菲奧娜是一只8月齡的10公斤的拉布拉多尋回犬，在被車撞后一天內(nèi)左后腿出現(xiàn)嚴(yán)重跛行和厭食癥。

檢查中，菲奧娜精神沉郁但有反應(yīng)。體溫為38℃，心率為130次/分，呼吸頻率為36次/分鐘。BCS評分5/9。簡化版格拉斯哥綜合疼痛評分顯示患犬疼痛評分為8/24；當(dāng)評分高于6分以上應(yīng)對患犬提供鎮(zhèn)痛措施。體檢顯示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端區(qū)域有血腫和明顯水腫。觸診時(shí)注意到骨折。沒有其他異常。

診斷

紅細(xì)胞壓積，總蛋白和血尿素氮值（試紙檢測）分別為46％，6g/dL和5?15mg/dL。值得注意的是，如果患犬在骨折修復(fù)前住院24小時(shí)以上，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)再次測量紅細(xì)胞壓積和總蛋白，因?yàn)殚L骨骨折可能是失血和繼發(fā)貧血的重要原因。超聲腹部焦點(diǎn)創(chuàng)傷檢查（即aFAST檢查）和胸部X光未發(fā)現(xiàn)任何異常。骨盆X光片顯示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端封閉粉碎性骨折（見下圖）。

左后腿的中間外側(cè)（上）和頭尾向（下）的X光片，顯示左側(cè)股骨有粉碎性骨折。至少有一個(gè)橫斷面方向的斜形骨折穿過股骨骨干的遠(yuǎn)端三分之一。遠(yuǎn)端碎片向尾側(cè)近端發(fā)生移動。骨折附近可見一些骨碎片。股骨周圍的軟組織以圓周狀模式顯著增大。沒有常見于開放性骨折的軟組織氣腫出現(xiàn)。

治療&管理

根據(jù)世界小動物醫(yī)師協(xié)會疼痛委員會的指導(dǎo)方針制定止痛方案。二氫嗎啡酮（0.1 mg/kg肌內(nèi)注射）用于緩解疼痛和中度鎮(zhèn)靜，這樣可以進(jìn)行其他診斷測試和靜脈插管，準(zhǔn)備手術(shù)矯正骨折。通過多種方法進(jìn)行麻醉和鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛通過術(shù)前用藥做到，靜脈注射第二劑二氫嗎啡酮（0.05mg/ kg）結(jié)合右美托咪定（1μg/kg）。

阿片類藥物可為急性疼痛提供最佳鎮(zhèn)痛效果，按臨床劑量使用時(shí)是安全的；他們一般應(yīng)該是急性疼痛管理方案的一部分。右旋美托咪啶提供鎮(zhèn)靜，肌肉松弛和一定程度的鎮(zhèn)痛； 減少動物對吸入麻醉劑的需求；這也是平衡麻醉方案的一部分。阿片樣物質(zhì)和α2-腎上腺素受體激動劑產(chǎn)生協(xié)同作用，達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。

阿法沙龍按1mg/kgIV誘導(dǎo)麻醉，呼吸機(jī)100％氧氣中異氟烷按1％吸入濃度維持麻醉效果。腰骶硬膜外麻醉使用無防腐劑嗎啡（0.1mg/kg）和布比卡因（1 mg/kg）。

局部麻醉沒有吸入麻醉劑的殘留作用，還能屏蔽手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，并減少圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛需求。當(dāng)通過硬膜外途徑給藥時(shí)，嗎啡可產(chǎn)生長效鎮(zhèn)痛作用（16-24小時(shí)）。給予局部麻醉消除了持續(xù)輸注阿片類藥物，α2-腎上腺素能受體激動劑和氯胺酮和/或利多卡因的需要。

麻醉和手術(shù)過程很幸運(yùn)沒有出現(xiàn)低血壓。骨折使用內(nèi)固定修復(fù)。在拔管前立即給予卡洛芬（4mg/kg SC）。NSAIDs非甾體抗炎藥如卡洛芬可以提供優(yōu)良的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，除非禁忌情況，骨科手術(shù)都可以考慮使用。如果動物健康，給予輸液療法并有監(jiān)測血壓，也可以在手術(shù)中給予NSAIDs。

菲奧娜從麻醉中蘇醒后，手術(shù)部位用冰袋冷療15-20分鐘。冷療是一種廉價(jià)的非藥物療法，可以減少腫脹并為術(shù)后疼痛提供鎮(zhèn)痛，特別是在骨科手術(shù)之后。

