前      言

發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，有三條通往醫(yī)療糾紛鑒定的道路：第一條，通過向衛(wèi)生局遞交醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書，由衛(wèi)生局委托市醫(yī)學(xué)會(huì)組織臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不服市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，還可以向衛(wèi)生局申請(qǐng)到省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行再次鑒定；第二條，醫(yī)患雙方共同委托市醫(yī)學(xué)會(huì)組織臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者共同委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定；第三條，起訴到法院，向法院遞交醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定申請(qǐng)書，由法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。第一條路程序簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，但結(jié)果可能不理想。第二條路需要醫(yī)方同意并配合，但大部分醫(yī)療糾紛都不是在很融洽的氣氛中解決的，因此這條路很少有人走得通的。第三條路是患方的最后一條路，不走這條路，就無法認(rèn)定醫(yī)方的過錯(cuò)和責(zé)任。那么同一個(gè)案子在醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定中，得出的鑒定結(jié)論是否唯一，是否相互矛盾？醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定那個(gè)更有利于患者呢？下面我們來看看以下案例。

案例簡(jiǎn)介

孕婦，彭某（劉某之母），女，32歲，因“停經(jīng)31+4周，發(fā)現(xiàn)臀位2月，陰道流血1十天，陰道流液2小時(shí)”于2012年12月29日入住四川某醫(yī)院，入院診斷“1、G5P1+3 31+4周宮內(nèi)孕LS活胎先兆早產(chǎn)；2、胎膜早破：3、低置胎盤；4、臀位；5、臍帶纏繞”。孕婦入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)保胎、促胎肺成熟、預(yù)防感染等治療，2013年1月3日00:40（孕產(chǎn)婦護(hù)理記錄單記載）孕婦陰道流血150ml，醫(yī)方給予吸氧、復(fù)查NST，上調(diào)硫酸鎂滴數(shù)等處理。因陰道仍有活動(dòng)性出血，醫(yī)方考慮出血不能有效控制，急診在全麻下行“經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，以LOT位娩出一活女嬰（劉某），身長43cm，體重1950g，Apgar評(píng)7-8-10分，羊水清，量800ml，臍帶長約50cm，無繞頸繞體。產(chǎn)婦術(shù)后予以宮縮、補(bǔ)液等治療，1月10日出院。

患兒，劉某，因“早產(chǎn)后氣促26分鐘”于2013年1月3日收NICU病區(qū)治療，診斷“1、新生兒呼吸窘迫綜合征；2、早產(chǎn)兒（適于胎齡兒）：3、新生兒窒息（輕度）；4、新生兒貧血?”予以保暖、心電監(jiān)護(hù)、使用肺表面活性藥物、呼吸支持、糾正貧血、抗感染、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，1月21日出院。出院診斷：1、新生兒呼吸窘迫綜合征；2、新生兒貧血：3、早產(chǎn)兒腦??；4、新生兒病理性黃疸；5、早產(chǎn)兒（適于胎齡兒、低出生體重兒）；6、新生兒窒息（輕度）；7、呼吸暫停。

患兒出院后繼續(xù)在該院進(jìn)行康復(fù)治療，共產(chǎn)生康復(fù)治費(fèi)22560元，該費(fèi)用由醫(yī)方進(jìn)行墊付?；純合群蟮剿拇ㄊ“艘豢祻?fù)中心、四川省人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢查和治療，被診斷為：腦先天發(fā)育不良、腦性癱瘓、智力障礙等。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

