肉毒毒素差異化

觀點(diǎn)導(dǎo)讀：

· 肉毒毒素過敏是什么樣的？

· 打肉毒毒素面部輕度過敏，應(yīng)該如何處理？

· 如果發(fā)生了過敏性休克怎么救？

· 患者曾經(jīng)打肉毒毒素過敏，現(xiàn)在還能打嗎？

讀完本期觀點(diǎn)，相信你會(huì)一目了然…

今天鎮(zhèn)樓的是在歐洲風(fēng)頭非常勁的Xeomin/Bocouture哦，在中國，臺(tái)灣和香港都有，售價(jià)普遍在800-1300之間，800是50U，1400是100U。在臺(tái)灣，名字非常雷，“天使肉毒”，原諒我沒太看明白，天使和毒的關(guān)系到底是什么……惡魔才“毒“?。≈袊鴥?nèi)陸什么時(shí)候可以上”希爾敏“呢？預(yù)估2020年……

Welcome to Thursday night，BTX-talkshow！

Here comes your favorite topic！

原本想偷懶停更一周的，無奈好多粉絲留言問了一堆問題，筆者不想青春在拖延癥中度過，加班回到家也開電腦繼續(xù)開八！

有粉絲留言問筆者為何對(duì)肉毒毒素如此執(zhí)著，筆者其實(shí)也是受很多前輩的影響。自小習(xí)武，上學(xué)時(shí)以“Queen of the lab“自居，看見的世界可能跟常人不大一樣吧。三十而立，才意識(shí)到自己想做什么，想要什么。這經(jīng)歷很美妙，筆者人生無數(shù)重要時(shí)刻皆與肉毒毒素相關(guān)，有機(jī)會(huì)慢慢道來。

你們那么多留言，沒有一個(gè)答對(duì)上次的題~~~筆者準(zhǔn)備了一只巨無霸榴蓮，本來想當(dāng)獎(jiǎng)品的，只好默默自己剝剝吃掉了。

泥萌真的以為，會(huì)考大家講過的內(nèi)容耐克嘴嗎？哈哈哈，太小看筆者了，好歹那些年高考做過的模擬卷子里，有筆者母校的身影啊。經(jīng)過那種一日考3次歷練的筆者，怎么會(huì)出“耐克嘴“的題呢？話說，你們猜猜看，哪位肉毒毒素的大咖，是高考狀元？猜中有獎(jiǎng)！

這位患者是全臉用肉毒毒素微滴注射法，因?yàn)槟硞€(gè)注射點(diǎn)太靠近蝸軸，所以導(dǎo)致了笑肌和顴大肌的損害。如果只是單純回答顴大肌彌散到，那患者的表現(xiàn)應(yīng)該是同側(cè)的上唇下降；咱們還是不夠觀察得仔細(xì)。有時(shí)候，面部肌肉的運(yùn)動(dòng)分析是可以幫助我們來判斷如何個(gè)性化注射肉毒毒素的。我們要學(xué)會(huì)觀察患者笑容，是哪些肌肉一起聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。這位患者明顯是笑肌牽拉口角的力量較大，而上唇提肌等力量相對(duì)薄弱。

笑肌的起止點(diǎn)咱們還記得否？

笑肌自上而下起自腮腺咬肌筋膜、鼻唇溝中下部附近的皮膚以及頸闊肌上后部的纖維，肌束向內(nèi)集中，止于口角皮膚，部分纖維移行于三角肌。

很有意思的是，為什么笑肌是把嘴角向外牽拉，而顴大肌的功能則是使嘴角上揚(yáng)？

顴大肌和顴小肌其實(shí)統(tǒng)稱是顴肌。

顴肌起自顴骨的前面，肌束分為內(nèi)、外兩部分，斜行向內(nèi)下方，外側(cè)部分肌束較大，為顴大肌，止于口角附近皮膚，部分纖維移行于口輪匝??；內(nèi)側(cè)部分肌束較小，為顴小肌，止于鼻唇溝下部附近皮膚，部分纖維移行于上唇方肌。

