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靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成（deep veinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT時(shí)下肢血栓脫落、隨循環(huán)至肺導(dǎo)致PE。在妊娠期，DVT較PE常見，PE是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。妊娠相關(guān)的DVT與非孕期的DVT相比，其栓塞并發(fā)癥、血栓后綜合征（慢性下肢痛、難治性下肢腫脹、下肢潰瘍）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 妊娠期DVT有多常見？ 育齡期女性在妊娠期患靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠期的4倍；晚孕期風(fēng)險(xiǎn)最高，產(chǎn)后六周風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠期DVT的發(fā)生率是1.1/1000次分娩。妊娠相關(guān)DVT的風(fēng)險(xiǎn)是妊娠相關(guān)PE的3倍。 妊娠期DVT的病理生理學(xué) 妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，凝血系統(tǒng)促凝增加，抗凝和纖溶減弱，以此為分娩做準(zhǔn)備，但同時(shí)也導(dǎo)致血液瘀滯。臨產(chǎn)和分娩過程中可能出現(xiàn)盆腔血管的損傷。高凝狀態(tài)、靜脈血液瘀滯、血管損傷共同促進(jìn)了血栓的形成。 妊娠期DVT多發(fā)生于左側(cè)（＞80%），可能是由于增大的子宮壓迫了左側(cè)髂靜脈。與非孕期女性相比，妊娠期DVT多發(fā)生于盆腔靜脈系統(tǒng)（＞60%）。 妊娠期DVT如何診斷？
加壓超聲檢查：加壓超聲檢查將實(shí)時(shí)的深靜脈圖像與加壓后的圖像相結(jié)合，是妊娠期DVT評(píng)估的一線診斷技術(shù)；為了將PE的風(fēng)險(xiǎn)最小化，如有懷疑應(yīng)盡快檢查。建議加壓超聲檢查時(shí)包括髂股靜脈多普勒超聲檢查。 單側(cè)下肢的加壓超聲診斷準(zhǔn)確率尚不明確。在一項(xiàng)研究中對(duì)226名可疑DVT而加壓超聲檢查陰性的孕期和產(chǎn)后患者進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)DVT漏診率僅1.1%（95%CI 0.3%-4.0%）。此結(jié)論尚需更大樣本量的研究核實(shí)。另外，如果孕婦臨床上高度可疑DVT，但單側(cè)下肢的加壓超聲結(jié)果為陰性；或雖然加壓超聲結(jié)果陰性，但檢查視野受限或髂、股靜脈圖像不全，建議復(fù)查（第3天、第7天復(fù)查，包括髂靜脈）。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)復(fù)查加壓超聲明確無DVT的陰性預(yù)測(cè)值可以達(dá)到99.5%（96.9%-100%）。 Wells’評(píng)分：行超聲檢查前用以評(píng)估DVT可能性的最常用的臨床預(yù)測(cè)工具（Wells’評(píng)分）尚未在妊娠期得到驗(yàn)證。其未將妊娠作為DVT的危險(xiǎn)因素，也未考慮到妊娠相關(guān)的DVT好發(fā)于左側(cè)的情況。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南都不支持在診斷妊娠期DVT時(shí)使用預(yù)測(cè)性工具。 D-dimer：在非孕人群，D-dimer在診斷靜脈血栓栓塞中的效力已經(jīng)明確。妊娠期D-dimer有生理性的上升，故可能導(dǎo)致假陽性的結(jié)果。由于早孕期D-dimer水平可能與孕前水平相近，D-dimer升高可以幫助診斷早孕期DVT，但是此診斷方法尚未經(jīng)過驗(yàn)證，D-dimer在妊娠期不能作為除外DVT的診斷指標(biāo)。 磁共振成像或靜脈造影：如果懷疑孕婦存在髂血管DVT（尤其出現(xiàn)背痛或半邊臀部痛）而加壓超聲結(jié)果陰性，可以考慮借助MRV或靜脈造影進(jìn)行診斷。實(shí)際上加壓超聲檢查就已經(jīng)足夠了，因?yàn)轺撵o脈血栓范圍通常較為廣泛。 妊娠期DVT的治療 抗凝是治療的主要部分，低分子肝素（LMWH）是首選藥物，但最佳的治療時(shí)間和劑量尚不明確。孕期治療方案的選擇需結(jié)合胎兒安全、藥代動(dòng)力學(xué)改變、產(chǎn)前和分娩期的出血風(fēng)險(xiǎn)以及分娩鎮(zhèn)痛/腰硬聯(lián)合麻醉的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估。
