來源｜醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

作者｜安徽省亳州市人民醫(yī)院消化科  王胤

其實不僅是普通的患者對乙肝基礎(chǔ)知識缺乏，筆者在臨床實踐中，十分驚訝的發(fā)現(xiàn)很多消化內(nèi)科及感染科醫(yī)師對很多乙肝知識都很欠缺，因此由筆者帶您走進(jìn)一個熟悉又陌生的乙肝世界。

首先剖根問底，慢性乙肝顧名思義是由一個叫做嗜肝病毒——乙肝病毒引起的慢性乙型病毒感染，乙肝病毒顆粒由外膜和內(nèi)核兩部分組成，外膜由蛋白質(zhì)和膜脂質(zhì)組成，稱為乙肝病毒表面抗原（HBSAg）,病毒的中心部分為病毒的核心，包括核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）,內(nèi)核中心含有病毒基因和DNA聚合酶，如下圖所示：

乙肝病毒有三種抗原成分：表面抗原（HBSAg）、核心抗原（HBcAg）、e抗原（HBSAg），這三種抗原在人體內(nèi)可引起機(jī)體免疫免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)三種抗體：抗- HBs（HBsAb）、抗-HBc（HBcAb）、抗-HBe（HBeAb）,但是由于一般檢測方法很難檢測到核心抗原（HBcAg），只能檢測到其余五項，因此成為乙肝五項或乙肝兩對半。

乙肝病毒在肝細(xì)胞內(nèi)利用能量和物質(zhì)進(jìn)行繁殖就是我們常說的復(fù)制，其在復(fù)制時會產(chǎn)生大量的外膜（HBsAg），而能組裝成完整成熟的病毒顆粒約占到總病毒顆粒的萬分之一，即絕大多數(shù)病毒顆粒是有其“表”，而無其“里（DNA）”，因此有不少病人血清檢測中HBsAg是陽性而HBeAg和DNA為陰性。而核心抗原和e抗原是促進(jìn)病毒成熟，二者陽性常提示完整成熟的病毒顆粒存在。

我們常說的“大三陽”和“小三陽”這樣理解，表面抗原（HBSAg）陽性、抗核心抗體（HBcAb）陽性、e抗原（HBSAg）陽性為“大三陽”，表面抗原（HBSAg）陽性、抗核心抗體（HBcAg）陽性、抗e抗體（HBSAb）陽性為“小三陽”。

乙肝病毒抵抗力強，在血清中30攝氏度左右可存活半年，零下20度可存活15年，加熱65攝氏度能存活10小時，只有煮沸10分鐘或者高壓蒸汽才能滅活。一般的石碳酸、新潔而滅及醫(yī)用75%酒精等常用消毒劑均不能殺死乙肝病毒，而環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸、碘伏、漂白粉、家庭常用“84”消毒液等殺滅乙肝病毒。而醫(yī)用所有器械都需要高溫消毒或者化學(xué)消毒劑浸泡才不會發(fā)生醫(yī)源性感染。

據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織報告顯示全世界約有20億人口曾經(jīng)或者正在感染乙肝病毒，但只有約2.4億人口成為慢性乙肝病毒感染者，即約88%感染者在感染后將乙肝病毒自動清除，而產(chǎn)生乙肝抗體。而在這些12%慢性乙肝感染者中，如果未經(jīng)定期檢查，必要時治療，約8-20%的病人在5年后能轉(zhuǎn)化為乙肝肝硬化；在這些肝硬化病人中，如仍未得到有效治療，5年后約有20%的肝硬化病人進(jìn)展為肝衰竭而需要肝移植，有約1%-5%的肝硬化病人發(fā)生進(jìn)展為肝癌。因此全球每年約有65萬人死于慢性乙肝的各種并發(fā)癥。

從以上數(shù)據(jù)可看出，從慢性乙肝發(fā)展到肝癌概率很低，且時間一般都在10年以上，影響乙肝癌變的因素很多，如飲酒、長期進(jìn)食霉變食物、病毒復(fù)制、基因等，而指南特別強調(diào)肝癌一般發(fā)生在肝硬化和高病毒定量基礎(chǔ)上，定期加強監(jiān)測及時干預(yù)治療，防止肝炎發(fā)生，長期口服藥物抑制病毒復(fù)制就可以有效的預(yù)防肝癌發(fā)生，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)分析顯示2/3的慢性乙肝患者只是終身攜帶病毒,不發(fā)病或者一過性輕微疾病很快自愈，1/3患者只要及時發(fā)現(xiàn)，積極治療，大多數(shù)是可以保持健康，只有極少數(shù)病人可發(fā)展成為肝硬化和肝癌。

乙肝病毒是通過血液傳播的疾病，主要通過輸血或血液制品、不安全注射、未嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、母嬰傳播、性接觸傳播。

20世紀(jì)70年代之前，由于醫(yī)療衛(wèi)生條件差，通過輸血及血液制品是乙肝最主要傳播途徑，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，嚴(yán)格的輸血檢查，目前經(jīng)過輸血傳染乙肝已很少出現(xiàn)。而由于不安全注射，尤其注射毒品（共用注射器），如文身、共用剃須刀、共用牙刷等也可傳播乙肝。

乙肝的性接觸實際上也是通過血液傳播的，因乙肝感染者生殖道內(nèi)分泌有乙肝病毒，在性生活過程中，乙肝病毒可通過生殖道或生殖器破損傷口進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致感染。但實際上因性傳播患上乙肝概率很低。

