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高血壓是最常見的慢性疾病，也是慢性腎病的主要危險(xiǎn)因素之一。高血壓性腎損害是指高血壓所導(dǎo)致的腎小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)的損害。高血壓患者發(fā)生腎損害后，反過(guò)來(lái)又會(huì)加重高血壓；高血壓又再進(jìn)一步加重腎損害，形成惡性循環(huán)。研究顯示，重度高血壓患者的終末期腎?。‥SRD）發(fā)生率是血壓正常者的11倍以上；即使血壓為正常高值，ESRD發(fā)生率也是正常人的1.9倍。在過(guò)去十余年中，美國(guó)的ESRD以約每年9%的速度增長(zhǎng)；在其病因中，高血壓引起的ESRD占28%，位居第二，僅次于糖尿病腎病。我國(guó)1999年的統(tǒng)計(jì)顯示，在ESRD患者的基礎(chǔ)疾病中高血壓排第3位，僅次于原發(fā)性腎小球腎炎和糖尿病腎病。總之，須重視高血壓性腎損害的早期診斷,并進(jìn)行有效干預(yù)，以預(yù)防或延緩高血壓患者發(fā)展進(jìn)入ESRD階段。 衛(wèi)生部北心內(nèi)科 曾學(xué)寨 劉德平 臨床表現(xiàn) 高血壓性腎損害臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能受損及夜尿增多。腎損害程度與高血壓患者的血壓水平和病程相關(guān)。 高血壓性腎損害主要通過(guò)臨床表現(xiàn)診斷，一般血壓持續(xù)升高的高血壓病患者出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿或輕中度蛋白尿，或出現(xiàn)腎小球功能受損（如血肌酐升高等）的臨床特征，并排除各種原因的原發(fā)性腎小球疾病和其他繼發(fā)性腎疾病時(shí)可診斷高血壓性腎損害，一般無(wú)須腎穿刺活檢證實(shí)。 腎功能受損 腎小球的濾過(guò)功能是腎臟最重要的功能，但常規(guī)檢測(cè)的血清肌酐和尿素氮在腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降后才會(huì)升高，尤其在肌肉容積小的老年人往往腎功能已顯著受損，而血清肌酐水平仍在正常范圍，故常規(guī)檢測(cè)的血清肌酐和尿素氮不能反映早期的腎臟損害情況。 研究證實(shí)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）是判斷腎功能的簡(jiǎn)便且敏感的指標(biāo)，eGFR降低與心血管事件發(fā)生之間存在著強(qiáng)相關(guān)性。 蛋白尿 高血壓患者的蛋白尿一般為輕中度，多表現(xiàn)為微量白蛋白尿。研究表明，有微量白蛋白尿的高血壓患者心血管事件明顯增加，是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。目前認(rèn)為微量白蛋白尿是血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志，微量白蛋白的檢測(cè)可作為早期診斷腎損害的敏感指標(biāo)及干預(yù)的靶目標(biāo)。 尿β2-微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）等，是判斷腎小管、腎間質(zhì)損害的敏感指標(biāo)。 總之，尿微量蛋白檢測(cè)簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)，定期對(duì)高血壓患者行尿微量蛋白篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)腎小球和腎小管的損害。 治療 高血壓性腎損害患者治療的目的是最大程度地延緩腎損害的進(jìn)展，降低終末期腎病及心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)。高血壓診治過(guò)程中不僅要關(guān)注血壓水平，還要定期進(jìn)行腎功能評(píng)估。 對(duì)于初診的高血壓患者，應(yīng)就其危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及臨床疾病進(jìn)行綜合評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎損害及腎病，并制定有針對(duì)性的血壓靶目標(biāo)水平及給予合理的治療方案；對(duì)于治療中的高血壓患者，須定期進(jìn)行尿微量白蛋白等檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期腎損害；對(duì)于新出現(xiàn)腎損害的患者要及時(shí)調(diào)整血壓治療的目標(biāo)水平和方案。 降壓目標(biāo) 我國(guó)《高血壓防治指南》（2010版，簡(jiǎn)稱《指南》）指出，高血壓腎病患者一般應(yīng)將血壓降至130/80 mmHg以下。 治療方案 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可有效降低系統(tǒng)血壓，同時(shí)還有非血流動(dòng)力學(xué)依賴的腎保護(hù)作用，可改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)狀態(tài)，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的選擇通透性，從而減少尿蛋白的排出；此外，ACEI和ARB還可通過(guò)減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積，拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，最終延緩腎損害的進(jìn)展。故《指南》建議，若無(wú)禁忌證，腎損害患者應(yīng)首選ACEI或ARB，且因腎組織中的血管緊張素Ⅱ濃度遠(yuǎn)高于循環(huán)血液中的濃度，故一般需較大劑量的ACEI或ARB。注意從小劑量用起，逐步加量，并定期監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)水平。 對(duì)于血壓水平超過(guò)靶目標(biāo)以上20/10 mmHg者，初始治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥，聯(lián)合治療方案應(yīng)優(yōu)先選擇優(yōu)化的組合，即ACEI或ARB＋長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑或＋小劑量利尿劑。當(dāng)肌酐清除率＞25 ml/min時(shí)可用噻嗪類利尿劑，＜25 ml/min時(shí)用袢利尿劑，排鈉利尿可提高ACEI或ARB的降壓療效，但須小量使用，避免血容量不足加重腎損害。仍不能達(dá)標(biāo)者可再聯(lián)用β受體阻滯劑或α及β受體阻滯劑。 注意事項(xiàng) 高血壓性腎損害患者的降壓治療須注意使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，一般需數(shù)周~數(shù)月，尤其是高血壓腎損害同時(shí)合并心腦血管疾病者，更要避免過(guò)快降壓，以免重要臟器供血不足，誘發(fā)心腦血管事件發(fā)生或腎損害加重。 此外，須教導(dǎo)患者注意在家庭進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)，保證血壓晨峰達(dá)標(biāo)及24小時(shí)達(dá)標(biāo)；并根據(jù)病情變化及季節(jié)變化，及時(shí)調(diào)整降壓藥物，使患者血壓長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，最大程度地保護(hù)靶器官，延緩腎損害進(jìn)展。 |
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