張錫純原解

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對肝病治法有專篇論述，余論散見于各篇章中。通過書中論述可知張錫純治肝經(jīng)驗豐富，見解獨(dú)到，很多創(chuàng)見值得借鑒和學(xué)習(xí)。

肝病生理病理：①肝膽與脾胃為相助為理之臟。張錫純說：“究之肝膽之為用，實能與脾胃相助為理。因五行為理，木能侮土，木亦能疏土也……膽汁入于小腸，能助小腸消化食物，此亦木能疏土之理。小腸與胃腑一體相連，亦可做土論。膽汁者，原由肝中回血管之血化出，而注之于膽，實得甲乙木氣之全，是以在小腸中能化胃中不能消化之食，其疏土之效愈捷也?！庇终f：“肝脾者，相助為理之臟也。人多謂肝木過盛可以克傷脾土，即不能消食。不知肝木過弱不能疏通脾土，亦不能消食。蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中。為其連氣海也，可代元?dú)獠蓟?，脾胃之健運(yùn)實資其輔助。為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之熟腐，故曰肝與脾相助為理之臟也?！庇缮现摚覀兛芍文懪c脾胃為相助為理之臟。

②肝為元?dú)饷妊恐K。張錫純認(rèn)為，肝為“人身元?dú)饷妊恐K”“氣化發(fā)生之始”“人之元?dú)?，根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾”，這也為元?dú)馓摌O急需斂肝提供了理論依據(jù)。③提出肝氣虛證。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中多次提到“肝氣虛弱”“肝虛”等詞。如在“黃芪解”中說：“愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品，服之復(fù)杯即見效驗。彼謂肝虛無補(bǔ)法者，原非見道之言也”。由上可知，張錫純認(rèn)為確有肝氣虛證，此為中醫(yī)肝臟理論的又一補(bǔ)充。

肝病治法：①升脾降胃，可以理肝。張錫純說：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理，即有時少用理肝之藥，亦不過為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品。所以然者，五行之土原能包括金、木、水、火四行，人之脾胃屬土，其氣化之敷布，亦能包括金、木、水、火諸臟腑。所以脾氣上行則肝氣自隨之上升，胃氣下行則膽火自隨之下降也。”又舉《內(nèi)經(jīng)》論厥陰治法中有“調(diào)其中氣，使之平和”之語，還有仲景《傷寒論》厥陰治法中吳茱萸湯和及少陽治法中小柴胡湯，二方中皆有人參、半夏、大棗、生姜、甘草，此皆為調(diào)和脾胃之要藥。由此推知，升脾降胃即可理肝為確論之理。

②元?dú)馓摌O欲脫者，急需斂肝。張錫純認(rèn)為：“凡人元?dú)庵摚悦撛诟?。故人虛極者，其肝風(fēng)必先動，肝風(fēng)動，即元?dú)庥撝滓病薄胺虮┟撝C，其所脫者元?dú)庖?，凡元?dú)庵厦摫赜捎诟巍！庇终f：“元?dú)庵闲?，原由肝而敷布，而元?dú)庵厦?，亦即由肝而疏泄也。”還進(jìn)一步分析說：“有至要之證，其病因不盡在肝，宜先注意于肝者。元?dú)庵摱厦撜呤且?。其病狀多大汗不止……”治療之法：“需重用斂肝之品，使肝不疏泄，既能杜塞元?dú)鈱⒚撝贰被颉爱?dāng)用酸斂之品直趨肝臟以收斂之，再用補(bǔ)助氣分之藥輔之”，且書中論后還附有很多驗案佐證以說明此理。

