 臟厥與蛔厥 【原文】 傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘，今病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。（338） 厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蚘。下之，利之不止。（326） 烏梅丸方 烏梅三百枚 細(xì)辛六兩 乾薑十兩 黃連十六兩 附子六兩（炮,去皮）當(dāng)歸四兩 黃蘗六兩 桂枝六兩（去皮） 人參六兩 蜀椒四兩（出汗） 右十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五升米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜，杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 【詞解】 ①臟厥：因腎中真陽極虛而致的四肢厥冷。 ②蚘厥：因蛔蟲竄擾而致的四肢厥冷。 ③臟寒：指脾臟虛寒，實(shí)際是腸中虛寒。 ④須臾：很短的時(shí)間。 ⑤氣上撞心：此處的“心”，非指心臟，乃部位概念，泛指心胸部位，病人自覺胃脘部有一股氣體向上沖逆。 ⑥心中疼熱：胃脘部疼痛，伴有灼熱感。 ⑦蚘：即蛔。 ⑧出汗：蜀椒炒至油質(zhì)滲出。 ⑨異搗篩：將藥物分別搗碎，篩出細(xì)末。 ⑩先食：進(jìn)食之前服藥。 【講解】 第326條乃厥陰病寒熱錯(cuò)雜證，上熱下寒比較典型。 本條因?yàn)樾形捏w例和提綱證相同，故在歷版教材中將其作為厥陰病的提綱，因?yàn)槠溆懻摰膶?shí)際內(nèi)容是上熱下寒證，所以又強(qiáng)調(diào)這條原文是厥陰病上熱下寒證提綱。 根據(jù)前面對(duì)厥陰病的討論，本條原文并不能反應(yīng)厥陰病的本質(zhì)，其所討論的上熱下寒證，屬于烏梅丸的主治范圍，故其和烏梅丸證合并討論。 上熱之意，即木火上炎，因此木火燔熾，耗傷津液，肝胃陰傷，則消渴；肝氣上逆則見氣上撞心；肝火循經(jīng)上擾，則心中疼熱。 下寒之意，即脾氣虛寒，故脾虛不運(yùn)則見饑不欲食；素有蛔蟲，因脾虛腸寒而上逆，可見食則吐蛔；下之更傷中氣，故下之利不止。 第338條乃辨臟厥與蛔厥及蛔厥證的治法。 脈微而厥可見于真陽大虛，臟氣垂絕的臟厥，或腸寒胃熱，蛔蟲竄擾的蛔厥證。本條的目的就是通過二者的鑒別，來突出蛔厥的特點(diǎn)，極有辨證意義。 在臟厥的情況，真陽大虛，臟氣垂絕，故可見膚冷，其人躁無暫安時(shí)。 對(duì)于蛔厥的情況，此人當(dāng)有吐蛔史，故曰“常自吐蛔”；因臟（腸）寒而蛔上入膈，故見靜而復(fù)時(shí)煩，須臾復(fù)止；因蛔聞食臭出，故可見得食而嘔又煩。 對(duì)于二者的鑒別，臟厥的厥冷程度較重，不但膚冷，且周身皮膚皆冷，躁擾無一刻安寧；蛔厥的厥冷程度則較輕，無膚冷，以煩為主，時(shí)靜時(shí)煩，且有吐蛔史。 “又主久利”之意有三方面，第一，厥陰肝木克土，厥陰為病多影響脾胃功能；第二，久利等消化系統(tǒng)疾病多為寒熱錯(cuò)雜；第三，烏梅丸酸斂，有澀腸止利之功。 臟厥，治療當(dāng)用回陽救逆（灸法及四逆輩）；蛔厥，當(dāng)寒熱并用，扶正安蛔（滋陰瀉熱，溫陽通降，安蛔止痛）。 本方乃酸甘化陰、辛甘化陽合用，八法俱全。 以烏梅（苦酒漬）之酸，合黃連、黃柏之苦而酸苦瀉熱；合米飯、蜜之甘而酸甘養(yǎng)陰，同時(shí)甘還可和胃緩急；炮附子、桂枝、干姜、細(xì)辛、蜀椒辛熱祛寒，合米飯、蜜之甘又是辛甘化陽的配伍；人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，防苦辛傷正。 蛔蟲得酸則靜，得苦則下，得辛則伏，得甘則動(dòng)，故其中的甘還有誘而殺之之意。 本方可在以下三個(gè)方面運(yùn)用：第一，蛔蟲癥；第二，慢性胃炎、腸炎、結(jié)腸炎等；第三，腹痛飲冷、睪丸疼痛、巔頂疼痛、崩漏等。 冷結(jié)膀胱關(guān)元致厥 【原文】 病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。（340） 【詞解】 膀胱關(guān)元：關(guān)元為任脈經(jīng)穴，在臍下三寸。膀胱關(guān)元是指病的部位在臍下。 【講解】 本條論述冷結(jié)關(guān)元致厥。 由于陰寒凝結(jié)于關(guān)元，故見小腹?jié)M而按之痛；陽氣不達(dá)四末，故見手足厥冷。 另外，“言我不結(jié)胸”，強(qiáng)調(diào)要和大結(jié)胸等里熱實(shí)證導(dǎo)致的熱厥進(jìn)行鑒別。 