【小編按】HCV 全球感染率約為 2.8%，我國 1-59 歲人群抗 HCV 陽性率為 0.43%。目前尚無有效的預(yù)防 HCV 感染的疫苗可供預(yù)防，故密切篩查、盡早治療尤為重要。

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HCV 屬于黃病毒科肝炎病毒，其基因組為單股正鏈 RNA。HCV 基因組含有 1 個(gè)開放讀碼框（Open Reading Frame, ORF），編碼 10 種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)（Non-structure, NS）蛋白。其中 NS3/4A、NS5A 和 NS5B 是直接抗病毒（Direct-acting antiviral agent, DAA）藥物的主要靶位。目前至少發(fā)現(xiàn) HCV 分為 6 個(gè)基因型和多個(gè)亞型，在我國以 1b 型為主（56.8%），其次為 2 型（24.1%）、3 型（9.1%）和 6 型（6.3%）。基因型與干擾素治療應(yīng)答存在相關(guān)性。

暴露 HCV 后 1~3 周，外周血可檢測(cè)到 HCV-RNA，12 周后約 90% 患者出現(xiàn) Anti-HCV（+）。部分急性 HCV 感染者可自發(fā)清除病毒，多數(shù)發(fā)生于出現(xiàn)癥狀后的 12 周內(nèi)。病毒血癥持續(xù) 6 個(gè)月仍未清除者為慢性 HCV 感染，丙型肝炎慢性化率為 55%~85%。

圖 1 HCV 感染的自然史^[1]

• HCV 抗體：既往感染者（包括急性期自愈者或治愈者）可陽性，不能作為現(xiàn)癥感染的診斷依據(jù)。

  假陽性：自身免疫性疾病、血液透析、免疫功能缺陷者。

  假陰性：HCV 感染窗口期。

• HCV-RNA 定量檢測(cè)：診斷和評(píng)估療效的依據(jù)。

• HCV 基因分型：選擇治療方案、療程、劑量的依據(jù)。

• 宿主 IL-28B 基因分型：與干擾素治療方案的應(yīng)答率有關(guān)，擬行干擾素治療者可查。

• 肝功評(píng)估。

• 肝纖維化的評(píng)估：包括血清學(xué)、影像學(xué)。

所有基因型的 HCV 現(xiàn)癥感染均應(yīng)在排除禁忌癥后開始治療，與肝功和肝纖維化程度無關(guān)。治療目標(biāo)是清除 HCV，獲得治愈。

持續(xù)病毒應(yīng)答（SVR ）者有 97% ~ 100% 的機(jī)會(huì)達(dá)到 HCV RNA 長期隨訪陰性，因此 SVR 可被認(rèn)為是 HCV 感染治愈的預(yù)測(cè)標(biāo)志。

表 1 HCV 感染抗病毒治療的療效評(píng)估

1. PR：聚乙二醇長效干擾素（PegIFNα）+ 利巴韋林（RBV）

【藥理作用】PegIFNα 作為一種廣譜病毒抑制劑，并不直接殺滅病毒，而主要是通過細(xì)胞表面受體作用使細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制病毒復(fù)制；同時(shí)也對(duì)體液免疫、細(xì)胞免疫均有調(diào)節(jié)作用，對(duì)巨噬細(xì)胞及 NK 細(xì)胞也有免疫增強(qiáng)作用。RBV 同為廣譜病毒抑制劑，其進(jìn)入被病毒感染的細(xì)胞后迅速磷酸化為病毒合成酶的競爭性抑制劑，從而抑制 RNA 和蛋白的合成。

【禁忌癥】 PegIFNα 的絕對(duì)禁忌癥包括妊娠或短期內(nèi)妊娠計(jì)劃、哺乳期、精神分裂癥或嚴(yán)重抑郁癥病史、未控制的自身免疫病/神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇/高血壓/糖尿病、失代償期肝硬化、除肝移植外的實(shí)體器官移植、2 歲以下兒童、嚴(yán)重感染/視網(wǎng)膜疾病/心肺基礎(chǔ)疾病。利巴韋林的絕對(duì)禁忌癥包括妊娠或短期內(nèi)妊娠計(jì)劃、嚴(yán)重心臟病。

【副作用】PegIFNα 的副作用包括發(fā)熱、流感樣癥狀、骨髓抑制、抑郁狀態(tài)、甲狀腺毒性、乏力、納差、脫發(fā)；利巴韋林的主要副作用包括溶血、致畸和心臟毒性。

【療程】建議在 0、4、12、24 周采用高靈敏度方法檢測(cè) HCV-RNA（最低檢測(cè)下限 ＜15IU/ml），下圖中「HCV-RNA陰性」指低于高靈敏度方法檢測(cè)最低下限。

圖 2 HCV 基因 1 型患者療程建議

圖 3 HCV 基因 2/3 型患者療程建議

國外數(shù)據(jù)表明，初治 1 型患者 PR 方案治療 48 周后 SVR 24 約為 56%，2 型或 3 型治療 24 周后 SVR 12 約為 76%；國內(nèi)數(shù)據(jù)略好于國外?？傮w上看，雖然 PR 方案是國內(nèi)唯一上市的治療方案，但該方案 SVR 率較低且副作用大，在 DAA 可及的情況下已非首選治療方案，尤其對(duì)于 PR 經(jīng)治失敗的患者。

2. 直接抗病毒藥物（DAA）：

【藥理作用】

表 3 DAA 的作用靶點(diǎn)

【無肝硬化患者治療方案】如表 4（紅色字體為證據(jù)級(jí)別最高的方案）。

表 4 無肝硬化患者 DAA 治療方案

【肝硬化患者治療方案】如表 5（紅色字體為證據(jù)級(jí)別最高的方案）。

表 5 肝硬化患者 DAA 治療方案

總體而言，對(duì)初治無肝硬化患者，上述適用的治療方式足療程治療后 SVR 率 > 90%，肝硬化及經(jīng)治患者 SVR 率會(huì)降低，但足療程治療后通常 > 80%。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳紅松,竇曉光,段鐘平,等. 丙型肝炎防治指南 (2015 年更新版) [J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 12: 1961-1979.

[2] 江勇,韓濤. 《2015 年美國肝病學(xué)會(huì)、美國感染病學(xué)會(huì)指南:成人 HCV 感染的檢測(cè)、管理和治療建議》推薦意見[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 09: 1379-1383.

[3] 張寧，羅強(qiáng)生. 《世界衛(wèi)生組織指南：慢性丙型肝炎感染者的篩查、護(hù)理和治療（2016 年更新版）》推薦意見[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32: 1248-1249.

[4]  Up to date: Overview of the management of chronic hepatitis C virus infection. URL: http://www./uau. 

*本文圖片出自參考文獻(xiàn)。

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