由于笑肌的長軸與口裂間的夾角僅8.9度左右（紅色三角形），故其收縮時(shí)應(yīng)以牽拉口角向外側(cè)活動(dòng)為主，而顯示微笑面容;

由于顴大肌長徑與口裂間夾角達(dá)32.6度（藍(lán)色三角形），因而其收縮時(shí)可拉口角向上外方顯著運(yùn)動(dòng)，從而使笑容更加明顯。顯然，大笑時(shí)該肌為主要運(yùn)動(dòng)肌。

這個(gè)患者還被彌散到了笑肌的起點(diǎn)，因此結(jié)局是口角拉不開了，而我們當(dāng)中的很多人（包括筆者）都忽略了！

因此個(gè)性化治療是多么重要，患者個(gè)體差異永遠(yuǎn)讓你覺得自己想象力不夠。

肉毒毒素治療領(lǐng)域的應(yīng)用中，真正鬼斧神工的技術(shù)是應(yīng)用在打“面部聯(lián)動(dòng)癥之后的面部不對(duì)稱”，來來來，我們開開眼界，這是真正的技術(shù)派。如果肉毒毒素注射技術(shù)用好了，這樣詭異復(fù)雜的肌肉運(yùn)動(dòng)模式，都難不倒大家。

醫(yī)美的同道，你們敢對(duì)這樣的患者下手嗎？

反正我是不敢！乍看挺正常，一做表情，簡直就是給跪了！

再次強(qiáng)調(diào)，肉毒毒素的注射技術(shù)沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，任何一個(gè)患者個(gè)體都需要細(xì)致評(píng)估肌肉運(yùn)動(dòng)的模式，習(xí)慣，從而再進(jìn)行治療。

技術(shù)是沒有止境的。

紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行！

所以表哥為什么常說，“要練神功，必先自宮”，因?yàn)榇耸乱皩m刑”啊！~~~

世間萬物，邏輯是相通的。在中國文化里，叫“萬變不離其宗”。掌握“武功心法”比死記硬背什么“X點(diǎn)提拉法”強(qiáng)多了。那么多面癱患者如果都可以用肉毒毒素治好，肉毒毒素能造福多少民眾呢？留給大家思考。

咱們今天接著之前的話題聊下去。其實(shí)還有很多肉毒毒素注射技巧的問題，值得大家思考實(shí)踐。筆者準(zhǔn)備再出一個(gè)比較詳細(xì)的補(bǔ)充說明。大家有什么想問的盡管留言好了。今天我們要好好來總結(jié)一下肉毒毒素過敏這個(gè)重口味的話題。

Q1：肉毒毒素過敏是什么樣的？

首先，肉毒毒素的過敏反應(yīng)，屬于肉毒毒素注射并發(fā)癥中的系統(tǒng)性反應(yīng)之一。

系統(tǒng)性癥狀多見發(fā)熱、全身不適、疲倦、乏力、鼻咽炎、感冒樣癥狀、皮疹等，這種癥狀容易與其他疾病的癥狀混淆。

肉毒毒素作為一種蛋白，具有免疫源性，雖然用于美容其所引發(fā)的過敏反應(yīng)較罕見，但也有報(bào)道，2005年，Cote等3年向FDA遞交的肉毒毒素用于美容導(dǎo)致的1031例并發(fā)癥報(bào)道中，有29例輕微皮疹以及2例嚴(yán)重的過敏性皮疹，但還未有用于美容而導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重病例發(fā)生。

而在Brin等的Meta分析中，潛在的超敏反應(yīng)（如注射處紅斑、瘙癢、面部皮疹）在肉毒毒素注射組和安慰劑對(duì)照組并無顯著性差異（注射處紅斑、瘙癢、面部皮疹發(fā)生率分別為0.7%vs0.7%，1.3%vs1.4%，0.7%vs1.0%），事實(shí)上在對(duì)照組中瘙癢和皮疹的發(fā)生率似乎更高，提示此種反應(yīng)與注射物的類型可能并無直接關(guān)系。Brin和Cote兩篇Meta分析的特征見表1。

