第20171015期

講者/黎德育  廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科

地點(diǎn)/《經(jīng)方》作者微信群

整理/《經(jīng)方》作者群義工團(tuán)

各位同道：大家好！

今天晚上的題目本來叫《溫脾丸的臨床應(yīng)用》。但是溫脾丸與烏梅丸是姐妹篇，要懂得溫脾丸的應(yīng)用，我們先來共同學(xué)習(xí)烏梅丸的應(yīng)用。

烏梅丸，很多學(xué)者、專家都講了很多，我就講講自已用烏梅丸的一些體會，怎么去用？至于那些機(jī)理，我們慢慢去思考、慢慢去研究。關(guān)于烏梅丸的應(yīng)用有一些竅門，我來談?wù)勔稽c(diǎn)體會。

一、烏梅丸的體質(zhì)狀態(tài)

這個條文中，給我最大的啟發(fā)就是，切入點(diǎn)要從體質(zhì)的角度去看條文，一個臟厥，一個臟寒。有蛔厥者是臟寒，“躁無暫安時(shí)”是臟厥，其二者的病理屬性“寒”是一致，所以我把臟寒作為烏梅丸最基本的體質(zhì)狀態(tài)。 這種體質(zhì)狀態(tài)下，出現(xiàn)了安靜、吐蛔、煩躁、嘔吐這一類的蛔厥癥狀，都是跟烏梅丸內(nèi)在的機(jī)理、狀態(tài)有關(guān)系。烏梅丸治療蛔厥，又主久利，久利與蛔厥的生理病理狀態(tài)也是匹配的，否則烏梅丸很難說能治久利。從這點(diǎn)而言，以體質(zhì)的角度研究條文可能比研究癥狀內(nèi)在的機(jī)理來把握烏梅丸的使用要點(diǎn)，可能更合理一點(diǎn)，更快捷一點(diǎn)，更好用一點(diǎn)，更簡潔一點(diǎn)。當(dāng)然烏梅丸的條文中，煩、靜就涉及到寒熱之間的關(guān)系。為什么烏梅丸有寒熱錯雜的現(xiàn)象？很多學(xué)者在研究厥陰病的機(jī)理，厥陰風(fēng)木的原理，有風(fēng)動，所以變化多端，有木火，可見煩熱的癥狀，它的本質(zhì)跟臟寒有關(guān)，而這個臟寒跟三陰病關(guān)系比較密切。

我們來看看烏梅丸的組成：烏梅三百枚，細(xì)辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，當(dāng)歸四兩，附子六兩（炮，去皮），蜀椒四兩（出汗），桂枝六兩（去皮），人參六兩，黃柏六兩。從組成來看，五味熱藥占比最大，提示其方證以寒為多。內(nèi)服方法當(dāng)中，禁忌：禁生冷、滑物、臭食等。這個禁忌證提醒我們：烏梅丸治療蛔厥，它的禁食還是很講究，也提示臟寒體質(zhì)的存在。

二、烏梅丸的病機(jī)與方證發(fā)揮

我們的教科書說烏梅丸的方證是寒熱錯雜，它由三部分組成：上熱中虛下寒，上熱用黃連、黃柏，相火上擾；中虛是脾胃虛弱，用人參、桂枝，下寒是肝腎虛寒，用附子、細(xì)辛、干姜、蜀椒，烏梅斂肝抑火，當(dāng)歸養(yǎng)血滋肝，合用專門治療上熱中虛下寒，屬于厥陰肝臟方。當(dāng)然很多學(xué)者在研究其病機(jī)，圓運(yùn)動說烏梅丸是肝臟陰寒之方，李士懋大師說是肝陽虛，肖相如教授說是肝熱胃寒，劉英鋒教授說是寒熱錯雜，夾風(fēng)內(nèi)擾。這些都有一系列的表達(dá)，大家可以去進(jìn)一步探討，里面涉及厥陰病的病因病機(jī)病理，還是挺有研究價(jià)值的。