③西醫(yī)腦氣筋病之治，取金能制木之理，佐以清肝、潤肝之品。張錫純說：“舉凡驚癇、癲狂、眩暈、腦充血諸證西人所謂腦氣筋者，皆與肝經(jīng)有涉。蓋人之腦氣筋發(fā)源于腎，而分派于督脈，系淡灰色之細(xì)筋。肝原主筋，肝又為腎行氣，故腦氣筋之病實與肝臟有密切關(guān)系也。治此等證者，當(dāng)取五行金能制木之理，而多用五金之品以鎮(zhèn)之，而佐以清肝、潤肝之品。俾肝經(jīng)風(fēng)定火熄，而腦氣筋亦自循其常度，不至有種種諸病也。若目前不能速愈者，亦宜調(diào)補(bǔ)脾胃之藥佐之，而后金屬及寒涼之品可久服無弊。且諸癥多系夾有痰涎，脾胃之升降自若而痰涎自消也?！庇纱丝芍?，西醫(yī)腦氣筋病辨證為肝實證者，當(dāng)以上法而治。另外，論中還列舉有藥物，以供借鑒。

肝病用藥新解及創(chuàng)制新方：①用藥方面。張錫純用藥也有很多新解，例如補(bǔ)肝氣虛證用黃芪、山茱萸，疏肝用柴胡、桂枝、川芎、茵陳、生麥芽，鎮(zhèn)肝用赭石、鐵銹水，斂肝用山茱萸、生龍骨、生牡蠣等。

②方藥方面。張錫純還創(chuàng)制了很多新方來治療肝病，例如用新擬和肝丸來治療肝脾不和證，用培脾疏肝湯治療木郁克土證，用金鈴瀉肝湯治療肝郁血瘀證，還有用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療肝陽上亢導(dǎo)致的類中風(fēng)證等等。

陳寶貴心解

肝臟之論，首推《內(nèi)經(jīng)》，綜其要曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉；肝者，罷極之本，魂之居也；肝藏血，血舍魂；土得木而達(dá)；諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”又曰：“肝苦急，急食甘以緩之；肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之。”及至仲景，又創(chuàng)有厥陰、少陽篇之論，立有和解少陽之小柴胡湯、溫肝散寒之吳茱萸湯、調(diào)和肝脾之四逆散等方，開肝病證治之先河。唐宋以降，各家于肝病多有補(bǔ)充和發(fā)揮，強(qiáng)調(diào)實用。明清以來，名師輩出，王旭高更是獨(dú)具只眼，創(chuàng)治肝三十法，得肝病之要旨。至此，肝病之治，條分而縷析。

清末民初張錫純于肝病亦多有創(chuàng)見。如提出肝氣虛證，其用黃芪、桂枝、山萸肉以補(bǔ)之。若其虛極致元?dú)獗┟摚种赜蒙捷侨?、生龍牡以斂之。若遇肝陽上亢，需用龍牡、赭石以?zhèn)之，又用生麥芽、茵陳以疏解之。張錫純還認(rèn)為肝脾為互理互助之臟，并結(jié)合臨證加以解析，又創(chuàng)有肝脾雙理丸以調(diào)治。此外，其還從肝論治腦病、中風(fēng)、婦科、兒科、肢體疼痛等病證，見解皆獨(dú)到，可以師法。

陳寶貴治療肝病多年，心得如下：

肝病生理病理：《臨證指南醫(yī)案》華岫云曰：“肝為風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之”，陳寶貴常引此段來言明肝臟之生理。生理既明，病理如何？陳寶貴說：“肝病病理，一言以蔽之，虛實而已。實者何？因肝屬風(fēng)木，體陰而用陽，主動主升，故易生實證、熱證、陽證。如肝失疏泄，易生氣滯、氣逆或血瘀等；又如肝火或肝陽亢盛，上犯腦竅，可乘脾甚至刑金。虛證何？如肝陰不足或肝血虧虛，則陰不斂陽，易致陰虛（或血虛）陽亢，重者可導(dǎo)致陰虛風(fēng)動。還有肝氣虛弱不能疏土，導(dǎo)致脘腹脹滿等。此外，對于虛實夾雜證，又宜兩法并用，清補(bǔ)兼施。”

