撰文 | 劉兵團(tuán)

作者簡(jiǎn)介 | 江陰市人民醫(yī)院消化科，副主任醫(yī)師

所有內(nèi)鏡大咖都是從新手開(kāi)始的，所有內(nèi)鏡治療都是基于普通內(nèi)鏡操作之上的。普通胃鏡做得好，才能做好EMR、ESD、EUS、ERCP等等操作。目前有關(guān)早癌的指導(dǎo)很多，但面向內(nèi)鏡初學(xué)者的指導(dǎo)卻很少。在這篇文章里，我試著把我個(gè)人的操作心得拿來(lái)與各位師弟、師妹們分享，無(wú)關(guān)早癌的診斷，僅為入門(mén)操作技巧的共享。文中所述僅為個(gè)人習(xí)慣，無(wú)關(guān)對(duì)錯(cuò)，僅為建議，稱不上指導(dǎo)，希望大家共同探討，歡迎指正。

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?檢查準(zhǔn)備

胃鏡檢查前，請(qǐng)向患者介紹胃鏡檢查時(shí)的不適之處，告訴他（她）剛進(jìn)鏡時(shí)（過(guò)咽喉部）不適感最強(qiáng)，下去后就可以緩解，若仍有惡心感，需要做深呼吸的動(dòng)作，反復(fù)深呼吸后不適感可以明顯緩解。而不是簡(jiǎn)單的告訴病人要“放松”，我自己做過(guò)三次胃鏡，在那么難過(guò)的情況下真的不知道什么叫“放松”。另外一定要檢查胃鏡充氣和吸引是否良好，這非常重要，一定要檢查，除非你也想像我剛學(xué)胃鏡時(shí)一樣，插進(jìn)食管卻發(fā)現(xiàn)充氣不良或無(wú)法吸引而手忙腳亂的檢查問(wèn)題。

?入口篇

食管入口的方法跟個(gè)人習(xí)慣有關(guān)，很多人習(xí)慣在入口前即把胃鏡頭調(diào)整成彎曲的形狀，然后再進(jìn)鏡。但我個(gè)人認(rèn)為，新手應(yīng)該一步一步來(lái)，不要急著進(jìn)，而應(yīng)該從進(jìn)口的時(shí)候，看著嘴巴里的方向慢慢調(diào)整。我的建議是：入口前請(qǐng)將胃鏡頭端調(diào)直，調(diào)直時(shí)你控制旋鈕的左手與大小旋鈕的位置如圖1所示，大旋鈕上的D和和小旋鈕上的R的位置基本是在同一個(gè)位置的。

▲ 圖1

這時(shí)候右手該如何操作？我的建議是八個(gè)字：緊握鏡身，左右調(diào)整。具體操作就是，右手要緊緊握著鏡子，在進(jìn)鏡時(shí)根據(jù)腔道的方向適時(shí)左右旋轉(zhuǎn)，而不應(yīng)該用三兩手指搭載上面，僅負(fù)責(zé)送鏡。具體如何調(diào)整我們將在下文中詳細(xì)說(shuō)明。

▲ 圖2

入口時(shí)，我建議先將鏡頭搭在患者下門(mén)牙的口墊上，“仰望”患者的上顎（圖2），然后右手慢慢旋轉(zhuǎn)鏡身，將上顎轉(zhuǎn)到鏡頭的“下面”，舌頭在鏡頭的“上面”（如圖3所示）。緩慢進(jìn)鏡后到達(dá)舌頭中后段與懸雍垂接觸的地方（見(jiàn)圖3箭頭所示）時(shí)緩慢向上打大旋鈕（把D檔往下壓），就可以繞過(guò)舌頭，見(jiàn)到梨狀窩與會(huì)厭部（圖4）。

▲ 圖3

▲ 圖4

需要我們注意的是，食管的入口并不在梨狀窩，而是在梨莊窩的內(nèi)側(cè)（圖4及圖5）。我們以左側(cè)入口進(jìn)鏡多見(jiàn)，進(jìn)鏡時(shí)抵住梨狀窩內(nèi)側(cè)，右手緊握鏡身，輕輕右旋，即可順利進(jìn)入食管入口。若從右側(cè)進(jìn)鏡則為左旋。

▲ 圖5

我們需要注意的是，由口腔進(jìn)入食管的過(guò)程不可過(guò)快，因?yàn)槟銦o(wú)法確定食管有沒(méi)有靜脈曲張，有沒(méi)有Zenker憩室，即使什么危險(xiǎn)都沒(méi)有，你也可能遺漏食管入口的腫瘤。進(jìn)入食管以后，你需要將你剛才右旋或左旋的鏡身調(diào)回來(lái)。同時(shí)，由于剛才進(jìn)入口腔的時(shí)候曾經(jīng)在圖3箭頭所指處下壓過(guò)大旋鈕（使鏡子頭端彎曲），這時(shí)候你也需要將頭端調(diào)直，將D檔調(diào)至圖1所示位置。

?食管篇

對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)順利進(jìn)入食管已經(jīng)算是度過(guò)了第一道難關(guān)，下面在食管內(nèi)進(jìn)鏡不是難題，但需要注意的是，從進(jìn)入食管開(kāi)始，就要控制充氣量。有些人習(xí)慣一直將手指按在充氣鍵上，然后不定時(shí)按下吸氣按鈕來(lái)控制氣量，同時(shí)還可以吸除粘液，而有些人習(xí)慣于間斷充氣，我認(rèn)為也可以，看各人的習(xí)慣吧。但總的來(lái)說(shuō)，第一種方法更優(yōu)。