在厥陰病篇當(dāng)中，涉及厥的條文有34條，涉及下利的條文有27條，消化道的癥狀有41條。我們可以看到，主治的范圍：厥逆、消化道癥狀，其中以下利作為最主要目標(biāo)。其中，我們對厥的理解，有一個條文：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！必实母拍钣胁煌慕忉?，陳伯壇說：是上焦之陽氣與下焦之陰氣不相順接，陽藏陰露便為厥。是“病不在手足，而見證在手足”。大家知道，四肢末端，是陰經(jīng)陽經(jīng)交匯的地方，如果內(nèi)臟虛寒，出現(xiàn)交接阻滯，較弱的陽氣不足以抵抗過盛的陰氣，出現(xiàn)四肢逆冷。所以四肢逆冷，是臟寒的外在表現(xiàn)，是可以摸得著的。

在臨床當(dāng)中我看了很多不同的疾病，用了烏梅丸之后有效的病人，有一個共同的規(guī)律，都有腹部的癥狀，如果吃寒涼、生冷的東西會出現(xiàn)腹痛、胃痛、作嘔、大便爛或下利，甚至痛經(jīng)的現(xiàn)象。所以我把腹部受涼而不適，作為應(yīng)用烏梅丸的一個突出的抓手，在辨證用此方時(shí)可能會提高我們的命中率。曾經(jīng)有個病人，姓張，53歲，男，山東大漢，186cm，很明顯的是，晚上睡覺肚子沒蓋被子，馬上要去大便。半夜起床夜尿，一不小心沒穿鞋踩到地板，肚子立刻不舒服，馬上大小便一起排，受涼到這個地步，但是整個人的狀態(tài)，滿臉油光，體質(zhì)挺強(qiáng)壯。所以在這類病人當(dāng)中，我基本上在問診要問到腹部的癥狀，你吃冷東西會怎么樣？喝凍飲料會怎么樣？這類病人比較忌寒涼，她/他自己都會知道。所以從四肢逆冷中，我加了一個腹部怕冷的問診，稱之為腹厥，合稱五逆。四逆是手足陰陽氣不相順接，而胸腹部是陰經(jīng)與是陰經(jīng)的交匯處，正因?yàn)槭肿隳┒私唤拥哪胬?，陽氣不足，?jīng)絡(luò)之氣回到胸腹部的時(shí)候，即陰經(jīng)和陰經(jīng)的交匯也會出現(xiàn)一些差錯，即腹部怕冷，其底子還是一個臟寒。那么臟寒有臟寒的特點(diǎn)，四逆和腹部怕冷，是臟寒的基本表現(xiàn)，抓住這兩點(diǎn)，你對臟寒的體質(zhì)概念基本上就有抓手了。當(dāng)然還有其它方面的因素。

同時(shí)，烏梅丸治療久利，一定要理解這個“久”字。久，指的是病程長，可能找過很多醫(yī)生治療，用過很多藥，都沒效。急性下利有沒有必要用到烏梅丸？當(dāng)然符合也可以用，但大多數(shù)不會考慮。古人有句話：“久治不驗(yàn)，治從厥陰?！本褪沁@個意思。病程比較長，接受治療的方法、方藥也比較多。另外，下利，指的是大便爛、一天拉幾次，有些病人大便爛或大便溏，吃冷東西大便次數(shù)增加。也可指便秘，是虛秘，只要吃涼東西就拉，不吃的時(shí)候大便兩三天一次，即使兩三天，大便也不成形。所以久利是內(nèi)臟的虛寒狀態(tài)，不能有效地運(yùn)化和生化所導(dǎo)致的癥狀。因此，大便的問診相當(dāng)關(guān)鍵。

