近期流感的爆發(fā)使得原本兒科就醫(yī)困難的問題進一步凸顯，不管是兒童醫(yī)療機構(gòu)、兒科醫(yī)生，還是患兒及家長，都承受著巨大壓力，在朋友圈里也開始出現(xiàn)很多聲音，我們該如何客觀的評價當下兒童醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀？我們面臨著什么困境？又有什么可行的解決辦法？

    一、兒科人取得的偉大成績  

圖1：1991-2012年我國5歲以下兒童死亡率和1歲以下嬰兒死亡率逐漸下降

圖2： 2007與2012年我國5歲以下兒童死亡原因變化趨勢

圖3：2012年世界部分國家1歲以下兒童疫苗接種覆蓋率

二、困境及其原因

2.1 兒童醫(yī)療服務總體需求增加但醫(yī)療結(jié)構(gòu)不合理

據(jù)《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，中國0-14歲兒童人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)16.5%，約為2.23億；全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診總?cè)舜?22027萬人次，兒科40576萬人次，占9.57%。

2012年兒童醫(yī)院89家，診療人次4362萬，占全國19.4%；出院134萬，占全國10.8%。盡管兒童醫(yī)院只有89家，但卻承擔著全國醫(yī)院兒科的1/5診療人次。

兒童專科醫(yī)院在提供兒童醫(yī)療服務中占據(jù)了很重要的地位。2012年全國醫(yī)院的醫(yī)師日均負擔診療人次是7.2，而兒童醫(yī)院則是15.1，高出整體水平的一倍多。

以北京為例， 2010年北京兒童醫(yī)院年門診量達240.5萬人次，日均7000余人次，而門診樓最初設計的日接診量為4000人次左右。首都兒研所在2010年累計接診近170萬人次，而2003年時，該數(shù)字還僅為80萬。作為北京市優(yōu)勢兒科資源較集中的兩家醫(yī)院，其門診量已超出預計承載能力的一倍多。2011年北京兒童醫(yī)院和首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院的診療總?cè)舜魏妥≡喝藬?shù)分別占全市二級以上醫(yī)療機構(gòu)兒科就診量的43.6％和52.0%。

2.2 綜合醫(yī)院兒科發(fā)展相對不足

2010年， 我國各級各類醫(yī)療機構(gòu)共有兒科床位31.40萬張，其中醫(yī)院兒科床位18.69萬張，占兒科床位總量的55%。從1982年到2010年，我國兒科床位數(shù)量增加了102.29%，低于醫(yī)院總床位規(guī)模的增長幅（151.56%）。自上世紀80年代以來，醫(yī)院兒科床位的增幅在多數(shù)時間段都低于醫(yī)院總床位數(shù)量的增幅，使得兒科床位在醫(yī)院總床位中所占的比例下降。

造成綜合醫(yī)院兒科相對發(fā)展不足的原因可能是各級綜合醫(yī)院由于兒科收費水平較低、業(yè)務收人明顯低于其他科室，醫(yī)護人員配置等人力資源成本普遍高于其它臨床科室等原因，導致兒科日益淪落為醫(yī)院的“邊緣”科室，床位配置逐步“萎縮”，部分被迫撤銷，由此而出現(xiàn)綜合醫(yī)院兒科萎縮，診治能力明顯下降，兒科人才斷檔、青黃不接，高水平兒科醫(yī)師匱乏，同時由于專業(yè)設置不全，嚴重阻礙了兒科衛(wèi)生專業(yè)的發(fā)展。即使一些醫(yī)院能按照衛(wèi)生部規(guī)定設立兒科，也時常面臨著病源、資金和人力的匱乏。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科服務內(nèi)容單一，發(fā)展相對薄弱

隨著社會衛(wèi)生和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，基層兒童衛(wèi)生機構(gòu)服務的作用日益凸顯。然而，基層兒科的發(fā)展卻面臨著不足。據(jù)《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有912620所，城市121132所，農(nóng)村791488所，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）33562所。這些社區(qū)衛(wèi)生服務中心本應該可以承擔大量兒童醫(yī)療服務，尤其是兒童常見疾病的診療。然而，如前所述，多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)服務的內(nèi)容只有兒童保健，而絕大多數(shù)的兒童醫(yī)療服務卻由兒童專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院兒科、婦幼醫(yī)院承擔。

