上周我出門診時(shí)遇到一位病人哭著來(lái)診。她告訴我，她自幼感染乙肝病毒，但一直肝功能正常，自認(rèn)為是攜帶者，不用治療，所以從不去醫(yī)院做系統(tǒng)檢查。最近因要做婦科手術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，肝臟已有早期肝硬化的跡象，特別害怕，手術(shù)都不想做了，專門到我們醫(yī)院看肝病。她問(wèn)我：“不是說(shuō)肝功能正常的乙肝病毒攜帶者不用治療嗎？”

的確，目前的抗乙肝病毒藥物都不能完全清除乙肝病毒，再加上免疫耐受期乙肝病毒攜帶者肝臟損害輕微，而此期治療的效果又不太好，所以，一般情況下肝功能正常的乙肝病毒攜帶者暫緩治療。

肝臟是個(gè)“沉默”的器官，代償能力很強(qiáng)，輕微的小損傷不僅不會(huì)引起病人出現(xiàn)癥狀，而且也往往不能通過(guò)一兩次肝功能檢測(cè)來(lái)發(fā)現(xiàn)，需要經(jīng)常檢測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察。我國(guó)2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中強(qiáng)調(diào)：“動(dòng)態(tài)的評(píng)估比單次的檢測(cè)更具有臨床意義?！币?yàn)椴⒎且淮胃喂δ苷＜纯纱_定是否為免疫耐受期的慢性HBV攜帶者。需要?jiǎng)討B(tài)觀察，1年內(nèi)至少3次ALT正常，每次間隔3個(gè)月以上才能確定為ALT正常。上周同樣有一位男性乙肝病毒攜帶者前來(lái)就診。以前的就診記錄，肝功能一直正常，肝臟彈性檢測(cè)也很正常。但這次檢查發(fā)現(xiàn)，ALT升高到60單位，再進(jìn)行肝臟彈性檢查，肝纖維化有了明顯進(jìn)展。因此建議他開(kāi)始用抗病毒藥物治療。

肝功能正常不等于肝臟沒(méi)有病變。美國(guó)有研究顯示[1]，ALT持續(xù)正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理檢查的結(jié)果顯示：肝組織炎癥≥G2者和纖維化≥F2者分別占18%和34%；ALT為1～1.5倍正常值上限者肝組織炎癥≥G2和纖維化和≥F2者分別占34%和54%；當(dāng)ALT >1.5倍正常值上限時(shí)，62%的患者肝組織炎癥≥G2，78%纖維化≥F2。我國(guó)也有研究顯示，ALT < 30 U/L?< 40 U/L?< 60 U/L?< 70 U/L?< 80 U/L及≥80 U/L時(shí)，肝臟炎癥≥2級(jí)者分別占1.1%?3.0%?7.1%?7.5%?8.6%及42.0%；而肝纖維化分期≥F2者則高達(dá)53.3%?55.2%?55.0%?54.8%?53.1%及57.9%[2]?肝臟是個(gè)“沉默”的器官，代償能力很強(qiáng)，輕微的小損傷不僅不會(huì)引起病人出現(xiàn)癥狀，就連肝功能檢測(cè)也常常顯示不出來(lái)任何異常。因此，肝功能正常的乙肝病毒攜帶者盡管可以暫緩治療，但不能疏漏監(jiān)測(cè)，需要定期到醫(yī)院進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，尤其是對(duì)病毒活動(dòng)情況、肝臟纖維化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

乙肝治療不僅要看肝功能是否正常，還要看患者的年齡、家族史和伴隨疾病等多種因素。乙肝病毒感染者的肝臟纖維化程度與年齡有明顯的關(guān)系。昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的研究顯示，慢性HBV攜帶者炎癥分級(jí)≥G2級(jí)或纖維化分期≥S2者的比例，11～29歲組、30～39歲組和40～60歲組分別為26.5%、39.4%和58.1%，隨著年齡的增長(zhǎng)，肝纖維化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高[3]。有乙肝病毒感染家族史的患者肝病更容易進(jìn)行。復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院一項(xiàng)988例乙肝病毒感染者的研究發(fā)現(xiàn)：乙肝健康恢復(fù)組、慢性肝炎組的患者有乙型肝炎家族史的比例分別為2.2%和47.5%，母嬰傳播的比例分別為56.3%和93.7%，在肝硬化患者中高達(dá)96.4%的患者均為母嬰傳播感染[4]。因此，我國(guó)2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中推薦，如果HBV DNA陽(yáng)性，ALT正?；蛭催_(dá)到2倍正常值上限者，“有以下情形之一者，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，可考慮給予抗病毒治療：①存在明顯的肝臟炎癥(2級(jí)以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上。②ALT持續(xù)處于1×ULN至2×ULN之間，特別是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢或無(wú)創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化2級(jí)以上則給予抗病毒治療。③ALT持續(xù)正常(每3個(gè)月檢查一次)，年齡>30歲，伴有肝硬化或肝細(xì)胞癌家族史，建議行肝組織活檢或無(wú)創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化2級(jí)以上則給予抗病毒治療。④存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無(wú)論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療?！?/p>

肝功能是乙肝抗病毒治療的一項(xiàng)指標(biāo)之一，但不是唯一的硬指標(biāo)。肝功能正常不等于肝臟沒(méi)有病變，乙肝病毒感染者要定期監(jiān)測(cè)，不要被1次肝功能正常所蒙騙。定期監(jiān)測(cè)，全面評(píng)估，及時(shí)治療，才能防止乙肝病毒感染者的疾病進(jìn)展。

References

[1] Lai M, Hyatt BJ, Nasser I, Curry M, Afdhal NH. The clinical significance of persistently normal ALT in chronic hepatitis B infection. J Hepatol. 2007. 47(6): 760-7.

[2] 敖飛健, 何清, 張斌等. ALT小于2倍正常值上限的慢性乙型肝炎患者肝組織病理學(xué)分析及抗病毒治療時(shí)機(jī)探討. 中國(guó)病毒病雜志. 2013. 3(3): 219-223.

[3] 楊春霞, 楊微波, 范晶華等. 不同年齡段慢性乙型肝炎病毒攜帶者肝活體組織的病理分析. 中華肝臟病雜志. 2011. 19(12): 881-883.

[4] 曹憶嶸, 彭利軍, 歐陽(yáng)陽(yáng)陽(yáng), 王吉耀, 郭津生. 乙型肝炎病毒感染患者肝硬化發(fā)生相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià). 肝臟. 2013. 18(4): 211-215.