綜上所述，烏梅丸的體質(zhì)是臟寒，符合厥陰風(fēng)木的病理狀態(tài)，是臟寒、風(fēng)動和木火的結(jié)合體。

三、烏梅丸的應(yīng)用流程

我們怎么去用烏梅丸？剛才講了一個，就是四逆，摸手摸腳，把脈時(shí)摸到手冰涼，我們就要問四肢的寒溫狀態(tài)；第二個，問飲食，吃冷東西會怎么樣，肚子受涼會怎么樣，腹厥也是證據(jù)之一。我們抓證據(jù)，抓根本，摸到一點(diǎn)、問出一點(diǎn)之后，接下來就思考了。既然是上熱下寒的病機(jī)，那么我就找上熱下寒的證據(jù)。腹厥是下寒或者說是臟寒的基本狀態(tài)，我們剛才問診時(shí)已經(jīng)問到了。上熱的證據(jù)在哪里？有沒有心煩？睡不好？心悸？口干？胸悶？頭暈頭痛？耳鳴？是不是偏熱的狀態(tài)?。科珶岬臓顟B(tài)又怎么找證據(jù)？熱有熱象嘛。舌質(zhì)偏紅？苔黃？口干喝水多？心中疼熱、心里煩躁？所有的上熱狀態(tài)，跟下寒有矛盾，上熱下寒就是一種矛盾。這種矛盾，我們就要思考了：是寒熱錯雜。結(jié)合四逆和腹厥，有一組矛盾癥狀在里面，以一元論的思維，那你就會懂得用了。

在這些病人中，我還發(fā)現(xiàn)了一些規(guī)律。一個是腹厥問診一定要問到。二是體格相對來說不是很差，我們衡量這類病人，不是很明顯的整體的虛寒狀態(tài)，他是表現(xiàn)在手腳逆冷狀態(tài)，但虛弱狀態(tài)不明顯，只是腹部怕冷。還有一個特點(diǎn)，舌苔不是很厚，舌質(zhì)可以紅，口可以干，可以淡紅，但舌苔不會很厚。烏梅丸基本上你抓住上面的幾個特點(diǎn)，就是手腳冷，腹厥，上熱下寒狀態(tài)，基本上可以大膽地使用了，不論是腹痛、胃痛、泄瀉、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、心悸、胸悶、失眠、耳鳴、頭痛等，還是濕疹、口腔潰瘍、糖尿病等。

在用烏梅丸的時(shí)候，我們就要抓住一些證據(jù)，像黃煌老師說的，要講證據(jù)，不要老講一些玄乎其玄的理論，當(dāng)然理論有它的基礎(chǔ)、應(yīng)用的規(guī)范，我們可以下一步再研究，現(xiàn)在開始用的時(shí)候我們先把一些符合內(nèi)在機(jī)理的證據(jù)剖出來，烏梅丸用起來就容易了。學(xué)者們總結(jié)了很多用烏梅丸的抓手，四肢冷，寒熱錯雜的癥狀，有后半夜的癥狀，都是很好的經(jīng)驗(yàn)，大家不妨思考思考。我呢，就是抓住冰棍手、氣球脈、黃皮臉，也是符合它的特點(diǎn)。后半夜癥狀，多數(shù)都是消化道、腹部的癥狀為主。在后半夜癥狀中，有一個癥狀要打一個問號，像強(qiáng)直性脊柱炎，睡到天亮?xí)r晨僵，用烏梅丸好不好呢？用烏梅丸可能一部分會好的，但是它的前提是合并消化道的一些癥狀明顯的時(shí)候，用烏梅丸效果還不錯。假如消化道癥狀不明顯時(shí)，晨僵用烏梅丸效果就差?！?/span>

用的流程、大概的思路，基本上已經(jīng)講了。怎么用？第一，手腳冰涼的狀態(tài)；第二，問飲食狀態(tài)，腹部的寒涼承受的感覺是怎么樣；第三，找找上熱下寒的矛盾體，這就是烏梅丸應(yīng)用的基本架構(gòu)、思路就出來了。

四、烏梅丸病案

再講一個病案，這是我用第二例烏梅丸的案例。這個病人是2011年12月19號來的，她反復(fù)腹痛腹瀉20年，加重一個月。曾經(jīng)有雙腎下垂內(nèi)固定術(shù)，結(jié)腸息肉電鏡切除術(shù)，主要發(fā)作的規(guī)律是，20年腹痛腹瀉，以大便爛為主，發(fā)作性的，每隔3-5天發(fā)作，發(fā)作時(shí)以腹部痙攣疼痛為多見，其規(guī)律為初起腹脹明顯，接著大便爛，大便后腹脹開始減輕，但接著又出現(xiàn)腹部拘緊痙攣疼痛，臍周灼熱，慢慢緩解。這個病人近一個多月來發(fā)作比較頻繁，曾經(jīng)有兩三次因?yàn)槎亲油吹靡?，要到急診室打杜冷丁緩解。這個病人是夠重的。她舌質(zhì)淡，苔黃，寸關(guān)脈細(xì)弦。右下腹輕壓痛，腸鳴音稍亢進(jìn)，右腎區(qū)輕叩痛。