治療應(yīng)該祛寒通陽，可選灸關(guān)元，或主之以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。 血虛寒凝致厥 【原文】 手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。（351） 當(dāng)歸四逆湯方 當(dāng)歸三兩 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 細(xì)辛三兩 甘草二兩（炙） 通草二兩 大棗二十五枚（擘，一法二十枚） 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生薑湯。（352） 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生薑湯方 當(dāng)歸三兩 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 通草二兩 大棗二十五個(gè)（擘）桂枝三兩（去皮） 細(xì)辛三兩 生薑半斤（切） 吳茱萸二升 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，溫分五服。（一方，水、酒各四升）。 【講解】 此二條是血虛寒凝致厥的證治。 作為臨床醫(yī)生，見到手足厥寒，首先要考慮是否是寒厥。 手足厥寒而脈細(xì)欲絕，強(qiáng)調(diào)的是血虛的病機(jī)，因血虛寒凝，不能溫養(yǎng)四肢，故見手足厥寒，脈細(xì)欲絕。 除此之外，因寒凝經(jīng)脈，還可見四肢關(guān)節(jié)痛，身疼腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳邊青紫；因寒凝胞宮，還可見月經(jīng)衍期，量少色暗，痛經(jīng)等；因寒凝腹中，還可見脘腹冷痛。 第352條之病機(jī)乃血虛寒凝兼里寒，其文之“內(nèi)有久寒”，代表了胃寒吐逆之類。 比較通脈四逆湯與當(dāng)歸四逆湯二者，前者乃陽衰陰盛，故見四肢厥冷，脈微欲絕，多伴下利清谷等；后者乃血虛寒凝，四肢厥冷，脈細(xì)欲絕，不伴下利清谷等。 治療應(yīng)該養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。當(dāng)歸四逆湯即桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草而成。 以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，以桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，以炙甘草、大棗補(bǔ)益中氣，以通草通行血脈，合而論之，則能和厥陰以散寒邪，調(diào)營衛(wèi)以通陽氣。 另外，本方還可運(yùn)用于末梢循環(huán)障礙，如雷諾氏病、凍瘡等，或痛經(jīng)伴手足寒冷者，或各種寒性疼痛，如寒痹之類。 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，在當(dāng)歸四逆湯的基礎(chǔ)上，加吳茱萸、生姜以溫中和胃，散寒降逆，且以清酒助藥力而活血散寒。 痰厥 【原文】 病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蔕散。（355） 【詞解】 邪：這里指停痰、食積等致病因素。 【講解】 此條原文討論痰厥的證治。 病人手足厥冷，同樣需要考慮厥的性質(zhì)。 脈乍緊，為邪結(jié)之征，排除了脈微欲絕的寒厥、脈細(xì)欲絕的血虛寒凝致厥。結(jié)合病人有心下滿而煩、饑不能食等表現(xiàn)，其病機(jī)乃痰實(shí)阻滯，胸陽不布。 因痰涎壅塞，胸陽郁遏，故可見心下滿而煩；因胃不虛則知饑，痰阻則不能食，故見饑不能食；痰實(shí)阻滯胸中，故脈見乍緊之象。 治療宜涌吐痰實(shí)，方可用瓜蒂散。 水厥 【原文】 傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。（356） 【詞解】 不爾：爾，作如此、這樣解，不爾指不如此之意。 【講解】 本條討論水阻陽郁致厥的證治。 病人有厥，同樣需要辨別厥的性質(zhì)。 厥的同時(shí)有心下悸，則此厥乃因水停心下，陽氣被遏，不能達(dá)于四肢所致；水氣凌心則心下悸。治宜溫胃化飲，方用茯苓甘草湯。 本證的心下，就是胃。水飲在胃導(dǎo)致的厥，如果不用茯苓甘草湯溫胃化飲，則水走腸間可致下利。 其中，原文中的“水漬入胃”，實(shí)為水漬入腸。 寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒之厥 【原文】 傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。