【原】經(jīng)典辨證論治方法系列談之三辨證論治的過程步驟（上）--劉英鋒

杏林真?zhèn)鞴娞?/a> 2023-03-02 發(fā)布于廣東

辨證論治的過程步驟（上）

導(dǎo)讀

前面幾講我們講解了辨證的核心目標與辨證的分類框架，這兩個議題當(dāng)然很重要。如何進行辨證？首先就是要明確辨證的核心目標；如何去追尋這個目標？便要建立一定的分類框架，而實現(xiàn)這兩步還須要落實到具體的過程步驟中。所以今天我們談第三個問題，就是承接前面兩個問題的，也是緊接著必須明確的一個重要問題——實施辨證論治過程的基本步驟。

關(guān)于辨證論治的基本步驟，既往已有專家做過專門論述。

比如，建國之初的方藥中老先生，他最早提出了辨證論治的七步謅議：

第一步，臟腑經(jīng)絡(luò)定位；

第二步，陰陽、氣血、表里、虛實、風(fēng)、火、濕、燥、寒、毒定性；

第三步，定位與定性合參；

第四步，必先五勝；

第五步，各司其屬；

第六步，治病求本；

第七步；發(fā)于機先。

在這七步中，其中前三步是講辨證的，就是定位、定性以及定性和定位合參，而后四步是講論治的?？梢哉f前面三步應(yīng)該說目標相對清楚，而后邊的論治，則往往讓人難以理解。

此外，上世紀80年代初，一些中醫(yī)診斷學(xué)專家就根據(jù)辨證的實際內(nèi)容提出了七步驟：

探求病因；
落實病位；
分辨病性；
判斷病情；
審度病勢；
闡釋病機；
確定證名。

在這七步中，對論治沒有再進一步規(guī)范，雖然對辨證說的比較細，但是這其中有些概念之間存在交叉。

比如說，在闡述病機時就離不開病因、離不開病位、也離不開病性，這似乎有一定的重疊；并且判斷病情又和審度病勢是相關(guān)聯(lián)的，再者此“辨證”七步驟，主要講的臨證思維中的七步，也就是通常所說的“辨”和“斷”的過程，而對“診”的過程呢？并沒有提出具體的操作要求。

······

我們認為：其實中醫(yī)的辨證論治過程，也叫中醫(yī)的診斷治療過程，事實上是由診、辨、斷、治四大塊構(gòu)成的。

所謂“診”，就是診察疾病信息，獲得疾病的相關(guān)現(xiàn)象；

“斷”是給結(jié)論，對這個病證名稱或者證型給一個概括性名稱；

而從信息中得到這個概括性名稱，中間需要一個分析、鑒別，這個聯(lián)系綜合過程，這個過程是“辨”；

根據(jù)辯證取得的結(jié)果，確定治則治法、處方用藥等的過程便是“治“。

因此，要完整的表達辨證論治這個過程，我們根據(jù)姚荷生老先生給出的辨證論治定義，總結(jié)出較為規(guī)范的辨證論治的過程，并把它總結(jié)為辨證十式，也就是辨證論治有十個基本步驟。

這十個基本步驟可以分為四大階段：

第一是診；第二是辨；第三是斷；第四是治。

診、辨、斷、治四個階段，每一個過程中有其具體的內(nèi)容。

首先，這個診的階段通常我們認為就是診察，運用四診來搜集疾病信息，但在實際操作中如何駕馭呢？是望聞問切依次進行，還是根據(jù)自己的需要來加以選擇運用，這些都會讓初學(xué)者難以把握。那么，根據(jù)我們的體會呢，實際上這個診察過程還可以細分有三個步驟：

第一步，初步診察；

第二步，確定主訴；

第三步，定向診察。

為什么呢？因為剛開始接觸病人的時候，我們一般并不清楚病人的病情，所以我們一般簡要詢問“你那里不舒服呢？”“你怎么了？”等之類話語，然后盡可能的客觀的讓病人把其“所有的”疾病現(xiàn)象、“所有的”痛苦病證都呈現(xiàn)出來。而此時，我們一般只需要采取一些基本的觀察方式，如望診和聞診可以在此時進行,尤其是對有經(jīng)驗的醫(yī)生而言，此時觀察病人的神色、形態(tài)，聽病患的聲音、語調(diào)等（包括聞病人的咳嗽聲音）大有裨益；初步診察的過程可以按照望、聞、問、切的順序進行一個初步的病情搜集，在這個初步過程中，它的關(guān)鍵點不是去作專門的詢問，而是需要病人的客觀表述，就是說要充分體現(xiàn)病人對病情的反映。

當(dāng)病人把情況反映出來以后，第二步我們就要在病人眾多的敘述中、眾多的疾病現(xiàn)象中，提住他的核心現(xiàn)象。這個核心現(xiàn)象并不一定是診斷的關(guān)鍵指標，而是要開展診斷的一個切入點，重心點，這就是主訴。

那么，主訴一經(jīng)理出，就要圍繞主訴，進行有意向地、有引導(dǎo)地、或者說根據(jù)我們的診斷目標（病證之因位機勢），有目的地去深入診察，這就是第三步——定向診察！所以定向診察，是以主訴為中心來逐項展開的一個操作，它對望聞問切是進行選擇的，不一定按望聞問切次序，而是根據(jù)你鑒別的需要來加以選擇，所以診察過程要劃分初步診察和定向診察，這兩個意義和要求是不一樣的。

注意點：

在初步診察，最關(guān)鍵的點是要表現(xiàn)它的客觀性，醫(yī)生不要過多的加以人為的干擾，或產(chǎn)生誘導(dǎo)病人的陳述，而要病人把自己的感覺、需要說的話表達出來。那么，我們所觀察的現(xiàn)象，所聽的聲音，往往集中在病人最顯著的表現(xiàn)特征上，這個時候不在于精細，而在于顯著，抓住他的基本狀況，包括他的神氣，他的情色，他的動態(tài)等基本情況。

那么，如何確定主訴呢？就要根據(jù)眾多病癥現(xiàn)象中，選擇其中要緊程度最大的那個信息點，把它提出來，作為進一步指導(dǎo)我們?nèi)ザㄏ蛟\察的切入點和主要線索。

那么，在定向診察中，這個時候就要完全根據(jù)鑒別診斷的需要，進行望聞問切的專門選擇和聯(lián)合使用。

比如說，這個人說胃疼，這是個自覺癥狀，是從問診中得到的。這時你可以了解其疼喜不喜歡按以分虛實，這時你的手可能要上去按壓他的腹部，試探其痛與不痛，這就是結(jié)合個按診，鑒別這個疼痛的虛實了。又或者說病人說手心覺燒，你會拿皮膚觸上去，看是否有熱感的，還是冰涼的，這都是一種聯(lián)合運用。

經(jīng)文中的診法聯(lián)合運用以為鑒別的例子如：

病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》）

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者必衄。宜桂枝湯。（《傷寒論·56》）

附“診”示意圖：