談過敏之前，我們先來復(fù)習(xí)一下，過敏的基礎(chǔ)知識(shí)：

Coombs和Gell根據(jù)反應(yīng)發(fā)生的快慢及反應(yīng)的機(jī)轉(zhuǎn)，區(qū)分了四種類型的過敏反應(yīng)。

I型過敏反應(yīng)，也叫做速發(fā)型過敏反應(yīng)，例如過敏性鼻炎、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、休克等；

II型過敏反應(yīng)，又稱為細(xì)胞毒性型過敏反應(yīng)，如溶血性貧血、白血球減少癥、急性腎小球腎炎、血小板減少癥等；

III型過敏反應(yīng)，即免疫復(fù)合物型過敏反應(yīng)，如慢性腎小球腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；

IV型過敏反應(yīng)，Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24—48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。如過敏性皮炎、接觸性皮炎、慢性結(jié)核菌感染等。

此外，筆者還想引入一個(gè)概念叫“假性過敏反應(yīng)”，即并非真正過敏，而是由注射物直接導(dǎo)致的一種機(jī)體的反應(yīng)啦，因此再暴露也不會(huì)再過敏。

接下來的圖，可能讓大家不舒服哦，但是以筆者為代表的重口味看客會(huì)很過癮。我們來看看，各種局部的或者全身的肉毒毒素過敏是什么樣子的表現(xiàn)：

1.面部注射肉毒毒素后即刻發(fā)生的輕微過敏反應(yīng)舉例

這是一例44歲的女性，病人以前沒有藥物過敏反應(yīng)史。2mL氯化鈉稀釋后，共計(jì)注射32U，治療部位是眉間肌、眼輪匝肌和額肌。20分鐘后，患者出現(xiàn)面部紅腫風(fēng)團(tuán)。

醫(yī)生們給患者做了皮試。在右前臂注射0.1毫升的毒素進(jìn)行同一產(chǎn)品的皮內(nèi)試驗(yàn)。10分鐘后檢查前臂的皮膚?？捎^察到的紅斑、水腫性斑塊，直徑約0.5厘米（見下圖）。病人接受了全身皮質(zhì)激素和抗組胺藥，6小時(shí)后逐漸改善。在24小時(shí)和72小時(shí)再觀察，發(fā)現(xiàn)病人已經(jīng)無癥狀。

2.面部注射肉毒毒素后2-3天發(fā)生的中重度過敏反應(yīng)舉例

一位46歲的女性患者注射肉毒毒素Prosigne改善上面部皺紋。根據(jù)她的臨床病史，在7個(gè)月前注射該產(chǎn)品后，她在治療區(qū)域出現(xiàn)水腫和紅斑，進(jìn)而擴(kuò)散到整個(gè)治療區(qū)域且持續(xù)惡化。患者自述，最壞的時(shí)期發(fā)生的24小時(shí)和48小時(shí)后之間。

醫(yī)生為這個(gè)患者進(jìn)行了皮內(nèi)試驗(yàn)。測(cè)試部位為距離前臂區(qū)肘彎處5cm。Prosign與Botox分別在左右兩臂測(cè)試處注射2U。病人在出院前觀察30分鐘，并在24小時(shí)內(nèi)返回進(jìn)行臨床評(píng)估，72小時(shí)內(nèi)再次進(jìn)行注射部位的活組織檢查。

24小時(shí)后，左前臂上觀察到一個(gè)直徑為2～1.3cm的紅斑，面積為0.6厘米丘疹（Prosigne）：

而在右前臂無反應(yīng)（Botox）：

72小時(shí)后，皮疹得到改善，前臂上沒有任何跡象。在這種情況下，醫(yī)生進(jìn)行了活組織檢查。左前臂活檢組織切片顯示表皮碎片在正常范圍內(nèi)，真皮上部可見水腫。上、網(wǎng)狀真皮呈強(qiáng)陽性。單個(gè)核炎性浸潤周圍一些皮膚血管和皮膚附屬器的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致皮膚血管炎。

