生理性心音

可聽到的生理性心音有4個(gè)，包括第1心音(S1)，第2心音(S2)，第3心音(S3)及第4心音(S4)。聽取S1和S2時(shí)應(yīng)注意他們的強(qiáng)弱、分裂等情況。對(duì)S2還應(yīng)注意主動(dòng)脈瓣關(guān)閉音(A2)與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音(P2)兩個(gè)成分的關(guān)系，是順分裂，還是逆分裂等。

某些心音變化尤應(yīng)引起重視

S3　對(duì)成年人來說，在無原發(fā)性心臟瓣膜病和明顯的高心排血量狀態(tài)時(shí)，S3通常提示1個(gè)或2個(gè)心室功能低下，受累心臟充盈壓增加。源于左心室的S3，常表明左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%，多數(shù)＜30%。對(duì)原發(fā)性心臟瓣膜病患者，除二尖瓣大量反流外，S3也常提示心室功能不全和心臟擴(kuò)大。

S4　雖然＞40歲的健康人可以聽到S4，但能聽得到的S4常表示心房收縮有力，心室順應(yīng)性下降(僵硬度增加)，提示心室舒張功能障礙。雖然超聲多普勒技術(shù)對(duì)診斷心室舒張功能不全已取得某些成功，但心室前負(fù)荷和房室間壓差也可能影響與心室僵硬度無關(guān)的舒張充盈類型，而S4則可提供一個(gè)有價(jià)值的舒張功能障礙的線索。

心包叩擊音　類似S3，但發(fā)生時(shí)間略早，是心包縮窄引起的振動(dòng)。結(jié)合心前區(qū)搏動(dòng)減弱和頸靜脈充盈、搏動(dòng)，常有力地支持心包縮窄和粘連的診斷。盡管影像學(xué)檢查可以顯示心包增厚或鈣化，但它不能提供心室充盈障礙的直接證據(jù)。即使做了心導(dǎo)管檢查，也難以鑒別舒張功能障礙是心包縮窄還是限制型心肌病所引起，而舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)的心包叩擊音對(duì)二者的鑒別價(jià)值很大。

噴射音和喀喇音　通常噴射音表示半月瓣開啟受限，喀喇音表示房室瓣開放障礙。

例如一位看似健康的人，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其有噴射音時(shí)，常反映異常半月瓣在達(dá)到充分開啟前突然活動(dòng)中止，需做超聲心動(dòng)圖等進(jìn)一步檢查，以確定心臟半月瓣畸形或二瓣葉。對(duì)瓣膜置換術(shù)的患者，喀喇音(開瓣音)通常提示機(jī)械瓣功能良好；而開瓣音消失則警示瓣膜功能即將發(fā)生障礙或已失靈。對(duì)術(shù)后患者，系統(tǒng)的心臟聽診可給予重要的瓣膜功能輔助性評(píng)價(jià)，必要時(shí)做適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，如進(jìn)行食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖等進(jìn)一步明確診斷。

收縮中期或晚期喀喇音最可能的原因是二尖瓣或三尖瓣脫垂，有時(shí)超聲心動(dòng)圖也可能無異常發(fā)現(xiàn)，特別是單純的收縮期喀喇音，不伴有二尖瓣收縮期反流性雜音的輕度脫垂患者；而另一方面，也有可能超聲心動(dòng)圖診斷出脫垂，而聽診無異常發(fā)現(xiàn)。

心臟雜音

心臟雜音是因心血管結(jié)構(gòu)異?；蜓鲃?dòng)力學(xué)改變，使得血液在心臟或大血管內(nèi)引起湍流而產(chǎn)生的聲音，是一組歷時(shí)較長、頻率及振幅均不同的振動(dòng)。雜音的強(qiáng)度取決于多種因素，包括血液的黏稠度、血流速率、湍流、振動(dòng)源與聽診器間的距離、振動(dòng)波接觸聽診器的角度及振動(dòng)源與聽診器間組織的特性等。

心臟雜音通常分3類，即收縮期雜音、舒張期雜音及連續(xù)性雜音。舒張期雜音和連續(xù)性雜音一般都是病理性的，有意義的。而收縮期雜既可來自異常心臟結(jié)構(gòu)，也可來自正常心臟結(jié)構(gòu)的血流量增加。以下以收縮期雜音為例進(jìn)行重點(diǎn)講述。

導(dǎo)致收縮期雜音的常見疾病

收縮期雜音來自異常心臟結(jié)構(gòu)時(shí)，常見的病變有主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、二尖瓣反流、二尖瓣脫垂、心室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、三尖瓣反流、心房間隔缺損及異常腱索等。收縮期雜音來自正常心臟結(jié)構(gòu)的血流量增加時(shí)，主要疾病有貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、膿毒癥及容量負(fù)荷增加的腎功能衰竭等。

對(duì)收縮期雜音的描述

包括強(qiáng)度、發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、傳導(dǎo)、持續(xù)時(shí)限及雜音高峰時(shí)間等。收縮期雜音的強(qiáng)度分級(jí)，迄今一直沿用1933年Levine提出的6級(jí)系統(tǒng)。雜音發(fā)生的時(shí)間可能在收縮早期、中期、晚期或全收縮期。

收縮期雜音特性分類

為了解某一收縮期雜音的來源和意義，重要的是要根據(jù)雜音的特性進(jìn)行分類，是噴射性抑或反流性雜音。噴射性雜音多來自心室流出道和大血管的振動(dòng)，反流性雜音多來自房室瓣關(guān)閉不全。

結(jié)合疾病談收縮期雜音的特點(diǎn)

二尖瓣有前后兩個(gè)瓣葉，前瓣也叫大瓣，位于前內(nèi)側(cè)；后瓣也叫小瓣，位于后外側(cè)。兩個(gè)瓣葉間的連合，分別叫前外側(cè)連合和后內(nèi)側(cè)連合，分別對(duì)向腋前線和脊柱。

當(dāng)非風(fēng)濕性瓣膜病前瓣或前外側(cè)連合關(guān)閉不全時(shí)，雜音呈全收縮期反流性吹風(fēng)樣，反流束指向左心房側(cè)壁，雜音向腋下、背后(包括右側(cè))、項(xiàng)部及頭部傳導(dǎo)。而后瓣或后內(nèi)側(cè)連合反流時(shí)，雜音呈全收縮期，似噴射性，向心底部傳導(dǎo)，易與主動(dòng)脈瓣狹窄雜音相混淆。

至于慢性風(fēng)濕性心臟病患者，二尖瓣前后連合多已粘連，血液從瓣葉間反流，雜音的性質(zhì)和傳導(dǎo)方向已不典型。

三尖瓣反流性雜音的強(qiáng)度取決于室房間的壓差，輕度三尖瓣關(guān)閉不全的雜音較柔和，甚至僅于吸氣過程才能聽到；而重癥患者室房間壓差明顯增加，雜音變得十分粗糙，呈噴射性。

三尖瓣收縮期雜音的聽診特點(diǎn)是在吸氣過程雜音增強(qiáng)。血流進(jìn)入主動(dòng)脈或左室流出道產(chǎn)生的噴射性雜音的傳導(dǎo)方向，是向心尖區(qū)和頸部(右頸部尤為明顯)，有時(shí)心底部雜音很輕微，而在心前區(qū)和頸部卻聽得十分清楚。

因此，即使在心尖區(qū)，只要聽到的收縮期雜音呈噴射性，也不應(yīng)輕易地診斷為二尖瓣關(guān)閉不全(除非二尖瓣后葉反流)，特別是伴有噴射音的噴射性雜音者，幾乎可確定為主動(dòng)脈瓣狹窄。