隨著三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的深化，公立醫(yī)院薪酬制度改革提到了議事日程。建立符合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，成為醫(yī)改乃至全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題。為什么要改、改什么、怎么改，醫(yī)生應(yīng)該拿多少錢(qián)等一系列問(wèn)題，政府十分關(guān)心，社會(huì)高度關(guān)注。

為什么要改

為什么要改，源自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薪酬制度已經(jīng)不適應(yīng)醫(yī)改的需要，諸多醫(yī)改的難點(diǎn)聚焦到了醫(yī)生的薪酬上。

首先是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工資結(jié)構(gòu)不合理，目前公立醫(yī)院工資分配主要執(zhí)行國(guó)家事業(yè)單位工作人員的收入分配制度，實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，普遍存在基本工資（崗位工資加薪級(jí)工資）在整個(gè)收入中占比較低，人力成本費(fèi)用偏低，未能公平公正地體現(xiàn)多勞多得、獎(jiǎng)勤罰懶、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；未能體現(xiàn)體力勞動(dòng)與腦力勞動(dòng)、復(fù)雜勞動(dòng)與簡(jiǎn)單勞動(dòng)、熟練勞動(dòng)和非熟練勞動(dòng)的差別，薪酬的激勵(lì)機(jī)制不足甚至缺失。

其次是科學(xué)合理的崗位績(jī)效工資制度不健全不完善，崗位設(shè)置和劃分不合理，崗位的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值不清晰，未能很好地體現(xiàn)高崗高薪、低崗低薪，薪隨崗變、崗變薪變；未能很好地體現(xiàn)不同崗位的技術(shù)含量和醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價(jià)值。

三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬水平普遍偏低，根據(jù)我們的調(diào)查，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的年人均薪酬水平是同地區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相當(dāng)人員的1/2-1/3。醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)價(jià)值、崗位職責(zé)和價(jià)值，以及工作風(fēng)險(xiǎn)等要素參與分配體現(xiàn)得不夠。另外，還存在績(jī)效管理不到位，目標(biāo)不量化，結(jié)果運(yùn)用不顯著等問(wèn)題。

改什么

改什么，筆者認(rèn)為，基本思路是將醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬分配管理從一般事業(yè)單位薪酬分配制度中分離出來(lái)，實(shí)行醫(yī)院主導(dǎo)和政府調(diào)控相結(jié)合，建立適合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的薪酬分配制度。重點(diǎn)從以下問(wèn)題著手改革：

一是建立醫(yī)院人工費(fèi)支出比例調(diào)節(jié)機(jī)制。財(cái)政補(bǔ)貼由過(guò)去的直接補(bǔ)貼改為以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式間接補(bǔ)貼，醫(yī)保支付資金通過(guò)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況等指標(biāo)考核來(lái)明確用于人工費(fèi)支付的具體比例。

二是健全完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資總額管理辦法，建立工資總額與其所完成的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量合理掛鉤的機(jī)制。

三是建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人年薪制，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人年薪與其年度績(jī)效考核結(jié)果緊密掛鉤。

四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員基準(zhǔn)年薪制度。基準(zhǔn)年薪要橫向與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類分級(jí)（如一、二、三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等），縱向與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員崗位及受聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)層級(jí)（如正高、副高、中級(jí)、初級(jí)、住院醫(yī)師等）相對(duì)應(yīng)，還必須與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、生活成本、物價(jià)水平、職工社會(huì)平均工資等因素綜合確定?；鶞?zhǔn)年薪標(biāo)準(zhǔn)要向基層傾斜，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員向基層流動(dòng)。

五是醫(yī)院自主建立以崗位績(jī)效工資制度為主、多種分配方式并存的薪酬分配制度體系。做好崗位設(shè)置和崗位分析工作，明確崗位職責(zé)和任職條件，清晰地界定好每一個(gè)崗位；做好崗位分類分層，明確各層級(jí)崗位任職資格標(biāo)準(zhǔn)；做好崗位價(jià)值度評(píng)估；做好崗位工資調(diào)查，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同部門(mén)、不同崗位人員的工資平衡性，并與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他行業(yè)的人力資源工資市場(chǎng)指導(dǎo)價(jià)位相對(duì)接。

另外，要健全完善公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核目標(biāo)體系，強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，提升績(jī)效管理效能。

怎么改

怎么改，應(yīng)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)去行政化、去編制基礎(chǔ)上，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三權(quán)”，即用人自主權(quán)、分配自主權(quán)和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，使其能夠根據(jù)需要自主優(yōu)化人員配置，利用收入分配自主權(quán)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，利用經(jīng)營(yíng)自主權(quán)因地制宜開(kāi)展制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略，同時(shí)利用“三權(quán)”吸引二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部推動(dòng)促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。

醫(yī)生該拿多少錢(qián)，不僅取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)特點(diǎn)，還要與國(guó)家和當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與我國(guó)國(guó)情相適應(yīng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)大致體現(xiàn)在：

一是醫(yī)護(hù)人員的人力資本投入高（2014年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大學(xué)本科以上學(xué)歷占67%，高于全國(guó)專業(yè)技術(shù)人員本科以上學(xué)歷人員近10個(gè)百分點(diǎn)）。醫(yī)學(xué)生是所有大學(xué)中學(xué)制最長(zhǎng)的（本科是五年），并且按照住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度規(guī)定（簡(jiǎn)稱規(guī)培），所有初級(jí)醫(yī)師大學(xué)畢業(yè)后要參加規(guī)培3年，晉升中級(jí)職稱后，再?？婆嘤?xùn)2到4年等,醫(yī)生是人力資本投入周期最長(zhǎng)最大的職業(yè)。

二是醫(yī)護(hù)人員職業(yè)要求高，要求醫(yī)務(wù)人員無(wú)條件履行“救死扶傷”的人道主義，尊崇奉獻(xiàn)關(guān)愛(ài)友善精神。面對(duì)形形色色差異化的疾病個(gè)體，需要在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)既要遵從技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，還必須根據(jù)個(gè)體疾病的起因、體質(zhì)、癥狀等情況循癥隨機(jī)施治?？梢哉f(shuō)，任何一起手術(shù)或治療方案，既需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，又是一次科研創(chuàng)新。

三是職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高。醫(yī)護(hù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，會(huì)使用或接觸一些有毒、有害、放射性、傳染性、腐蝕性的物品，也會(huì)接觸到傳染性的疾病。據(jù)北京市某精神病?？漆t(yī)院統(tǒng)計(jì)，幾乎所有的精神科醫(yī)務(wù)人員都曾受到過(guò)精神障礙患者的辱罵和威脅，60%以上的醫(yī)務(wù)人員遭受過(guò)患者的人身攻擊。

另外，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常處于緊急待命狀態(tài)，超時(shí)加班是常態(tài)，隨時(shí)應(yīng)對(duì)各種緊急救護(hù)和治療等等。這些特點(diǎn)，決定了在任何一個(gè)國(guó)家，醫(yī)生屬于較高收入的群體。在大多數(shù)的發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)生的平均收入在所有行業(yè)中均位列前茅（如OECD國(guó)家受雇專科醫(yī)生的薪酬一般為社會(huì)平均工資的2-4倍）。但并不意味著我國(guó)醫(yī)生的收入就該是社會(huì)平均工資的N倍，其具體的收入水平，還應(yīng)當(dāng)充分考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展階段和當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，兼顧其他行業(yè)的人力資源市場(chǎng)和職工居民的收入狀況，而不能一味強(qiáng)調(diào)行業(yè)的特殊性和國(guó)際慣例，不切實(shí)際地實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的薪酬制度。