同時，當前基層兒科還存在著兒童醫(yī)療知識和技能缺乏，設施設備欠缺等諸多問題，直接影響到基層兒童衛(wèi)生的發(fā)展。

2.4 兒童醫(yī)療衛(wèi)生保健人才不足

衡量兒童衛(wèi)生資源的另一個指標就是從事兒童衛(wèi)生事業(yè)的人員數(shù)量。從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)來看，全國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師232．92萬人．而占人口總數(shù)17．32％的兒童，卻只有占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)4．2％和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)2．1％的兒科醫(yī)師。2011年德國約每1100名兒童擁有約1位兒科醫(yī)生，2012 年美國每1366名兒童擁有1位兒科醫(yī)生，而我國每千名兒童僅擁有0.23名兒科醫(yī)生。比照發(fā)達國家標準，我國至少還缺20萬名兒科醫(yī)生。

導致我國兒科醫(yī)生匱乏的原因應該是多方面的，除了上面描述的兒童醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不足，綜合醫(yī)院兒科規(guī)模減少等原因之外，其次為醫(yī)患關系緊張，兒科醫(yī)生工作強度過大而且收入偏低。上海一項針對上海交通大學醫(yī)學院附屬的三家兒科特色醫(yī)院的120名兒科住院醫(yī)師調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科住院醫(yī)師對總體工作狀況的滿意度為28．85％。兒科住院醫(yī)師流失的主要原因有工作辛苦、收入低、沒有好的發(fā)展前景等。作者認為兒科住院醫(yī)師對工作現(xiàn)狀的滿意度不高。導致兒科住院醫(yī)師工作效率降低及兒科專科人才流失等問題。第三，缺乏規(guī)范的兒科醫(yī)師培訓機制，從而導致具備相應診療能力兒科醫(yī)生的匱乏。值得慶幸的是，2015年起全國開始全面實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，相信這一現(xiàn)狀會逐步改善。第四，1999年教育改革后，院系專業(yè)調(diào)整后，取消了兒科系，影響了優(yōu)秀兒科醫(yī)生的培養(yǎng)。

長期以來，兒科不受重視的現(xiàn)狀導致兒科職業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)不足、流失嚴重；與其他專業(yè)相比，兒科醫(yī)生工作負擔重、職業(yè)風險高、福利待遇低。導致絕大多數(shù)優(yōu)秀的醫(yī)學生畢業(yè)時都不選擇兒科。原兒科專業(yè)人才也紛紛跳槽轉(zhuǎn)行，最終形成總量減少，結(jié)構(gòu)不合理的局面。

2.5 兒童分級醫(yī)療層次混淆

衡量一個國家兒童衛(wèi)生資源的情況，除了兒科機構(gòu)、兒科醫(yī)師外，另一個重要的因素就是兒童分級醫(yī)療，它是兒童衛(wèi)生資源整體服務效率的體現(xiàn)。當前，我國的各級兒科醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源分配及各自承擔的醫(yī)療任務量情況各不相同，存在功能上重疊，資源上非良性競爭，體系層次不清晰。大部分醫(yī)療人才集中在兒童專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院兒科。而基層兒科醫(yī)療服務日漸萎縮，社區(qū)力量薄弱，無法形成不同類型機構(gòu)之間縱向分工、協(xié)作的機構(gòu)間關系，無法建立雙向轉(zhuǎn)診關系，患者不得不直接進入?？漆t(yī)院，表現(xiàn)為個別兒童醫(yī)院人滿為患。

分級醫(yī)療層次混淆帶來了就醫(yī)模式的不合理，目前我國城市的兒童就診，不管是常見病還是疑難重癥，主要集中就診于兒童專科醫(yī)院或少數(shù)大型綜合醫(yī)院兒科，而同時，部分二級綜合醫(yī)院兒科、社區(qū)兒科門診門可羅雀，醫(yī)療資源閑置。

造成兒科分級醫(yī)療混淆的原因是多方面，一是資源過度集中在高層級醫(yī)院，基層兒科資源極其缺乏，資源過度集中在中心城區(qū)，遠郊區(qū)縣兒科資源缺乏。針對此，北京市、上海市“十二五”時期衛(wèi)生發(fā)展改革規(guī)劃要求優(yōu)化兒科資源結(jié)構(gòu)，增加基層醫(yī)療機構(gòu)兒科資源數(shù)量，新增兒科資源重點向基層傾斜，調(diào)整部分中心城區(qū)優(yōu)質(zhì)兒科資源向郊區(qū)疏解。二是缺乏兒童就醫(yī)行為的明確管理制度，造成常見病就診于?？漆t(yī)院；三是基層提供兒科服務的能力不足，兒科或全科醫(yī)生能力不足。四是家長缺乏相應的兒童健康及常見疾病知識，加上獨身子女政策，使得家長更加重視孩子的健康，而不愿意就診于基層的醫(yī)療機構(gòu)。