由于膈肌的作用，進(jìn)入食管后慢慢進(jìn)鏡，你可能會(huì)發(fā)現(xiàn)逐漸看不見(jiàn)腔了，你的鏡頭逐漸偏向右側(cè)了。這時(shí)候你要將右手慢慢左旋就可以看到腔道。到達(dá)賁門(mén)的時(shí)候右手左旋的最厲害，繞過(guò)賁門(mén)，你就需要右旋進(jìn)鏡入胃了。

?胃-十二指腸篇

進(jìn)入賁門(mén)后慢慢觀察賁門(mén)及賁門(mén)下，然后進(jìn)入胃腔。這時(shí)候要控制充氣量，大量充氣后患者不適癥狀更加明顯，而且改變了胃的形態(tài)，增加檢查難度。在過(guò)賁門(mén)以后，不要急著進(jìn)鏡去找幽門(mén)，而應(yīng)該在賁門(mén)下的部位吸引（圖6），將胃內(nèi)殘留液體吸除。因?yàn)檫@時(shí)候鏡頭正對(duì)粘液湖，吸引后胃腔縮小，粘液湖會(huì)順勢(shì)靠近鏡頭，操作較為容易。同時(shí)也可以很好地控制吸引的距離，避免吸引到黏膜上引起損傷。吸引很重要，因?yàn)槲阁w的一些病變常常會(huì)隱藏在粘液湖下方。吸引完成后就可以向右旋轉(zhuǎn)鏡頭（右手）順著胃體的皺襞慢慢進(jìn)鏡。

▲ 圖6

順著胃體皺襞進(jìn)鏡的時(shí)候需要左右慢慢下壓D檔，可以讓鏡頭緩慢向上抬頭，避免鏡頭頂在胃壁。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)皺襞消失的時(shí)候，恭喜你，你已經(jīng)順利到達(dá)竇體交接處了（圖7）。這時(shí)候你要繼續(xù)下壓D檔，鏡頭抬頭就可以看見(jiàn)幽門(mén)了。

▲ 圖7

進(jìn)入幽門(mén)其實(shí)沒(méi)有什么技術(shù)含量，對(duì)的準(zhǔn)就直接進(jìn)，對(duì)不準(zhǔn)就調(diào)整鏡頭慢慢滑進(jìn)去。需要說(shuō)明的是，進(jìn)入幽門(mén)的時(shí)候胃鏡的鏡身是緊貼胃壁的，你推鏡的時(shí)候鏡身其實(shí)是以胃壁為支點(diǎn)，這時(shí)候患者會(huì)感覺(jué)非常明顯的牽拉感。我們知道內(nèi)臟的痛覺(jué)神經(jīng)比較弱，但對(duì)牽拉的感覺(jué)卻是非常敏感。如果你感覺(jué)進(jìn)鏡的時(shí)候很困難，有時(shí)候甚至出現(xiàn)推鏡時(shí)鏡頭后退的情況，這說(shuō)明，你充氣太多了。這時(shí)候需要后退后馬上吸氣，然后再緩慢進(jìn)鏡。

進(jìn)入十二指腸球部后需要注意的是謹(jǐn)慎操作，不要野蠻推鏡，避免黏膜損傷。十二指腸球部潰瘍的病人可能會(huì)出現(xiàn)球部黏膜的水腫，更要找準(zhǔn)出口再進(jìn)鏡，避免穿孔。

?倒鏡篇

倒鏡一般是在胃竇的部位開(kāi)始，將鏡頭向上打到底（D檔下壓到最底），看到胃角后繞過(guò)胃角，拉鏡后觀察胃體及胃底。由于初學(xué)者操作不熟練或者患者反應(yīng)太大出現(xiàn)劇烈嘔吐，我們遇到的問(wèn)題常常是找不到胃角。我的建議是：找不到就不要找，先倒鏡觀察胃體、胃底結(jié)束后再觀察胃角。有些醫(yī)院給實(shí)習(xí)生使用的是非常老舊的鏡子，鏡子的角度無(wú)法越過(guò)胃角怎么辦，我建議在倒鏡的時(shí)候不僅將大旋鈕達(dá)到最低處，小旋鈕也打到低處（如圖8所示）。

▲ 圖8

我們來(lái)比較一下兩者的區(qū)別。如圖9所示，a圖是只使用大旋鈕的效果，b圖是同時(shí)使用大小旋鈕以后的效果，可以明顯看出，輔助使用小旋鈕可以輕松繞過(guò)胃角。

▲ 圖9

倒鏡并不是為了拍一張胃底的照片就算結(jié)束了，而是要詳細(xì)觀察胃體、胃底及賁門(mén)的黏膜（見(jiàn)圖10），尤其是容易發(fā)生病變又容易漏診的賁門(mén)部位，更應(yīng)該著重觀察。建議將大小旋鈕壓到最低（如圖8所示）然后環(huán)繞賁門(mén)觀察，盡量避免觀察死角的出現(xiàn)。

▲ 圖10

本文是針對(duì)胃鏡初學(xué)者，介紹自己在胃鏡操作中的一些心得體會(huì)，所以有些地方的講解難免會(huì)出現(xiàn)疏漏，甚至錯(cuò)誤，歡迎大家交流、指正。

-THE END-

不 一 樣 的 消 化 科

編輯 / 葉峰

申明 / 本文系作者授權(quán)消化客發(fā)布，僅做專(zhuān)業(yè)人士學(xué)習(xí)交流。歡迎投稿gutguest@163.com，來(lái)稿請(qǐng)注明醫(yī)院+科室+姓名，符合要求的原創(chuàng)授權(quán)有稿費(fèi)補(bǔ)貼。