右前臂標(biāo)本的組織切片顯示表皮在正常范圍內(nèi)。在上、網(wǎng)狀真皮層，觀察到一些小血管周圍的單個(gè)單核炎細(xì)胞，病理學(xué)家認(rèn)為表皮和真皮均在正常范圍內(nèi)。

前面筆者跟大家討論過，過敏大多數(shù)是由賦型劑引起的，這個(gè)說法在這里有更加細(xì)致的分析和討論。Kamin等在2006年發(fā)表了一篇文章《Anaphylaxisaftervaccinationduetohypersensitivitytogelatin》，研究了由明膠導(dǎo)致的過敏反應(yīng)。中國的肉毒毒素在其配方中含有明膠，這是可能的國產(chǎn)毒素的過敏發(fā)生率高于進(jìn)口毒素的原因之一。

你們一定想，還是進(jìn)口的沒有過敏反應(yīng)好啊！下面的中重度不良反應(yīng)讓你們知道進(jìn)口肉毒毒素過敏起來，就像中了彩票呀！

3.肌肉內(nèi)注射進(jìn)口肉毒毒素后即刻發(fā)生的中重度過敏反應(yīng)

A 49-year-old woman developed a left-sided spastic hemiparesis after cavernoma exstirpation in 1997. Successful treatment of the spastic arm muscles was carried out with BOTOX? for about 5 years and with DYSPORT? for the last 4 years.一名49歲女子于1997年經(jīng)過海綿狀血腫消除后發(fā)展為左側(cè)痙攣性偏癱患者，肉毒毒素治療史為：前面5年Botox后面4年Dysport。Injection intervals ranged from 3 to 9 months.注射間隔時(shí)間為3至9個(gè)月。During the treatment session in April 2006, we applied a total dose of 1,000 Units DYSPORT? (250 MU into the left biceps muscle, 250 MU into the left flexor pollicis longus and extensor carpi radialis muscles, 500 MU into the left flexor digitorum superficialis muscle).在2006年4月的治療期間，注射總劑量為1，000單位Dysport（左側(cè)肱骨肌肉250U，左側(cè)屈肌腱伸肌和拇指橈側(cè)肌肌肉250U，左側(cè)屈肌腱肌肉500U）。Within 6 hours after intramuscular injection of BTX-A, a segmental or “pseudosegmental” fine-spotted pruriginous exanthema emerged in the region of the entire left shoulder, arm and left breast.在肌內(nèi)注射后6小時(shí)內(nèi)，在整個(gè)左肩、手臂和左乳房的區(qū)域出現(xiàn)節(jié)段性或“假節(jié)段性”發(fā)癢的皮疹。未見Fever or other additional symptoms did not occur.發(fā)燒或其他附加癥狀發(fā)生。而患者Allergological tests, such as prick tests, and an intracutaneous test were normal.過敏試驗(yàn)如刺痛試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)均正常。

醫(yī)生后來的處理方式是繼續(xù)使用Treatment with DYSPORT? was repeated 3 months later with a dose reduction of 50% without any adverse effects.Dysport，但是劑量減少50％，無任何不良反應(yīng)。逐漸恢復(fù)至At a later visit, she received 1,000 Units DYSPORT?, which was well tolerated.1000單位Dysport的劑量，耐受性良好。