三、建設中國兒童初級醫(yī)療衛(wèi)生保健體系

在醫(yī)療系統(tǒng)中，初級醫(yī)療起著舉足輕重的重要，這一點被世界衛(wèi)生組織和其他國際衛(wèi)生機構(gòu)廣泛認可。一個好的初級醫(yī)療衛(wèi)生體系包括首診可及性、全面性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性；以人為中心，以家庭和社區(qū)為背景，在促進人群健康和有效利用資源方面發(fā)揮著重要作用。在兒童初級醫(yī)療體系中，我國雖然已經(jīng)廣泛建立了兒童保健制度，在控制兒童死亡率、疫苗接種、兒童系統(tǒng)管理方面取得了重大成就，但當前兒童保健服務大部分仍處于提供公共衛(wèi)生服務，初級醫(yī)療機構(gòu)無法承擔起兒童常見病、多發(fā)病的首診等醫(yī)療衛(wèi)生服務，大部分的醫(yī)療服務仍由醫(yī)院承擔。任何一個國家的公立醫(yī)院，都不可能將初級醫(yī)療衛(wèi)生服務、住院手術(shù)以及高級醫(yī)療服務等職能全部承擔。因此，加強兒童初級醫(yī)療衛(wèi)生體系，建立分級醫(yī)療、急慢分治的醫(yī)療模式是解決當前兒童看病難的關鍵因素。

3.1 歐洲國家的兒童衛(wèi)生服務模式

在歐洲，一些國家中的兒童服務模式，我們發(fā)現(xiàn)它們正逐漸在從以醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)成初級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生共同緊密合作，近30年在兒童的衛(wèi)生健康水平上取得顯著的成績。這種改善來自于兒科醫(yī)生、全科醫(yī)生及其他衛(wèi)生保健人員的共同努力。在兒童接診制度上，也逐漸形成了由初級醫(yī)療機構(gòu)承擔主要任務，其中人員組成主要是全科醫(yī)生和/或初級醫(yī)療機構(gòu)中的兒科醫(yī)師（primary care paediatricians），并對其進行相應的培訓和考核。

3.2 美國兒童衛(wèi)生服務模式

在美國，兒童衛(wèi)生服務體系以家庭醫(yī)生（familyphysicians）和普通兒科醫(yī)生（general pediatricians）為基礎，各類醫(yī)院、醫(yī)學院、科研機構(gòu)共同參與的結(jié)構(gòu)體系。美國的家庭醫(yī)生或普通兒科醫(yī)生主要在個體門診/醫(yī)療集團門診承擔基本的兒童保健服務和常見疾病的診治，其醫(yī)療服務由政府或保險公司付費，這是整個兒童衛(wèi)生服務體系的基礎。公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院主要承擔兒童專科醫(yī)療服務。

四、建議

4.1 兒童首診在基層

兒童的首診在基層可以減少大量的兒童患者流向綜合醫(yī)院和兒童專科醫(yī)院。我國對于兒童是否可以就診于基層并沒有相應的政策。但部分地區(qū)也做過相應的調(diào)查，以探討基層兒童首診的可行性。國內(nèi)的一項關于城市兒童醫(yī)療服務需要與利用的分析發(fā)現(xiàn)，兒童醫(yī)療服務的需要和利用具有患病率低，多以常見病為主，兒童年齡和患病嚴重程度對兒童就診差異性具有統(tǒng)計學意義。一項關于國內(nèi)某綜合醫(yī)院全科門診一年內(nèi)485人次0-14歲兒童就診原因和診斷分析的調(diào)查結(jié)果顯示，排在前兩位就診原因為咳嗽（29.6%）、發(fā)熱（21.4%），而疾病的診斷中上呼吸道感染最為常見（41.0%）。深圳市社區(qū)機構(gòu)一項對0—6歲兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診情況進行的分析發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診的0～6歲兒童占整個服務人群12．4％；影響0～6歲兒童健康前5位疾病名稱依次是：急性上呼吸道感染(58．2％)、急性支氣管炎(14．9％)、胃腸炎(5．6％)、外傷(3．3％)和皮炎(3．2％）。作者認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)有能力對社區(qū)兒童常見病、多發(fā)病進行診斷與處理。香港的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因各種問題就診于急診的患者中，通過臨床醫(yī)生判斷，17%-57%是非急性病或輕癥，都可以就診于初級醫(yī)療機構(gòu)。

