最近一例協(xié)和醫(yī)院HIV抗體陰性艾滋病的病例報告在網(wǎng)上火了起來，眾多網(wǎng)友在對協(xié)和醫(yī)院佩服的同時，也對艾滋病的實驗室診斷提出了質(zhì)疑，主要矛頭直指檢驗科，但說實在話這個鍋真不應該檢驗科來背，為什么呢？且聽我一一道來：

一、抗體陰性的艾滋病是什么原因造成的？

為了講清楚為啥這個鍋不應該檢驗科來背，我們首先要了解下為啥會出現(xiàn)抗體陰性的艾滋病。通常HIV感染后數(shù)周就會出現(xiàn)HIV抗體，在感染的初期體內(nèi)是測不到抗體的，這段時間稱為“窗口期”，“窗口期”的長短由于檢測方法的不同而有差異，通常在數(shù)周到數(shù)月之間，目前國內(nèi)在用的第四代試劑可以將窗口期控制在三周左右，而HIV病毒RNA檢測則可以將窗口期縮短至十天左右。

而抗體陰性的艾滋病是指過了“窗口期”病人體內(nèi)依然測不到抗體，出現(xiàn)這種情況的原因有以下兩種：

1.艾滋病人早期接受了“雞尾酒”療法，病毒受到了抑制，沒有足夠的抗原刺激機體產(chǎn)生HIV抗體，曾有文獻報告顯示病人在接受“雞尾酒”療法后，體內(nèi)測不到HIV抗體，但在治療停止后，抗體又能檢測到的病例；

2.病人免疫功能低下，在感染HIV之前就存在嚴重免疫缺陷，導致免疫系統(tǒng)不能對HIV產(chǎn)生正常的免疫反應，因此也不會有大量抗體產(chǎn)生。

二、國內(nèi)的艾滋病檢測程序

前面了解了為啥會出現(xiàn)抗體陰性的艾滋病，下面我們來了解下我們國內(nèi)的艾滋病檢測程序，簡單來說國內(nèi)的艾滋病檢測程序分為兩步：初篩試驗和確認試驗。相應的國內(nèi)艾滋病檢測實驗室也可以分為初篩實驗室和確認實驗室兩種。醫(yī)院檢驗科一般均為初篩實驗室，確認實驗室一般在各省市的CDC。初篩陰性的標本由檢驗科直接發(fā)出HIV抗體陰性報告，初篩陽性及可疑的標本一律送確認實驗室做確認試驗，初篩實驗室也就是各個醫(yī)院的檢驗科是沒有直接發(fā)陽性報告的權利的。

初篩試驗國內(nèi)目前已經(jīng)采用第四代試劑可以同時檢測HIV-1抗體、HIV-2抗體和p24抗原，大大縮減了“窗口期”，初篩試驗要求要有較高的敏感性，寧可錯殺一千，不能放過一個；確認試驗國內(nèi)采用的是蛋白印跡試驗（Western Blot，WB），陽性的判定標準是：至少有 2 條 env 帶(gp41 和 gp160／gp120)出現(xiàn)； 至少有 1 條 env 帶和 P24 帶同時出現(xiàn)，該方法測定的也是HIV抗體，相比較初篩試驗，確認試驗的特異性較高，對初篩出的可疑標本給出一個確定的結(jié)果。

初步了解了初篩試驗和確認試驗后，我們回頭再來看下協(xié)和報道的這一例病例，由于該病人體內(nèi)并無HIV抗體，因此確認試驗不出所料地是陰性（確認試驗是利用HIV抗原來測定病人血清中是否含有相應的抗體），而由于初篩試驗目前采用的第四代試劑，除了檢測抗體外，還加入p24抗原的檢測，因此初篩試驗反而是可疑陽性（病人體內(nèi)雖然無HIV抗體，但卻存在p24抗原）?？吹竭@里我們就明白了，為啥這個病人的漏檢責任不在檢驗科呢，因為按照目前國內(nèi)的HIV檢測流程，我們根本“抓”不到這個病人，即使檢驗科高度懷疑了這個病人，確認試驗還是把他放了，因此這個鍋不應該檢驗科來背。

三、如何避免抗體陰性的艾滋病漏檢？

在談如何避免抗體陰性的艾滋病漏檢問題之前，我們可以借鑒一下美國的做法，畢竟他山之石可以攻玉，美國CDC于2014年更新的人類免疫缺陷病毒感染診斷的實驗室檢測指南，具體血清或血漿標本的檢測策略見下圖：

整個檢測策略可以簡單分為三步：

1. 初始檢測和我們的一樣：使用抗體和抗原聯(lián)合檢測的第四代免疫學方法，這類方法可以同時檢測HIV-1抗體、HIV-2抗體和HIV-1 p24抗原，檢測出HIV-1、HIV-2感染和急性HIV-1感染，初始檢測無反應性無需進一步的檢測；

2. 抗原抗體聯(lián)合檢測有反應性的標本，需要用FDA批準的抗體鑒別試劑進行HIV-1抗體和HIV-2抗體的鑒別試驗，結(jié)果以HIV-1抗體陽性、HIV-2抗體陽性、HIV抗體陽性和抗體無法鑒別來解釋；

3. 初始檢測有反應性，抗體鑒別檢測無反應性或不明確的標本需進行HIV-1核酸檢測：HIV-1 NAT有反應性而抗體鑒別無反應性為急性HIV-1感染；HIV-1 NAT有反應性而抗體鑒別試驗不明確的為HIV-1感染；HIV-1 NAT無反應性而抗體鑒別無反應性或不明確的為假陽性結(jié)果。

從上面的檢測策略可以看出，美國CDC舍棄了免疫印跡確認試驗這一步，加快了檢測的進程。同時加入HIV-1抗體與HIV-2抗體鑒別和HIV RNA檢測，1型抗體和2型抗體的鑒別對于指導臨床治療很有意義，而核酸檢測可以進一步提高檢測敏感性，縮短“窗口期”，對于抗體陰性的艾滋病同樣有效。

目前在國內(nèi)血站系統(tǒng)已經(jīng)實現(xiàn)了HIV核酸檢測全覆蓋，也就是說HIV核酸檢測在技術上已經(jīng)不存在問題了，也許國內(nèi)的艾滋病檢測流程也需要盡快將HIV核酸檢測納入，這樣的話抗體陰性的艾滋病就無處可逃了。