ESMO （European Society For Medical Oncology，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)）指南委員會(huì)在 Annals of Oncology 上發(fā)布了癌癥患者中心靜脈通路建立的臨床實(shí)踐指南，包括經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICCs）、隧道式中心靜脈導(dǎo)管和完全植入式設(shè)備。ESMO是歐洲最富盛名和最有影響力的腫瘤學(xué)會(huì)，成立于1975年，是歐洲領(lǐng)先的腫瘤內(nèi)科學(xué)組織。作為一個(gè)非盈利組織，ESMO一直以推動(dòng)癌癥治療和護(hù)理為使命，致力于推進(jìn)腫瘤醫(yī)學(xué)專業(yè)，以多學(xué)科的方法來促進(jìn)癌癥的治療和護(hù)理。ESMO 臨床實(shí)踐指南分為中心靜脈通路的建立、急性并發(fā)癥及其處理、導(dǎo)管相關(guān)感染及血栓的診斷治療和預(yù)防幾個(gè)方面。這次我們將為大家主要介紹導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷治療和預(yù)防。

※由于制定本指南的證據(jù)大多來源于不同疾病患者的中心靜脈置管（CVCs）實(shí)踐，因而某些建議可能對(duì)癌癥患者缺乏特異性。

1. 導(dǎo)管相關(guān)感染——診斷

（1）抗菌素治療前應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)

（2）若懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)采集來自導(dǎo)管和外周靜脈的血液（等體積）進(jìn)行配對(duì)血培養(yǎng)，我們也可以稱之為“雙血培養(yǎng)”

（3）若無法獲得外周靜脈血，則應(yīng)在不同時(shí)間點(diǎn)從兩個(gè)不同的導(dǎo)管腔采血

（4）沒有證據(jù)支持采集所有導(dǎo)管腔的血液

（5）采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精進(jìn)行皮膚消毒

（6）保證充足的時(shí)間使皮膚干燥以避免血液污染

（7）若導(dǎo)管出口部位有滲出物，應(yīng)行拭子培養(yǎng)及革蘭氏染色

2. 導(dǎo)管相關(guān)感染——治療決策

（1）治療決策應(yīng)綜合考慮患者疾病狀態(tài)、并存病、導(dǎo)管類型、出口部位感染還是導(dǎo)管相關(guān)血流感染、既往抗生素暴露情況、骨髓移植嚴(yán)重性和隧道或輸液港感染征象。

輸液港相關(guān)感染包括系統(tǒng)性感染、局部感染和混合性感染，是提前取出IVAP的重要原因。

①系統(tǒng)性感染： 表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血象升高及菌血癥或真菌血癥。在取出輸液港前，抽取靜脈血行細(xì)菌+真菌培養(yǎng)。

②局部感染：包括穿刺通道及出口處的感染，主要表現(xiàn)為穿刺部位紅、腫、熱、痛、皮膚硬化、傷口裂開、皮下積膿、流膿、潰瘍及瘺管形成。

—如果患者傷口位置或者是穿刺位置出現(xiàn)感染跡象，且有局部硬化、疼痛以及紅腫等現(xiàn)象發(fā)生，且傷口感染的致病菌以葡萄球菌為主。

—如果患者是皮袋（囊袋）感染，即微生物穿透輸液座附近的皮袋所致，且輸液座附近的皮膚會(huì)出現(xiàn)紅腫、硬化以及疼痛等情況，甚至軟組織還會(huì)有蜂窩織炎出現(xiàn)。

—如果患者出現(xiàn)寒顫高熱，經(jīng)對(duì)癥及抗感染治療，患者仍然發(fā)熱，則考慮導(dǎo)管感染。

以上情況均取切口分泌物行細(xì)菌+真菌培養(yǎng)。

③混合性感染：兩者皆有。感染發(fā)生于植入后2個(gè)月內(nèi)為早期感染，發(fā)生于2個(gè)月后為延遲感染

（2）若懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，建議血培養(yǎng)結(jié)果出來之前使用萬古霉素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療  

（3）中毒性腎損害風(fēng)險(xiǎn)高或 MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） 菌株流行時(shí)可用達(dá)托霉素。使用萬古霉素的最小抑菌濃度 ≥ 2 μg/ml

（4）不建議經(jīng)驗(yàn)性使用利奈唑胺

（5）若癥狀確證，建議經(jīng)驗(yàn)性使用抗革蘭氏陽性桿菌抗生素（四代頭孢、碳青霉烯或β- 內(nèi)酰胺酶±氨基糖苷類）

（6）抗生素選擇應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果

（7）經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)考慮耐藥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療。

（8）危重病人念珠菌血癥若出現(xiàn)以下情況：血液惡性腫瘤、新近骨髓移植或器官移植、股靜脈導(dǎo)管、多部位念珠菌定植或長期使用廣譜抗生素，建議采用棘白菌素（卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療

（9）若患者病情穩(wěn)定，既往 3 個(gè)月未使用過唑類且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植風(fēng)險(xiǎn)低，可使用氟康唑

3.導(dǎo)管相關(guān)感染的治療

移除輸液港指征：嚴(yán)重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，心內(nèi)膜炎，隧道感染，輸液港膿腫，48-72 小時(shí)處理后血流感染仍然持續(xù)或者感染金黃色葡萄球菌、真菌或分支桿菌

抗生素栓療法 若嘗試維持導(dǎo)管，建議應(yīng)用抗生素栓療法輔助全身治療。用于治療時(shí)不應(yīng)存在出口位點(diǎn)或隧道感染。建議治療時(shí)間 7-14天。理想停留時(shí)間應(yīng) ≥ 12 小時(shí)（最少 8 小時(shí) / 天），且不超過 48 小時(shí)。 

治療持續(xù)時(shí)間 大多數(shù)病例在出現(xiàn)感染征象后治療 10-14 天。

導(dǎo)管移除 72 小時(shí)后培養(yǎng)陽性或者出現(xiàn)并發(fā)癥（如心內(nèi)膜炎或化膿性血栓性靜脈炎），建議治療 4-6 周 [金黃色葡萄球菌感染；其它感染]，若出現(xiàn)骨髓炎應(yīng)治療 6-8 周。 

4.導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防

感染的原因主要是沖管不夠徹底，注射座硅膠黏膜下積聚的凝塊是主要感染源。較早的研究表明，輸液港相關(guān)性感染率為2.6%-9%，不同文獻(xiàn)報(bào)道的差距之大可能與患者身體狀況、感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及導(dǎo)管的類型有關(guān)。但近期的研究報(bào)道，感染率可低至0．64%。這表明隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及護(hù)理技巧的提高，可減少感染的發(fā)生。

1. 主要策略：

（1）培訓(xùn)插入及護(hù)理導(dǎo)管的醫(yī)療人員

（2）植入過程中采用最大無菌屏障防護(hù)

（3）使用 >0.5% 的洗必泰皮膚消毒劑和酒精消毒

（4）若感染率持續(xù)不降，除嚴(yán)格執(zhí)行其它策略，還應(yīng)使用洗必泰預(yù)處理的海綿敷料

（5）記錄和報(bào)告各項(xiàng)要求執(zhí)行情況，作為質(zhì)量控制和改進(jìn)的參考