潘守成  鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科

【案例經(jīng)過】

患者 ，男，29歲，以“雙下肢腫脹15年，全身抽搐3月余，加重2天”為主訴入院；8年前至我院，診斷為：1.腎炎綜合征 2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎，給予藥物治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)。后至縣人民醫(yī)院規(guī)律行透析治療，每周兩次；3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢抽搐及頭部震顫，伴口角歪斜，雙眼凝視，發(fā)作時呼之不應(yīng)，持續(xù)數(shù)分鐘，進食及長時間交談后易誘發(fā)，近2天發(fā)作頻繁，1天前發(fā)熱至39.1℃，未治療；至我院門診以“1.SLE-LN 慢性腎臟病5期 血液透析 2.高血壓3級 很高危 3.抽搐查因”為診斷收治入院。

常規(guī)檢查： WBC：8.1×10⁹/L，中性粒細胞百分比88.7%，鐵蛋白1863.20ng/mL,尿素19.3umol/L，肌酐459umol/L，B型鈉尿肽前體69070pg/mL，降鈣素原56.91ng/mL，HIV抗體陰性，DR和CT顯示雙肺亮度減低，紋理增粗，邊緣模糊，雙肺內(nèi)可見多發(fā)片狀密度增高影，左肺顯著，縱膈內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，兩側(cè)胸膜腔可見積液影，心影增大，心包內(nèi)可見少量積液。腰穿壓力140mmH2O，腦脊液結(jié)果示：體液有核細胞2.000×10⁶/L;腦脊液總蛋白448.00mg/L;腦脊液白蛋白265.00mg/L;病毒全套示：柯薩奇B病毒IgG陽性( );EB病毒抗體IgG陽性( )S/CO;麻疹病毒抗體IgG陽性( )S/CO;巨細胞病毒抗體IgG陽性( );ADA、結(jié)明三項未見異常，T-SPOT陰性，結(jié)核可能性不大。

臨場應(yīng)用莫西沙星，哌拉西林他唑巴坦。真菌試驗示：真菌葡聚糖46.40pg/mL;曲霉半乳甘露聚糖2.20μg/L；患者痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌陽性，多重耐藥，對替加環(huán)素敏感，因系統(tǒng)性紅斑狼瘡長期服用激素治療，免疫力低下，肺部CT示左肺感染較重，查G試驗陰性，GM試驗陽性，不排除真菌感染可能，現(xiàn)患者應(yīng)用常規(guī)抗生素近20天仍有發(fā)熱，提示感染尚未控制，主治醫(yī)師查房后示需應(yīng)用“比阿培南針”及“替加環(huán)素針”行抗炎治療加用伏立康唑抗真菌治療，同時給予人免疫球蛋白針應(yīng)用。

【案例分析】

行血培養(yǎng)兩套，有一瓶需氧瓶于91.8h報警，涂片染色可見革蘭氏陽性桿菌，形態(tài)呈多形性，不規(guī)則。當(dāng)時覺得很奇怪，這么長時間報警，就一瓶，還是個陽桿，污染了？

帶著疑問來到了第二天，一看這平板上長得菌落，粘液性菌落，濕潤不規(guī)則，這分明就像個陰性桿菌嘛。難道是昨天的染色沒染好？既然如此，再染一邊平板上的菌落吧。

結(jié)果還是革蘭陽性桿菌，做個拉絲實驗吧，陰性?？磥泶_實是個陽桿。那就打個質(zhì)譜看看吧，結(jié)果還真不給力，不出。這是個什么鬼呢？陽桿臨床常見的就那么幾種，棒桿菌，no，李斯特，no，芽孢桿菌，no。那么回過頭來，我們來回憶一下病人的基本情況：SLE，CKD5期，有發(fā)熱，淋巴細胞 亞群顯示CD4 T細胞減低，病人免疫力低下。那么，粘液性菌落，陽性桿菌，曾經(jīng)還就有那么一種，馬紅球菌，可是，只聽過從來也沒見過啊。上Vitek 2compact恐怕是不行了，因為沒有CBC卡片。那么想想它的菌落形態(tài)和生化反應(yīng)，菌落為淡紅色濕潤不規(guī)則的菌落形態(tài)，細菌培養(yǎng)早期呈桿狀，很快形態(tài)由桿向球轉(zhuǎn)變，觸酶陽性，尿素酶陽性，CAMP試驗陽性。

好，那就做做看：觸酶陽性，快速尿素酶陽性，同時用接種環(huán)挑起菌落，果然還真有色澤。第二天觀察，果然與預(yù)想一樣，第一天的桿菌到了第二天就真的變成了球菌，CAMP試驗陽性。那就基本確定了，于是乎趕緊給臨床打電話報告，血培養(yǎng)中培養(yǎng)出馬紅球菌，建議使用萬古霉素 環(huán)丙沙星治療。

幾天后，又送兩套血培養(yǎng)，有一瓶需氧瓶于65h再次報警，涂片后發(fā)現(xiàn)革蘭陽性桿菌，形態(tài)不規(guī)則，與上次形態(tài)一致，再次向臨床報告危急值，得知病人情況不好，神志不清，合并代謝性酸中毒、肺部感染，持續(xù)無尿狀態(tài)，臨床醫(yī)生告知家屬病情較重，預(yù)后不佳，家屬表示理解并要求出院。

第二天長出菌落后再次經(jīng)質(zhì)譜鑒定：Rhodococcus hoagii，這是什么紅球菌呢？不是馬紅球菌（Rhodococcus equi）？查一下文獻吧，原來關(guān)于馬紅球菌的英文名字，竟然還有有些爭論，原來Rhodococcus hoagii也是馬紅球菌的另外一種命名。至此，兩次血培養(yǎng)陽性，算是把病原菌確定了，唯一遺憾的是病人放棄治療出院了。

【總結(jié)】

馬紅球菌（Rhodococcus equi）是一種需氧放線菌，隸屬于放線門、放線菌綱、放線菌目、棒桿菌亞目、諾卡菌科，原名為馬棒狀桿菌（Corynebacterium equi）。該菌廣泛分布于自然界中，是一種少見的條件致病菌。通常不易感染健康人群，其感染健康人群尤其是兒童的唯一途徑是外傷感染導(dǎo)致的皮下組織損傷；臨床分離到該菌，通常見于嚴(yán)重免疫力低下的患者、尤其是HIV感染者的體內(nèi)，且最常的是吸入性的肺部感染及血流感染。有數(shù)據(jù)顯示感染了馬紅球菌的HIV患者死亡率超過50%，而抗生素治療多效果不佳，多數(shù)患者會復(fù)發(fā)。而本例則是HIV陰性但是合并SLE和慢性腎衰竭的患者，引起的血流感染。該菌特點還是比較鮮明的：球變桿，粘液性菌落，CAMP試驗陽性，尿素酶陽性，對于鑒定還是比較有幫助的。

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