2014年8月及2015年6月本病例分別經(jīng)成都醫(yī)學(xué)會(huì)、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認(rèn)為：產(chǎn)婦系低置胎盤，孕期有發(fā)生大出血的可能。入院后醫(yī)方未及時(shí)行血型檢查及合血；當(dāng)發(fā)生大出血后對(duì)產(chǎn)婦失血量的估計(jì)欠準(zhǔn)確，是醫(yī)方存在的不足?；純撼錾按嬖谝贿^性的胎心改變，但出生后無缺血缺氧性腦病的表現(xiàn)，故醫(yī)方的上述不足與患兒目前腦功能不全之間無因果關(guān)系。患兒腦性癱瘓多與早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育、遺傳等因素有關(guān)，無證據(jù)表明該患兒發(fā)生腦癱與患兒母親發(fā)生失血性休克有因果關(guān)系。鑒定結(jié)論均為：不屬于醫(yī)療事故。

醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定

患兒家長對(duì)該鑒定結(jié)論不服，遂于2015年9月起訴至法院。審理中，患方申請(qǐng)對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系、過錯(cuò)參與度及后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行司法鑒定，法院予以準(zhǔn)許，并委托北京明正司法鑒定中心進(jìn)行鑒定。該中心作出的《司法鑒定意見書》分析說明包括：1.產(chǎn)婦入院后，醫(yī)方給予完善相關(guān)檢查及給予硫酸鎂抑制官縮、地塞米松促胎肺成熟、預(yù)防感染等治療符合診療規(guī)范，并向患方履行了病情告知義務(wù)，征得患方簽字表示理解。但對(duì)于該患者存在的低置胎盤孕期有發(fā)生大出血的分娩風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方未及時(shí)行血型檢查及合血，準(zhǔn)備不足，存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與該患者病情進(jìn)展至失血性休克后行剖宮產(chǎn)術(shù)及新生兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、新生兒貧血之間存在一定的因果關(guān)系；2.根據(jù)該患兒的病史、臨床癥狀和體征，結(jié)合有關(guān)輔助檢查結(jié)果，考慮其腦性癱瘓及引起的智力障礙等損害后果與孕母所患低置胎盤、胎膜早破引起失血性休克，進(jìn)而導(dǎo)致患兒早產(chǎn)、低出生體重兒引起腦發(fā)育不良有關(guān)，其自身發(fā)育因素是導(dǎo)致其發(fā)生腦性癱瘓的根本性原因。鑒定意見為：醫(yī)方在對(duì)產(chǎn)婦的診療過程中存在對(duì)其低置胎盤的分娩風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備不足的醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患兒的損害后果之間存在輕微因果關(guān)系。

庭審中，鑒定人陳述，醫(yī)方對(duì)產(chǎn)婦的診療過程中存在的準(zhǔn)備不足的醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)對(duì)患兒腦性癱瘓的損害后果不是直接因果關(guān)系，但存在一定的影響。

法院認(rèn)定

經(jīng)過鑒定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被告作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其對(duì)原告的診療活動(dòng)存在過錯(cuò)，結(jié)合醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則為過錯(cuò)責(zé)任原則，故被告應(yīng)當(dāng)對(duì)原告承當(dāng)賠償責(zé)任。結(jié)合鑒定意見及原告自身發(fā)育因素，本院酌定被告對(duì)原告承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。

案例評(píng)析

以上案例為何在兩次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中均認(rèn)為“不屬于醫(yī)療事故”，而在醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定中卻認(rèn)定醫(yī)方存在過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任？究其原因，我們可以從多方面去探討，比如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中出現(xiàn)的上級(jí)鑒定下級(jí)，同行鑒定同行，老師鑒定同學(xué)，同學(xué)鑒定同學(xué)，同學(xué)鑒定老師，前同事鑒定現(xiàn)朋友，朋友鑒定朋友等等一系列的熟人社會(huì)之間的相互鑒定，其結(jié)果難以保證鑒定的公正性。本文僅從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定的鑒定思路入手，討論為何會(huì)出現(xiàn)這種不同的鑒定結(jié)論。

首先區(qū)分兩個(gè)概念，即醫(yī)療事故和醫(yī)療過錯(cuò)：

醫(yī)療事故（medical malpractice)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

醫(yī)療過錯(cuò)（medical error，或medical negligence)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的情形。