盡管上述幾項調(diào)查表明兒童多以常見病為主，但如何從輕癥中識別出潛在的重癥，也是影響兒童社區(qū)首診的另一方面。一些國家的某些急性?。X膜炎及呼吸系統(tǒng)疾?。┑母咚劳雎蕝s表明，需要?？漆t(yī)生診治患兒的往往卻不能迅速得到這些服務。首診制度面臨的另一個問題關鍵就是兒童腫瘤。對于腫瘤快速而又準確的診斷非常有必要，但是卻很困難。一個約有330000人口的區(qū)域中每年大致有3-5為兒童被診斷為腫瘤，這樣算來全科醫(yī)生初診遇到腫瘤患兒的可能性很小，而且也取決于所提供的健康服務類型。

從上面的兩大類數(shù)據(jù)可以看出，兒童在就診途徑和專業(yè)性之間達到一個既安全又有效地平衡，且同時避免過度的檢查，非常具有挑戰(zhàn)性。當前國內(nèi)尚無更廣泛的醫(yī)院及社區(qū)兒童患病情況的調(diào)查，因此，將兒童首診建立在基層仍需要進行試驗和研究。

4.2 加強初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生的兒科培訓和教育

  當前我國初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員仍以全科醫(yī)生為主，然而我國全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量不高，尚不能滿足社區(qū)衛(wèi)生居民的健康需求^[54]，更無法保證兒童社區(qū)就診的需求，這是制約兒童社區(qū)首診的重要因素。全科醫(yī)生作為社區(qū)兒童第一線醫(yī)療服務的提供者，必須具有很好的病情判斷能力和急癥病例的識別能力。加強能夠為兒童提供初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務的全科醫(yī)學人才和基層兒科醫(yī)師的培養(yǎng)，加強基層兒科的服務能力，是建立合理診療模式的保障。

4.3 建立初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中非工作時間（或急診）兒童醫(yī)療

我國兒童急診量大，基層醫(yī)療機構(gòu)無法提供相應的兒童急診，也是造成兒童直接就診于兒童醫(yī)院或少部分綜合醫(yī)院兒科、造成兒童“看病難”的一部分原因。在我國，兒童急診疾病的構(gòu)成并沒相應資料可尋，比如兒童簡單的發(fā)熱、咳嗽是否應該馬上就診于兒童醫(yī)院急診，有待研究；同樣，針對初級醫(yī)療衛(wèi)生體系，如何提供急診或非工作時間兒童醫(yī)療服務尚也缺乏相關研究。

在歐洲，許多國家已經(jīng)建立起關于非工作時間如何提供初級醫(yī)療服務的體系。在丹麥、荷蘭及英國的改革促成了集中式系統(tǒng)（centralised systems），即全科醫(yī)生診所聯(lián)合提供服務。在西班牙，初級醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)生與全科醫(yī)生緊密合作，組成一個多學科臨床團隊系統(tǒng)。在荷蘭護士參與的兒童就診電話分流與成人的類似服務同樣有效（通過復診的情況來判斷）。

4.4 建立并健全基層兒童醫(yī)療的政策與制度

 在政策與制度方面，如何增加基層醫(yī)療機構(gòu)兒科資源數(shù)量，使兒科資源重點向基層傾斜，需要進一步的考慮。國內(nèi)當前并沒有制定相應規(guī)范和標準，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務體系中的兒童診療，逐步將兒童診療的任務下放給社區(qū)。當前的政策重點仍在于如何提供兒童的公共衛(wèi)生服務而不是基本醫(yī)療服務。如何加大對社區(qū)兒童診療的投入，為初級醫(yī)療機構(gòu)兒童診療設施和人員培訓提供資金支持，保障初級醫(yī)療機構(gòu)兒童相關常見藥物，加強兒童在社區(qū)就診的優(yōu)先保障。

五、結(jié)語

當前中國的兒童衛(wèi)生健康現(xiàn)狀發(fā)生巨大的改變，然而與此同時卻面臨著兒童日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，并出現(xiàn)了綜合醫(yī)院兒科功能萎縮、兒科醫(yī)師缺乏、兒科醫(yī)療機構(gòu)分級混淆等情況，造成兒童“看病難”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

而與此同時，兒童基層醫(yī)療機構(gòu)卻無法承擔更多的兒童初級醫(yī)療任務，尤其是在首診制度、人員培訓、兒童急診及政策制度方面。合理配置兒童醫(yī)療資源，健全人才梯隊，建立分級醫(yī)療模式，加強兒童的初級醫(yī)療，勢必能緩解當前兒童“看病難”這一問題。