這個病人我當(dāng)時(shí)考慮到她發(fā)作性的疼痛，久治不驗(yàn)，治從厥陰，我就用烏梅丸原方，烏梅用30克，黃連10克，黃柏15克，附子10克，干姜10克，花椒5克，黨參15克，當(dāng)歸10克，細(xì)辛5克，桂枝10克，肉桂5克。這個病人基本上用這個藥方加加減減，第二診時(shí)曾經(jīng)口水多，我就把烏梅減半，加了吳茱萸。肚子脹，就加了川樸?；旧嫌昧宋逶\左右，這種大痛就基本上緩解了，剩下隱隱痛，就慢慢調(diào)理，慢慢就恢復(fù)了。你想想，用杜冷丁的病，烏梅丸都可以處理。當(dāng)然這個病也是我的第二次用烏梅丸，經(jīng)驗(yàn)不多。當(dāng)時(shí)就考慮是腹部和大便的異常，病程時(shí)長。

五、烏梅丸與溫脾丸的比較

再看這個病人，這個是2014年的病例，29歲，右側(cè)腹痛多年，伴有臍周灼熱感，腸鳴，肚子老是咕嚕咕嚕響。一個月前發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸有息肉，做了息肉摘除術(shù)，大便原來爛的轉(zhuǎn)成條了。但右側(cè)腹痛和臍周灼熱感、腸鳴不緩解，仍口干口苦，手腳欠溫，沒有厥冷的狀態(tài)，很容易口腔潰瘍，這個病人我也是用烏梅丸。用了三個星期，她的隱痛緩解了，臍周沒有灼熱感了，腸鳴消失了，大便也轉(zhuǎn)硬了。結(jié)果看她現(xiàn)在這個舌苔，我當(dāng)時(shí)水平有限，遇到這種狀態(tài)不會轉(zhuǎn)方。結(jié)果治到最后，雖然癥狀改善，但從醫(yī)生的角度，沒有達(dá)到預(yù)期的效果。很多幾十年的下利，幾十年的結(jié)腸炎都可以治好，為什么她還剩下那一點(diǎn)點(diǎn)腹部的隱痛好不了，舌苔還是那么厚？這就是我今天的主題，講了那么久才講到主題，之前的內(nèi)容很多重復(fù)的，就是為了下面講這個溫脾丸。

溫脾丸就是烏梅丸的姐妹篇，里面的加減剛才畫了個圖。如何加減？烏梅丸用了黨參、花椒跟烏梅，剛才提示了一點(diǎn)，應(yīng)用的這類病人多數(shù)舌苔不厚膩，假如苔厚膩的病人遇到四逆，腹厥，上熱下寒的癥狀，用烏梅丸可能要打個問號。為什么？一般舌苔厚膩時(shí)我們想到什么？它可能里面有濕化熱，里面有積聚的狀態(tài)。那么這種狀態(tài)，烏梅丸的黨參它是甘壅的，礙濕；《本經(jīng)疏證》認(rèn)為花椒是引火下行的，前提是在脾虛的狀態(tài)下，它引下去，往下走，用花椒效果比較好。那么現(xiàn)在有濕熱壅在里面，有積聚壅在里面，堵在里面，用此二藥就不行。

還有一個，烏梅，本身就是望梅止渴，我們生活當(dāng)中的道理，它會引起大量液體的分泌，那分泌的時(shí)候，假如脾胃壅塞在里面，你分泌時(shí)怎么樣清，怎么樣過？舌苔黃膩的時(shí)候就礙事了。在這種情況下，溫脾丸就有發(fā)揮的空間，當(dāng)然當(dāng)時(shí)是經(jīng)過恒偉老師的介紹，我們就慢慢把它研究歸納，它跟烏梅丸的區(qū)別，跟烏梅丸適應(yīng)證的不同，如何去理解這個藥方？

