陳敏山 周東升 中山大學(xué)腫瘤防治中心

一、概況

隨著影像學(xué)設(shè)備的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，如超聲掃描、CT、MRI，越來越多的肝臟病變在無癥狀患者中被發(fā)現(xiàn)。隨著原發(fā)性肝臟惡性病變（肝細(xì)胞肝癌、肝膽管細(xì)胞癌）的增加，F(xiàn)LL的評估起重要作用。因此，F(xiàn)LL全面系統(tǒng)治療方式的建立至關(guān)重要。

FLL的診斷主要包括：詳細(xì)病史、體格檢查、影像學(xué)和病理學(xué)。影像學(xué)檢查是診斷FLL最重要的方法。超聲掃描廉價、安全，常作為首選影像學(xué)檢查；CT和MRI可以提供腫瘤的特性、部位、解剖學(xué)關(guān)系（例如膽囊、肝血管），對于惡性腫瘤，可提供分期參考；病理學(xué)檢查是FLL診斷的另一種重要方法。對于≥2 cm的腫瘤，僅CT診斷的準(zhǔn)確性就可達(dá)≥90%。然而，如果影像學(xué)不能確診時，應(yīng)進(jìn)行活檢。

ACG指南分別對各種FLL列出了38條建議，按推薦強(qiáng)度分為：強(qiáng)推薦和弱推薦，按證據(jù)質(zhì)量分為證據(jù)質(zhì)量高、證據(jù)質(zhì)量中、證據(jù)質(zhì)量低和證據(jù)質(zhì)量極低。

二、肝臟惡性實(shí)性病變

1.疑似肝細(xì)胞肝癌

【1】肝硬化患者超聲提示腫物>1 cm時，需做MRI或者三期CT。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中）

【2】肝臟慢性疾病，尤其是肝硬化患者，若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)實(shí)性腫物，應(yīng)高度懷疑肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）或者考慮為HCC直到有足夠證據(jù)排除HCC。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中）

【3】CT或MRI顯示，典型的診斷HCC的影像學(xué)表現(xiàn)--“快進(jìn)快出”，即動脈期強(qiáng)化明顯，門脈期減退。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中）

【4】肝硬化患者，如FLL影像學(xué)表現(xiàn)不典型，應(yīng)進(jìn)行組織活檢以明確診斷。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中）

原發(fā)性肝癌主要分為HCC和CCA。肝癌居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第三位，腫瘤相關(guān)死亡率第二位。肝癌預(yù)后差，總的5年生存率約15%。然而，對于局灶性HCC，其5年生存率可達(dá)30%。這提示早期檢查和明確局灶性肝癌診斷有助于提高總生存期。

肝硬化是HCC最重要的危險因素，超過80%的HCC合并有肝硬化。但值得注意的是，約20%HBV感染相關(guān)HCC患者并不伴有肝硬化。肝硬化使得影像學(xué)診斷具有很大挑戰(zhàn)。當(dāng)超聲掃描發(fā)現(xiàn)肝硬化患者肝腫物>1 cm伴有甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）升高或者臨床疑似肝癌時，應(yīng)行CT或者M(jìn)RI檢查。HCC的重要特征為具有富動脈血供特征。動脈期強(qiáng)化明確，門脈期明顯低于周圍血供，稱為“快進(jìn)快出（washout）”。這種動脈期強(qiáng)化，門脈期或延遲期快速減退的特征具有診斷HCC的高度特異性和靈敏度。約85%的HCC患者具有典型的影像學(xué)特征，而對于無此典型特征的肝腫物，需要行組織活檢以明確診斷。

HCC，尤其是局灶性HCC，的治療方式多樣并存。治愈性治療包括切除、肝移植、射頻消融，5年生存率>50%；姑息性治療包括肝動脈栓塞化療、放射栓塞治療和系統(tǒng)性治療（索拉非尼）。

2.疑似肝膽管細(xì)胞癌

【5】臨床或超聲掃描疑似肝膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma，CCA），加做MRI或CT檢查。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）

【6】不能手術(shù)患者，為明確CCA診斷，需行肝組織活檢。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）

CCA可分為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICCA）和肝外膽管細(xì)胞癌。此指南主要指ICCA。ICCA在日本、英國及美國發(fā)病率均有上升。因診斷時常為進(jìn)展期，ICCA的1年生存率為27.6%，5年生存率<10%。

CCA病因不明，診斷較HCC困難。在美國，1.5%的原發(fā)性硬化性膽管炎患者會進(jìn)展為CCA。另外，CCA還與煙酒、高齡（>65歲）、肝吸蟲感染、Caroli`s病、膽管囊腫、膽管腺瘤、慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石、化學(xué)藥物、肝硬化等因素相關(guān)。

ICCA患者常無特異性癥狀，如腹痛、納差、體重下降、心神不安、盜汗等。實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性。CT和MRI有助于診斷ICCA。CCA行手術(shù)切除的中位生存期為36個月，中位隨訪26個月的復(fù)發(fā)率為62.2%。然而，即使在有經(jīng)驗(yàn)的科室，僅<30%患者可行手術(shù)治療。ICCA為肝移植禁忌證。對于非手術(shù)患者，吉西他濱聯(lián)合順鉑為標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。

敬請繼續(xù)關(guān)注指南解讀二、三！