提示我們，就算是過敏了，給予抗過敏治療后，劑量適當(dāng)減少，患者仍然可以耐受。

另外A 63-year-old man presented with right-sided limb spasticity due to a stroke 7 years ago.一名63歲的男子右側(cè)肢體痙攣狀態(tài)注射肉毒毒素。The patient received a stable medication consisting of gabapentine, tramadole, tetrazepam, clopidogrel and atorvastatin.患者同時(shí)還接受了由加巴噴丁、曲馬多、四氮芥、氯吡格雷和阿托伐他汀組成的穩(wěn)定藥物。From 2003, he was successfully treated with injections of 900–1,100 Units DYSPORT? at regular intervals of 3 months.從2003年起，他以3個(gè)月的定期療程成功接受了900-1100單位的Dysport注射。In 2006, the therapy was changed to BOTOX?.2006年，治療改為Botox。Within minutes after the first injection of 100 MU BOTOX? into the left brachial muscle, the patient felt generally unwell and had autonomic symptoms such as paleness and an urge to urinate for more than 30 minutes, which is uncommon for a vasovagal reaction.在首次將100U的Botox注射到左肱肌肉后幾分鐘之內(nèi)，患者感覺不適，并且出現(xiàn)了超過30分鐘的自主神經(jīng)癥狀，例如蒼白和排尿沖動(dòng)，這對(duì)于血管迷走反應(yīng)是不常見的。Blood pressure and heart frequency remained stable.血壓和心率保持穩(wěn)定。).約30分鐘后，患者出現(xiàn)了發(fā)癢的融合性皮疹（如下圖）。

醫(yī)生用常規(guī)治療過敏的方式，患者在1天內(nèi)皮疹完全消失。

Intracutaneous and prick tests for both BOTOX? and DYSPORT? were unremarkable.可是皮試結(jié)果Botox和Dysport的皮內(nèi)和針刺測(cè)試均無顯著差異。Three months later, the patient was treated with 1,100 Units DYSPORT? again and tolerated re-exposure without relapse.三個(gè)月后，患者再次用1100單位Dysport治療，無過敏現(xiàn)象發(fā)生。

For both patients, the same antiseptic (Cutasept?, 2-propanolole) and the same materials (gloves, needles) were used as before and also for the re-exposure.對(duì)于這兩名患者，使用相同的消毒劑（Cutasept?，2-丙醇）和相同的材料（手套，針頭），再次注射肉毒毒素的時(shí)候仍然與前次過敏時(shí)治療一致。An intravascular injection as a further potential cause of their condition was excluded by aspirating the syringe for all muscles.排除了血管內(nèi)注射作為其過敏發(fā)生的進(jìn)一步潛在原因。BOTOX? and DYSPORT? were dissolved with saline according to the manufacturers' recommendations.Botox和Dysport均根據(jù)制造商的建議用鹽水溶解。Serum anti-BTX antibodies were not checked in either patient.兩名患者均未檢查血清抗肉毒毒素抗體。Both patients had not experienced allergic reactions before.兩名患者之前均未發(fā)生過敏反應(yīng)。

4.面部注射進(jìn)口肉毒毒素2天左右出現(xiàn)全身過敏性皮疹舉例

35歲女性，否認(rèn)既往藥物過敏史。Botox在額部、眉間紋、魚尾紋共注射80U。注射后40h，患者肩背部開始出現(xiàn)米粒大小的紅色皮疹，并逐漸蔓延至側(cè)胸腹部，無其他不適。2天后皮疹開始明顯增多，伴有瘙癢感，且范圍擴(kuò)大并累及到軀干和四肢(見下圖)，以背部表現(xiàn)最為明顯，皮疹融合成片(見下圖)，包括注射區(qū)在內(nèi)的頭面部未見明顯皮疹。患者開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高達(dá)38.4℃伴有頭痛、寒顫?；颊呔驮\于外院，血常規(guī)檢查大致正常，否認(rèn)Botox注射前后期曾更換化妝品、食用特殊食物、服用特殊藥物。診斷考慮為Botox注射引起的過敏反應(yīng)，開始口服氯雷他定，同時(shí)抽血查lgE。4天后患者體溫恢復(fù)正常；7天后皮疹開始消退，以軀干部病灶消退最快，IgE結(jié)果顯示2122U／ml(參考值1—165)，支持過敏診斷，繼續(xù)口服抗過敏藥物；16天后皮疹完全消退。

肉毒毒素過敏致全身性皮疹的病例非常罕見，Mezaki和Rosenfield等曾各報(bào)道1例，本病例是第3例。且三者具有一定的共同特點(diǎn)：注射物均為Botox，均為面部注射改善皺紋，皮膚癥狀均出現(xiàn)在注射后30～40h。且頭面部均無明顯累及，在服用抗過敏和/或激素藥物的情況下，癥狀持續(xù)2～3周消退。