據(jù)統(tǒng)計在沒有注射乙肝疫苗的夫妻中，使得另一方感染乙肝病毒并成為慢性乙肝的概率僅為6%，90%以上的乙肝配偶在性接觸后會自動產(chǎn)生乙肝病毒抗體，而只有少數(shù)免疫功能低下者通過性接觸感染。因此患上乙肝，如對方注射了乙肝疫苗，乙肝的性傳播基本可解決，如在未知對方是否有乙肝情況下發(fā)生性關(guān)系，只要身體健康抵抗力強，80%以上人群會自動啟動自身免疫力，將乙肝病毒殺死，而產(chǎn)生抗體。

因此，乙肝病毒感染者在對方接種乙肝疫苗后可以結(jié)婚。而性傳播高危人群主要指性亂人群，因性亂人群常伴有多個伴侶，接觸并感染乙肝病毒機(jī)會更多，性病發(fā)生率很高，常伴有性器官粘膜損傷，使得乙肝病毒更容易進(jìn)入體內(nèi)，而紊亂的性生活可降低機(jī)體免疫力，不能有效清除入侵體內(nèi)的乙肝病毒。因此乙肝宣傳對象應(yīng)以性亂人群為主，普通人群性傳播的預(yù)防應(yīng)依靠婚前檢查和乙肝疫苗。

母嬰傳播途徑包括宮內(nèi)、產(chǎn)時和產(chǎn)后感染，宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長發(fā)育過程受到母體乙肝病毒感染；產(chǎn)時感染是指母體分娩時，新生兒吞咽含有乙肝病毒的母血、羊水以及陰道分泌物，或母體分娩時因?qū)m縮促進(jìn)少量母血滲入胎兒血液循環(huán)造成感染；產(chǎn)后感染是指慢性乙肝患者和孩子通過哺乳及親密接觸傳染。而產(chǎn)時感染約占85%左右。

如何阻斷其傳染呢？

指南指出乙肝疫苗阻斷母嬰傳播的概率近90%，對于慢性乙肝母親的新生兒，應(yīng)在出生24小時內(nèi)（最好在出生后12小時內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白，同時應(yīng)在不同部位接種乙肝疫苗，在1月后和6月后分別接種第二針和第三針，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可以在出生后12小時內(nèi)先注射免疫球蛋白，1月后注射第二針免疫球蛋白，并同時在不同部位注射乙肝疫苗，間隔1月和6月接種第2和第3針乙肝疫苗。

那么乙肝患者母體可以給孩子喂奶嗎？

這個問題一直是學(xué)術(shù)界的爭論焦點，有研究表明，約70%乙肝媽媽初乳中可檢測到乙肝病毒，提示通過母乳可能感染乙肝病毒。我國學(xué)者認(rèn)為乳汁中雖有乙肝病毒，但數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血液，且乙肝不會通過消化道傳播，因此新生兒出生12小時內(nèi)注射免疫球蛋白和乙肝疫苗后可喂奶，但有乳頭破損應(yīng)暫停，不可口對口喂食，有口服抗病毒藥物或運用干擾素的母親不建議喂奶。

指南指出乙肝疫苗全程接種需3針，接種第一針后，間隔1個月及6個月注射第2針及第三針，接種疫苗主要為重組酵母乙型肝炎疫苗和重組中國倉鼠卵巢細(xì)胞。一般劑量為新生兒推薦10 μg重組酵母或者倉鼠卵巢細(xì)胞；健康成人接種20 μg重組酵母或者倉鼠卵巢細(xì)胞。接種疫苗后機(jī)體至少經(jīng)過1月左右才能逐漸產(chǎn)生抗體，因此我們應(yīng)該在完成全程疫苗接種1-2個月后進(jìn)行抗體檢查。

那么接種后如果沒有產(chǎn)生抗體該怎么辦呢？

對于一些免疫力低下或者無應(yīng)答者，可以通過增加疫苗劑量和接種次數(shù)提高他們對于乙肝疫苗應(yīng)答率，指南指出單次劑量可加大到以往劑量的3倍，即60 μg。

接種疫苗后抗體能持續(xù)多久呢？

指南指出接種乙型肝炎疫苗有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果可至少持續(xù)12年，因此一般人群不必進(jìn)行定期檢測或加強免疫。但對于高危人群可進(jìn)行抗-HBs定量檢測，如定量低于10 Miu/ml，可予以加強免疫。

如何和慢性乙肝患者相處呢？

指南指出在日常工作學(xué)習(xí)、生活接觸、同一辦公室工作、宿舍、餐廳、廁所等無血液暴露接觸的一般不會傳染乙肝病毒，而流行病學(xué)和實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)蚊蟲等傳播乙肝病毒。而有不少單位和個人有歧視傾向，禁止招收乙肝感染者，這是違法的。

早在2005年我國相關(guān)法律就規(guī)定乙肝攜帶者可當(dāng)公務(wù)員，2010年國家教育部、衛(wèi)生部、人社部三部委發(fā)布通知明確取消入學(xué)、就業(yè)體檢中的乙肝檢測項目，維護(hù)乙肝攜帶者入學(xué)、就業(yè)的權(quán)利，保護(hù)乙肝攜帶者的隱私。

那么到底得了乙肝該怎么診斷呢？要不要口服藥物，治療有無標(biāo)準(zhǔn)？要治療多長時間？費用要多大？-------且聽下回分解。

參考文獻(xiàn)

1.Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic Hepatitis B infection. MARCH 2015, World Health Organization.

2.EASL 2017 Clinical practice guildelines on the management of Hepatitis B virus infection.

3.《慢性乙型肝炎防治指南》編著者 蔡皓東 馬秀云，中國醫(yī)藥科技出版社。