與非孕人群一樣，孕婦診斷DVT后應(yīng)立即開始抗凝治療以避免并發(fā)癥發(fā)生，除非存在抗凝禁忌（如患者大出血風(fēng)險(xiǎn)高、近期行外科手術(shù)、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）。 低分子肝素：低分子肝素（LMWH）不通過胎盤也不進(jìn)入乳汁，是孕期抗凝藥物的首選。因在妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)和安全性證據(jù)上的優(yōu)勢(shì)，普通肝素已基本被LMWH所替代。孕期通過抗Xa因子檢測(cè)監(jiān)測(cè)血漿肝素水平仍存在爭(zhēng)論，指南推薦只有在體重極輕或極重的孕婦（＜50kg或＞90kg）才使用抗Xa因子檢測(cè)監(jiān)測(cè)血漿肝素濃度。 基于專家共識(shí)的指南推薦妊娠期DVT使用LMWH治療，至少持續(xù)至產(chǎn)后六周，總時(shí)長至少三個(gè)月；但最佳的治療時(shí)間、療程、劑量尚不明確。表2列出了妊娠期DVT治療的具體方案。對(duì)于正在使用LMWH的孕婦應(yīng)該盡早評(píng)估分娩方式，將出血或血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。 維生素K拮抗劑：維生素K拮抗劑（如華法林）可以通過胎盤，與不良妊娠結(jié)局如胎兒致畸、流產(chǎn)、胎兒出血等相關(guān)。妊娠期有更安全且療效相似的替代藥物，故不建議使用維生素K拮抗劑治療靜脈血栓。肝素和華法林在哺乳期是安全的。 其它抗凝藥：不建議在妊娠期使用直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）和Xa因子抑制劑（利伐沙班）治療靜脈血栓。目前有限的高質(zhì)量證據(jù)建議只有在不能使用LMWH（如肝素過敏）的情況下，才考慮使用磺達(dá)肝癸（間接Xa因子抑制劑）。 彈力加壓襪：建議使用彈力加壓襪作為緩解孕期DVT相關(guān)疼痛和腫脹的輔助治療措施。但是，近期的一項(xiàng)納入了6個(gè)RCT共1462名非孕期患者的meta分析顯示使用彈力加壓襪與對(duì)照組相比，并不能預(yù)防血栓后綜合征（OR 0.56，95%CI 0.27-1.16；36%<269/739>vs 45%<322/723>,P=0.12）。盡管如此，作者表示目前的證據(jù)比較有限，后續(xù)還需要進(jìn)一步的研究。 下腔靜脈濾器：臨床指南和近期的一項(xiàng)納入了124名孕婦的系統(tǒng)回顧均建議在妊娠期，下腔靜脈濾器僅適合暫時(shí)性放置，適應(yīng)癥包括：急性靜脈栓塞但合并抗凝藥物禁忌；近分娩期發(fā)生的急性DVT（預(yù)防肺栓塞）；足量抗凝治療的情況下靜脈血栓復(fù)發(fā)。下腔靜脈濾器作為一種機(jī)械屏障防止血栓的播散，通常由放射介入科醫(yī)師經(jīng)由靜脈入路放置。一項(xiàng)納入70名患者的單中心、回顧性研究顯示濾器放置在腎靜脈以上與腎靜脈以下者，其并發(fā)癥幾率是相近的，意味著此操作可以由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師安全地實(shí)施。
妊娠期DVT患者的后續(xù)管理與治療
診斷DVT明確的孕婦建議轉(zhuǎn)診給專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)內(nèi)包括血液科、有孕婦診療經(jīng)驗(yàn)的呼吸內(nèi)科和產(chǎn)科醫(yī)師。非孕婦人群的數(shù)據(jù)顯示，DVT患者使用LMWH治療時(shí)，與住院相比，門診隨診是合理可靠的，且不增加靜脈血栓復(fù)發(fā)、大出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 如DVT面積較大或病情復(fù)雜，合并肺栓塞、有出血風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)腎衰竭，以及不能進(jìn)行皮下注射的患者，應(yīng)收住院治療。
妊娠期DVT的治療取決于DVT發(fā)生時(shí)的孕周大小。表3提供了相關(guān)的治療建議，但不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施可能不同。
妊娠期發(fā)生DVT的患者后續(xù)妊娠再次發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。建議這些女性避免服用雌激素類避孕藥。 文獻(xiàn)引自：Khan F, Vaillancourt C, Bourjeily G.Diagnosis and management of deep vein thrombosis in pregnancy. BMJ, 2017,357:j2344. 來源：協(xié)和月報(bào) |
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