（357） 麻黃升麻湯方 麻黃二兩半（去節(jié)） 升麻一兩一分 當(dāng)歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖 萎蕤十八銖（一作菖蒲） 芍藥六銖 天門冬六銖（去心） 桂枝六銖（去皮） 茯苓六銖 甘草六銖（炙） 石膏六銖（碎,綿裹） 白術(shù)六銖 乾薑六銖 上十四味，以水一鬥，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。 【詞解】 下部脈：從腕部寸關(guān)尺三部來說，指尺脈；從全身上中下三部脈來說，指足部的趺陽脈與太溪脈。 【講解】 本條乃陽氣內(nèi)郁，肺熱脾寒致厥的證治。 本條病機(jī)乃肺熱郁閉發(fā)癰，脾氣虛寒，寒熱夾雜。 因傷寒六七日，大下之后，致邪陷于里，陽郁不伸，故見寸脈沉而遲，手足厥冷；熱郁于上，若灼傷津液，則見咽喉不利，若灼傷肺絡(luò)，腐敗氣血?jiǎng)t見唾膿血。 泄利不止，可因攻下傷脾，致脾虛下陷（肺與大腸相表里，肺熱證可攻下通腑以瀉熱），或可見于素體脾陽虛弱之人復(fù)感外邪而致。 下部脈不至，可為陽郁于里，或陽虛寒凝。 治療宜發(fā)越郁陽，清肺溫脾，方用麻黃升麻湯。 本方以麻黃發(fā)越肺經(jīng)火郁，以升麻升散解毒，二者合用，則陽郁得伸，厥冷可還，而“汗出愈”；當(dāng)歸溫潤養(yǎng)血，以助汗源；以知母、黃芩、石膏、萎蕤、天冬、芍藥養(yǎng)陰清肺利咽；以干姜、白術(shù)、茯苓、桂枝溫陽健脾以止泄利。 肝寒犯胃、濁陰上逆致厥 【原文】 乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。(378) 【講解】 肝寒犯胃、濁陰上逆亦可致厥。 本條當(dāng)與第243條、第309條與《金匱要略》合參。 第243條：食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。 第309條：少陰痛，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。 《金匱要略·嘔吐噦下利脈證并治第十七》第8條：嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。 結(jié)合上述各條，本證的臨床表現(xiàn)有嘔吐、吐涎沫、胸悶、頭痛、下利、手足逆冷、煩躁欲死等，其病機(jī)乃肝寒犯胃，濁陰上逆，導(dǎo)致氣機(jī)壅塞，升降紊亂。 因肝寒犯胃，若胃失和降，則干嘔；若胃寒飲停，寒飲上泛，則吐清稀冰涼的涎沫；肝寒循經(jīng)上擾，則見頭（巔頂）痛； 因?yàn)樯滴蓙y，故可見下利，但下利必不重；因?yàn)闈彡幾铚?，氣機(jī)壅塞，陽氣不能暢行，故可見手足逆冷，但也不重；因?yàn)闈彡幧夏妫瑖I吐劇烈，病人表現(xiàn)為煩躁難耐，但也并不是死證。 另外，本證還可伴見其他寒象，如心下痞滿或少腹冷痛，或腹?jié)M寒疝，舌淡苔白或白膩，脈沉細(xì)弦等。 治宜溫肝暖胃，降逆泄?jié)幔接脜擒镙菧?strong>若肝寒得散，胃氣得降，則吐利可止，逆冷可還，諸證皆愈。 對(duì)于嘔的鑒別，少陽則喜嘔，多兼胸脅滿，心煩，口苦，治當(dāng)和解；陽明則食谷欲嘔；厥陰則見干嘔，吐涎沫，口則不苦，治宜溫降。 對(duì)于頭痛的鑒別，太陽則頭項(xiàng)強(qiáng)痛，陽明則頭額痛，少陽則頭角痛，厥陰則巔頂痛。 氣郁致厥 【原文】 少隂病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318） 【講解】 本條指出肝胃氣滯，陽郁致厥的證治。 本條所述之厥，乃氣郁致厥，故又稱“氣厥”。雖云少陰病、四逆，但多數(shù)人認(rèn)為本證并不重。 由于肝胃氣滯，氣機(jī)不暢，陽郁不達(dá)致厥，故見四逆；肝氣犯肺，郁飲停則咳；心陽不振則悸；氣郁水停則小便不利；肝氣犯脾，寒凝氣滯則腹痛；肝氣犯脾，下迫大腸則泄利下重。 治宜疏肝和胃，透達(dá)郁陽，方用四逆散。 方中柴胡疏肝解郁，透達(dá)郁陽，主升；枳實(shí)行氣散結(jié)，宣通胃絡(luò)，主降；芍藥、甘草制肝和脾，益陰緩急。柴胡合枳實(shí)一升一降，以暢通氣機(jī)。 凡有肝氣郁滯表現(xiàn)，或手足冷而無陽虛表現(xiàn)者，可以考慮使用本方。 此方乃疏肝解郁的祖方，后世的疏肝解郁方，如逍遙散、柴胡疏肝散等，都是以此方為基礎(chǔ)變化而來。 本方運(yùn)用廣泛，如合甘麥大棗湯以治婦人臟躁；合生脈散治心臟神經(jīng)官能癥；加薤白治慢性結(jié)腸炎。 |
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