對(duì)該患者經(jīng)行單刺試驗(yàn)（prick testing，用于檢測(cè)抗體介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)）和斑貼試驗(yàn)（patch testing，用于檢測(cè)T細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型超敏反應(yīng)），前者陰性，后者陽性，證實(shí)患者對(duì)Botox存在Ⅳ型超敏反應(yīng)。不排除Botox能夠同時(shí)通過多種途徑導(dǎo)致超敏反應(yīng)、產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。

5.肉毒毒素注射后發(fā)生的過敏性休克舉例

45歲男性患者，左側(cè)面肌痙攣，既往身體健康，無藥物過敏史。嚴(yán)格按照常規(guī)操作，注射肉毒毒素時(shí)即感頭中嗡嗡作響，后頭暈、心慌、胸悶、憋氣、眼前發(fā)黑、惡心，繼之全身大汗淋漓、面色蒼白、四肢濕冷、口唇輕度紫紺，立即停止注射，測(cè)血壓90/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率92次/min，心音弱，脈細(xì)沉?？紤]為過敏性休克，即給予患者臥床吸氧，肌肉注射腎上腺素1mg，0.5h后患者病情逐漸減輕，血壓升至120/80mmHg，心率84次/min，觀察1h后安全回家。

24歲女性患者，既往有青霉素過敏史，肉毒毒素注射瘦臉，100U。注射后即刻雙側(cè)注射區(qū)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，5min后出現(xiàn)頭暈、惡心、大汗?；颊咂脚P，皮下注射腎上腺素1mg。5min后沒有緩解，再次皮下注射腎上腺素1mg。5min后出現(xiàn)惡心、嘔吐，心率增加。脈搏100次／min，呼吸20次／min，血壓110／90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；神志清醒，查體合作。心電圖顯示：竇性心動(dòng)過速，QTc延長?；颊呷朐汉蠼?jīng)補(bǔ)液支持治療2d后出院，身體狀況正常。

See，“打青霉素過敏能打肉毒毒素嗎？”，這不是一個(gè)青霉素過敏患者打肉毒毒素發(fā)生過敏性休克的例子么？

結(jié)合前面我們討論的過敏反應(yīng)的分型，Skin reactions after intramuscular injections of BTX-A can be attributed to allergic, pseudoallergic and intolerance reactions.肌內(nèi)注射肉毒毒素后的皮膚過敏反應(yīng)可歸因于過敏性、假性變態(tài)反應(yīng)/不耐受反應(yīng)。

前述案例3中49歲女性過敏發(fā)生的時(shí)間和過程符合IV型超敏反應(yīng)機(jī)制或不耐受反應(yīng)；63歲男子的疾病進(jìn)展可能與IgE介導(dǎo)的過敏性I型反應(yīng)相關(guān)。兩位患者的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)均提示該過敏非I型反應(yīng)。然而，兩種病例的臨床表現(xiàn)表明不同的致病機(jī)制所導(dǎo)致。案例1中44歲女子為I型反應(yīng)；案例2中46歲女子為IV型超敏反應(yīng)；案例4中35歲女子為IV型超敏反應(yīng)；案例5中45歲男性與24歲女性為I型反應(yīng)。

6.肉毒毒素導(dǎo)致的其他過敏案例：

1)上頜腫塊。Pontes等于2012年發(fā)表了一篇注射肉毒毒素后導(dǎo)致上頜腫塊的病例報(bào)道，病例資料顯示，患者為糾正露齒笑（gummysmile）在上唇處注射肉毒毒素后，上頜前緣出現(xiàn)腫塊（具體時(shí)間不詳），可能與患者局部使用化妝品有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者孫志成等發(fā)表的《肉毒毒素過敏事件的調(diào)查分析》一文中，同樣發(fā)現(xiàn)了3例皮膚過敏與化妝品有關(guān)。患者額部注射肉毒毒素后使用面膜或化妝品，第2天注射針眼位置出現(xiàn)了紅腫，經(jīng)抗過敏治療后痊愈。所以，建議美容就醫(yī)者在注射肉毒毒素后24h內(nèi)面部不要使用任何化妝品，包括正在使用的不發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)的化妝品。另外，女性的粉底過重者，注射肉毒毒素前的面部清潔非常重要。這類化妝品使用普通洗面奶不容易洗干凈，也是導(dǎo)致局部針眼反應(yīng)的原因之一。

