（kg·d）口服，危重者可靜脈滴注氫化可的松或地塞米松，療程5～7d。對咽部及喉頭有嚴重病變或水腫者有應(yīng)用指征，可使炎癥迅速消退，及時應(yīng)用尚可避免氣管切開，激素也可應(yīng)用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，血小板減少性紫癜，溶血性貧血，心肌炎，心包炎等?？刹捎枚坛烫瞧べ|(zhì)激素靜脈注射。如甲基強的松龍1mg/（kg·d）分次靜滴，好轉(zhuǎn)后改用強的松1～2mg/（kg·d）口服，用藥5～7天，有一定效果。

對脾腫大的患者注意避免劇烈運動，以免脾破裂，一旦發(fā)生脾破裂即行緊急作脾切除術(shù)。

 阿昔洛韋及其衍生物在體外試驗中有拮抗EB病毒的作用，但此類藥物不必常規(guī)地應(yīng)用于一般的傳染性單核細胞增多癥患者。有報道用阿昔洛書（acyclovir.ACV）30mg/（kg·d）或更昔洛韋（ganciclovir）靜滴，加糖皮質(zhì)激素對重癥IM有明顯療效。亦有認為，上述二種抗病毒制劑并不能縮短IM的臨床過程，及改善預(yù)后，且有輕度腎毒性，故僅用于重癥患者。

中醫(yī)中藥主要清熱解毒，按中醫(yī)辨證施治。

（拓展內(nèi)容根據(jù)網(wǎng)絡(luò)知識綜合整理）