從兩個(gè)概念的定義可以看出，醫(yī)療事故的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)比醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格得多。事故一般指造成死亡、傷殘、疾病或者其他損失的意外情況，通常是非常嚴(yán)重的。也就說，能夠認(rèn)定為醫(yī)療事故的案例，其損害后果都是比較嚴(yán)重的。從醫(yī)療事故的定義來看，“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”是原因，即存在醫(yī)療過錯(cuò)，且由此造成了患者較為嚴(yán)重的人身損害，醫(yī)療過錯(cuò)與人身損害之間存在直接而明顯的因果關(guān)系。而醫(yī)療過錯(cuò)強(qiáng)調(diào)過錯(cuò)，即強(qiáng)調(diào)“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”，次重因果關(guān)系。

從鑒定思路上說，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定首先是確定損害結(jié)果。我們看到的鑒定報(bào)告結(jié)論都是：本例屬于*級(jí)*等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)*責(zé)任，即等級(jí)在前，責(zé)任比例在后。根據(jù)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》“本標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療事故一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)”的規(guī)定，確定了醫(yī)療事故等級(jí)就可以確定傷殘等級(jí)了。第二，再審查醫(yī)方的醫(yī)療行為是否“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”；第三，如醫(yī)方存在“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”的情形，再判定醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)與患者損害結(jié)果之間是否存在直接而明顯的因果關(guān)系。第四，如存在直接而明顯的因果關(guān)系，那么再判定醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)在患者損害結(jié)果中屬于何種程度的因素：醫(yī)療行為是導(dǎo)致患者損害結(jié)果的直接原因（無其他因素參與），即醫(yī)方承擔(dān)全責(zé)；醫(yī)療行為是導(dǎo)致患者損害結(jié)果的主要因素，即醫(yī)方承擔(dān)主責(zé)；醫(yī)療行為是導(dǎo)致患者損害結(jié)果的次要因素，即醫(yī)方承擔(dān)次責(zé)；醫(yī)療行為是導(dǎo)致患者損害結(jié)果的誘發(fā)因素，即醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中沒有平等責(zé)任。

醫(yī)療事故鑒定走的是正向思維鑒定道路，不做假設(shè)，不倒推。鑒定專家站在醫(yī)務(wù)人員當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)?、現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備、現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)、人員，現(xiàn)有的患者的診療信息進(jìn)行正向推理，將自己置身于當(dāng)時(shí)的救治現(xiàn)場(chǎng)，來審核當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范、常規(guī)。概括的說就是：鑒定專家你在當(dāng)時(shí)的那種情況下，你會(huì)怎么做？你會(huì)怎么去避免這個(gè)結(jié)果？

而醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定中，鑒定人是嚴(yán)格按照申請(qǐng)人申請(qǐng)的鑒定項(xiàng)目進(jìn)行鑒定，常規(guī)的鑒定項(xiàng)目是：過錯(cuò)、因果關(guān)系、參與度，一般使用遞進(jìn)的表述方式表述：醫(yī)方對(duì)患者的診療行為是否存在過錯(cuò)？如存在過錯(cuò)，醫(yī)方的過錯(cuò)醫(yī)療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系？如存在因果關(guān)系，醫(yī)方的過錯(cuò)醫(yī)療行為對(duì)患者的損害后果的參與度是多少？如《鑒定申請(qǐng)書》中只申請(qǐng)鑒定“過錯(cuò)、因果關(guān)系、參與度”，那么就不會(huì)鑒定傷殘等級(jí)。

醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定雖然在鑒定結(jié)論表述上使用的是遞進(jìn)的“三段論”結(jié)構(gòu)，但是其鑒定思維卻是逆向推理思維，從損害結(jié)果倒推醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系。大部分醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定是根據(jù)尸檢報(bào)告、病歷、片子等倒推醫(yī)生存在哪些醫(yī)療過錯(cuò)。醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定通常的邏輯假設(shè)是：如果醫(yī)生做了***，那么患者的結(jié)果就會(huì)更好或者是如果醫(yī)生不做***，那么患者的結(jié)果就會(huì)更好。然后鑒定人再從醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)中去找“做或者不做***”的依據(jù)，找到了依據(jù)就可以認(rèn)定醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)。至于因果關(guān)系的認(rèn)定，鑒定人采用的是“排除法”，即醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)不能排除與患者的損害后果有關(guān)（或者確定醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果無關(guān)），則應(yīng)當(dāng)認(rèn)定醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)與患者的損害后果有因果關(guān)系，只是會(huì)將過錯(cuò)參與度（責(zé)任比例）適當(dāng)下調(diào)。在沒有充足的證據(jù)認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)全責(zé)、主責(zé)等較高責(zé)任比例的情況下，依據(jù)醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)適當(dāng)認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)一定程度的責(zé)任，這種鑒定思路體現(xiàn)的是“照顧弱勢(shì)群體”的思想。

再回到以上案例，患兒先后到四川省八一康復(fù)中心、四川省人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢查和治療，被診斷為：腦先天發(fā)育不良、腦性癱瘓、智力障礙等，司法鑒定人認(rèn)為“其自身發(fā)育因素是導(dǎo)致其發(fā)生腦性癱瘓的根本性原因”，“醫(yī)方對(duì)產(chǎn)婦的診療過程中存在的準(zhǔn)備不足的醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)對(duì)患兒腦性癱瘓的損害后果不是直接因果關(guān)系，但存在一定的影響”，這種準(zhǔn)備不足的醫(yī)療過錯(cuò)是否必然導(dǎo)致或在一定程度上導(dǎo)致了患兒腦性癱瘓的損害后果？筆者認(rèn)為這兩者之間是沒有明顯的因果關(guān)系的，換句話說就是這種準(zhǔn)備不足的醫(yī)療過錯(cuò)不會(huì)導(dǎo)致患兒腦性癱瘓。因?yàn)樵谄渌t(yī)院檢查的診斷結(jié)果是“腦先天發(fā)育不良、繼發(fā)腦性癱瘓、智力障礙”，并不是疾病意義上的“腦癱”，而是因?yàn)榛純?1⁺⁴周就早產(chǎn)，腦還沒有發(fā)育成熟就出生了，其腦功能肯定沒有足月兒（38--42周）成熟，繼發(fā)腦性癱瘓、智力障礙是在所難免的，后期通過康復(fù)訓(xùn)練可以恢復(fù)一部分腦功能。所以成都醫(yī)學(xué)會(huì)、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論：“不屬于醫(yī)療事故”并沒有問題。而北京明正司法鑒定中心作出的《司法鑒定意見書》認(rèn)為“醫(yī)方在對(duì)產(chǎn)婦的診療過程中存在對(duì)其低置胎盤的分娩風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備不足的醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患兒的損害后果之間存在輕微因果關(guān)系”，也沒有問題，為啥呢？因?yàn)椴荒芘懦@種準(zhǔn)備不足的過錯(cuò)會(huì)在一定程度上加重患兒的腦性癱瘓。不能排除就要認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系，要認(rèn)定一定的責(zé)任。因此從本案例來看，雖然醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定最后得出了“無責(zé)”與“有責(zé)”這兩種看似矛盾的不同結(jié)論，但實(shí)際上是體現(xiàn)了兩種鑒定體系不同的鑒定思路。

作為案件代理策略來說，可以嘗試首先進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，如鑒定為醫(yī)療事故就可以定性醫(yī)方有責(zé)任，則再行進(jìn)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定就可以爭(zhēng)取提高責(zé)任比例，但也不絕對(duì)能提高。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故的，還可能通過醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定認(rèn)定醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。在醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故后，作為醫(yī)方的代理人還是應(yīng)向醫(yī)方提示：如再次進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定還是有可能被認(rèn)定醫(yī)方需承擔(dān)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。