2）注射點(diǎn)處白斑。Khan等報(bào)道了1例此種并發(fā)癥，患者在額部注射肉毒毒素2周后，于注射點(diǎn)處出現(xiàn)白斑，在進(jìn)行跑步等活動(dòng)時(shí)，面部發(fā)紅形成對(duì)比時(shí)更加明顯。

3) 皮膚肉狀瘤性肉芽腫。Assmann等報(bào)道了1例額部美容注射肉毒毒素6年后注射部位出現(xiàn)皮膚肉瘤狀肉芽腫的病例，皮膚病理切片顯示為慢性肉芽腫性炎癥，有大量上皮樣巨噬細(xì)胞和多核巨型朗格漢斯細(xì)胞炎性浸潤，未見壞死以及鏡下可被證明的致病物或異物，病理診斷為肉狀瘤樣異物反應(yīng)。該患者在口服潑尼松龍（50mg/d）4周后痊愈。

4）顳淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。Skaf等報(bào)道過1例該并發(fā)癥,患者在注射肉毒毒素提眉和去除魚尾紋后在顳部立即出現(xiàn)了皮膚青紫的腫塊，腫塊的大小和位置在隨后2個(gè)月內(nèi)未見明顯改變，血管造影結(jié)果顯示為顳淺動(dòng)脈前支末端假性動(dòng)脈瘤。此前也有過類似的報(bào)道。Skaf等認(rèn)為該并發(fā)癥的發(fā)生可能是由于操作者對(duì)技術(shù)的熟練程度以及對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的掌握欠佳，注射時(shí)損傷到顳淺動(dòng)脈所造成的，因?yàn)榛颊咴谧⑸淙舛径舅厍安o動(dòng)脈瘤的病史,卻在注射后立即產(chǎn)生。治療方法包括手術(shù)切除、結(jié)扎、硬化、超聲引導(dǎo)的凝血酶注射以及線圈栓塞法等。下圖看左顳處箭頭所指的地方，1.6cm病灶邊緣非常清晰

下圖左邊箭頭所指處就是假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)過治療后，右圖患者的假性動(dòng)脈瘤消失：

5）眼瞼處水腫。之前筆者介紹過，臺(tái)灣一例59歲老年女性，接受額部和眼周注射肉毒毒素3d后，出現(xiàn)了無痛、不癢的上瞼水腫，皮膚發(fā)紅。但對(duì)激素類藥物等抗過敏治療無效。經(jīng)過熱敷、局部按摩等處理，2周后逐漸緩解。4個(gè)月后繼續(xù)減半劑量注射，效果滿意，而且沒有發(fā)生上述過敏反應(yīng)。皮膚過敏反應(yīng)的發(fā)生與使用藥物的劑量無量毒關(guān)系?；颊?個(gè)月后減量注射沒有發(fā)生過敏反應(yīng)，可能與患者階段性體質(zhì)有關(guān)。我們的實(shí)踐中也遇到過曾經(jīng)注射肉毒毒素過敏，經(jīng)皮試陰性后再次注射，沒有發(fā)生過敏反應(yīng)。所以，對(duì)于某一時(shí)段高敏體質(zhì)者也應(yīng)該加強(qiáng)注射前的篩查。

艾瑪，好恐怖的眼瞼紅腫，筆者還有其他的眼瞼水腫和各種過敏的圖片集，一定要放出來嚇人哦！

讓我一次@個(gè)狗?。。?/strong>