菲奧娜繼續(xù)住院48小時(shí)。左后腿已有柔軟的襯墊繃帶，準(zhǔn)備干凈安靜的環(huán)境讓患犬休息。手術(shù)后第一個(gè)36小時(shí)，每小時(shí)用格拉斯哥綜合疼痛評分評估患犬疼痛，止痛用卡洛芬（4mg/kg SCq24h）和二氫嗎啡酮（0.05mg/kg靜脈注射q6-8h）?；既杂刹墒筹嬎７茒W娜在牽引繩輔助短時(shí)間散步時(shí)，接受冷壓迫治療（每天10次，每次10分鐘），同時(shí)輕輕按摩患肢（每天5次，每次5分鐘）。

動物需求應(yīng)根據(jù)臨床狀況和動物福利進(jìn)行評估，包括疼痛評估，總體舒適度和焦慮水平。可以使用藥物和非藥物學(xué)選項(xiàng)來提供最佳的疼痛管理。非藥物方式（例如，冷熱療法，按摩，溫暖的床，吊帶牽引下的多次運(yùn)動）是骨科手術(shù)后疼痛管理的重要方面。當(dāng)動物開始痊愈時(shí)，可以增加其他治療（例如活動范圍練習(xí)），并減少其他方式的頻率。

手術(shù)后大約36小時(shí)，菲奧娜精神狀態(tài)反應(yīng)靈敏友好。觸診手術(shù)部位沒有引起疼痛。出院后使用加巴噴丁（10mg/kg PO q12h，4天）和卡洛芬（4mg/kg PO q24h，7天）。告知犬主如何做冷熱壓迫治療（即冷壓10分鐘，每天2-3次，持續(xù)1周，然后熱壓10分鐘，每天2-3次，持續(xù)4周）和關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍練習(xí) （重復(fù)10次左后腿屈伸，每天2-3次）。

預(yù)后&結(jié)果

只要嚴(yán)格遵守術(shù)后建議，預(yù)后非常好。在8周和16周后的隨訪檢查中，菲奧娜恢復(fù)得很好。飲食和二便均正常。犬主一直在使用藥物，出院數(shù)周后也在進(jìn)行冷熱療法。

體格檢查無明顯異常，觸診骨折部位有輕微不適。與右腿相比，左腿可見中度肌肉萎縮。左側(cè)股骨X線片顯示愈合良好的筆直骨折部位。在接下來的6至8周內(nèi)，指示犬主逐漸恢復(fù)體力活動。

總結(jié)

骨折會導(dǎo)致中度至重度疼痛。應(yīng)采用多模式預(yù)防措施提供積極的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛已經(jīng)取代了超前鎮(zhèn)痛這個(gè)說法。預(yù)防性鎮(zhèn)痛包括減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥使用的所有圍手術(shù)期措施。

多模式鎮(zhèn)痛包括使用不同種類的止痛劑以達(dá)到協(xié)同效應(yīng)并減少不良反應(yīng)。

局部麻醉技術(shù)是提供鎮(zhèn)痛效果的非常劃算的一種選擇。

非藥物方法在疼痛管理中是鎮(zhèn)痛藥物的有效輔助手段。

治療用藥一覽

術(shù)前：二氫嗎啡酮（0.1 mg/kgIM）；術(shù)前用藥二氫嗎啡酮（0.05mg/kg IV）結(jié)合右旋美托咪定（1μg/kg IV） 

誘導(dǎo)和維持麻醉：阿法沙龍按1mg/kg IV誘導(dǎo)麻醉，呼吸機(jī)100％氧氣中異氟烷按1％吸入濃度維持麻醉效果。

術(shù)中：布比卡因（1 mg/kg）和嗎啡（0.1 mg/kg）腰骶硬膜外給藥；卡洛芬（4mg / kg SC）在拔管前立即給藥 

術(shù)后立刻用藥（36小時(shí)內(nèi)）：二氫嗎啡酮（0.05mg/kg IV q6-8h，取決于疼痛評估），卡洛芬（4mg/kg SC q24h），冷壓（10分鐘q4h），按摩（5分鐘q4h），一個(gè)舒適的床，和經(jīng)常行走訓(xùn)練 

出院后：加巴噴丁（10mg/kg PO q12h持續(xù)4天），卡洛芬（4mg/kg PO q24h持續(xù)7天），冷壓（10分鐘q8-12h持續(xù)1周），然后熱壓（10分鐘q8-12h 4周）和運(yùn)動范圍練習(xí)（1重復(fù)10次左后腿屈伸，每天2-3次）

BeatrizP. Monteiro, DVM

PauloV. Steagall, DVM, MS, PhD, DACVAA

Universityof Montreal