肝病治法：陳寶貴指出，肝病治法繁多，扼其要為：實者宜瀉，虛者宜養(yǎng)，亢者宜潛，郁者宜疏。實者宜瀉是指對于肝病實證如肝經(jīng)熱盛、肝風(fēng)內(nèi)動、陽證黃疸、肝膽濕熱、瘀血阻滯、水濕停聚等采用攻瀉的方法，例如清瀉肝火法、涼肝熄風(fēng)法、清利濕熱法等。虛者宜補(bǔ)是指對于肝病虛證如肝陰不足、肝血虧虛、肝氣虛弱等采用補(bǔ)養(yǎng)的方法，例如滋補(bǔ)肝陰法、養(yǎng)血柔肝法、補(bǔ)氣養(yǎng)肝法等?？赫咭藵撌侵笇τ诟侮柹峡鹤C如陰虛陽亢、上盛下虛等采用平肝潛陽的方法，例如養(yǎng)陰熄風(fēng)法、平肝潛陽法等。郁者宜疏是指肝病郁證如肝郁氣滯、肝血郁結(jié)、肝郁脾虛等采用疏解的方法，例如疏肝理氣法、疏肝活血法、調(diào)肝健脾法等。以上四則不能完全囊括肝病治則，但具有提綱挈領(lǐng)之作用，供同道參考。清代名醫(yī)王旭高治肝從“肝氣”“肝陽”“肝火”“肝寒”論治，深得治肝要義，可資借鑒?？傊尾≈畏ㄒ藯l分縷析，使初學(xué)者容易掌握。還有需注意的是，肝病治法雖分條容易，但臨證實難，因肝病最雜，治法最廣。比如肝病日久或重病后期常多證兼夾，虛實并見，諸臟同病，非多年豐富經(jīng)驗者，很難奏效。所以，肝病之治，需常學(xué)習(xí)、多總結(jié)，常抓不懈，才不至于誤病。

肝病用藥：①養(yǎng)肝保肝常用靈芝、黃精。肝病日久常耗傷人體正氣，致五臟虛弱。陳寶貴說：靈芝、黃精二藥皆有安五臟六腑、補(bǔ)五勞七傷之功，對于肝病日久耗傷正氣，致時諸臟虛弱時用之最為恰當(dāng)。此外，此二藥不但可養(yǎng)肝，而且還可保肝?，F(xiàn)代研究也表明黃精、靈芝及其復(fù)方都有很好保肝作用。因二藥力弱，臨床應(yīng)用時需久服方能建功。一般常用量30克左右。

②軟堅散結(jié)常用鱉甲、龜板、山甲。肝硬化患者中后期常出現(xiàn)脅下腫塊，其“癥瘕”“積聚”范疇。對于此病，陳寶貴常在方中加入鱉甲、龜板、醋山甲一種或兩種以軟堅散結(jié)，收效頗好。此外，對于人體內(nèi)的增生性疾?。ㄈ缥赶⑷狻⒛懩蚁⑷獾龋┗蛭⑿∧[瘤（如小的子宮肌瘤等），也有很好的療效。陳寶貴體會，三藥皆有軟堅散結(jié)之能，其中山甲之力最大（現(xiàn)國家限制使用，可用其余二藥代替），一般炙鱉甲和龜板用量30克左右，醋山甲粉3～5克沖服。

③疏肝和胃常用佛手、香櫞。肝郁氣滯證以肝失疏泄和胃失和降癥狀為主，對于其輕證，陳寶貴常用佛手、香櫞合用以治之。此二藥皆有疏肝理氣、和胃止痛之功，又善化濕痰，常相伍為用。并且，二藥溫而不燥，祛邪而不容易傷正，對于老弱婦兒，最為合適，一般用量為10克左右。

④鎮(zhèn)肝潛陽常用生龍牡、生磁石。陳寶貴對于水不涵木，陰虛陽亢所致的頭暈?zāi)垦５劝Y，常用生龍牡、生磁石以治之。此處即取鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯方義，依據(jù)其臨證體會，方中加入生磁石療效更佳，一般用量15～30克。 

⑤涼肝常用羚羊角、蟬蛻。對于肝熱化風(fēng)或陰虛火旺動風(fēng)者，陳寶貴常用羚羊角、蟬蛻以治之。陳寶貴指出，二藥性皆微寒，涼中能散，皆具清熱透熱之功，且用量多時一般也無寒涼之弊，對于小兒、老人高熱動風(fēng)者，最為合適。羚羊角研粉一般1～3克沖服，蟬衣煎服一般5～10克。（寇子祥）