上面講的，遇到剛才這個患者的舌苔黃膩的時(shí)候，2014年我還沒有想好怎么處理，手腳暖好了，肚子疼也慢慢緩解了，就剩下一點(diǎn)點(diǎn)的不舒服，舌苔那么黃膩。按照目前的思路，我會把烏梅、黨參、花椒拿走，加上大黃、神曲、麥芽、吳茱萸，構(gòu)成了11味藥，使用溫脾丸治療，其中里面的7味藥是和烏梅丸相同的。

六、溫脾丸的結(jié)構(gòu)與方證

溫脾丸出自《千金方》脾臟方，組成：附子、桂心、干姜、細(xì)辛、吳茱萸、當(dāng)歸、大黃、黃連、黃柏、神曲、麥芽各一兩。主治“久病虛羸脾氣弱，食不消喜噫”。清代張璐認(rèn)為：“溫脾反用三黃，專為真火式微，不能消磨宿食，蘊(yùn)積于中而熱積于上，非用三黃之苦寒標(biāo)拔上盛，則萸桂姜附入胃先助上熱，何能直達(dá)下焦，又恐寒熱相悟，更須細(xì)辛當(dāng)歸調(diào)和經(jīng)府血?dú)狻Ｈ缓笄溄逍翜刂Φ靡韵麑?dǎo)。恬不顧慮虛羸，竟行辛烈峻攻者，正恐病勢糾纏，他時(shí)愈難攻擊也”。

看它的組成，與烏梅丸相比，共同擁有附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、當(dāng)歸等五味熱藥和黃連、黃柏二味涼藥，寒溫并用，針對寒熱錯雜之癥。但大溫脾丸是把烏梅、黨參、花椒拿走之后，加了吳茱萸代替花椒，吳茱萸是降濁開壅的，尤其是針對胃腸道的壅塞，與通下的大黃搭配，就更妙了，濁苦化壅。加神曲和麥芽，又可以消滯導(dǎo)滯。加上了四味藥之后，跟原來烏梅丸的烏梅、黨參、花椒的運(yùn)用，就可以看到區(qū)別了。溫脾丸因?yàn)闆]有黨參，所以它的體質(zhì)狀態(tài)，脾胃虛寒沒那么明顯，大部分病人胃口都是很不錯的，但是運(yùn)化功能下降，所以用了大黃神曲麥芽以化濁通滯。溫脾丸也是上熱下寒，但不是烏梅丸的中虛，而是中間的濕，或者說積聚，是中間的濕濁化熱，或者食滯壅塞化熱所導(dǎo)致的狀態(tài)。因此，以方測證，溫脾丸表現(xiàn)的方證是上熱中濕下寒，與烏梅丸的體質(zhì)比較，均為臟寒，同樣表現(xiàn)出寒熱錯雜狀態(tài)。

我們思考一下，這種體格不差，既有疲勞怕冷，又容易出現(xiàn)濕化熱，或者食滯化熱這樣的狀態(tài)，有什么類型、什么生活習(xí)慣的人會出現(xiàn)呢？

七、溫脾丸與烏梅丸的方證區(qū)別

溫脾丸跟烏梅丸表現(xiàn)出的癥狀特點(diǎn)有什么不同呢？二方都有上熱下寒，包括頭暈?zāi)X脹、失眠、耳鳴、面紅耳赤、口腔潰瘍這類上熱的狀態(tài)，下寒的狀態(tài)，腰冷、膝冷、下肢沉、腳怕冷這種現(xiàn)象。首先，腹部的癥狀，我們就要區(qū)別了。溫脾丸證的腹部不一定會出現(xiàn)涼食腹痛的狀態(tài)，可能有少部分人會出現(xiàn)，很多不一定會出現(xiàn)，而烏梅丸證易伴涼食腹痛或涼食下利。第二，大便情況，溫脾丸證與烏梅丸證最大的區(qū)別是，烏梅丸證很容易下利，很多人會下利，吃冷的就會拉肚子。溫脾丸證呢，大便是粘滯的。中焦的濕熱和積聚壅塞在里面，所以它大便是不通暢的，粘滯的。

溫脾丸的大便粘滯癥狀跟烏梅丸是完完全全不一致的，這種情況我們經(jīng)常要把大便作為問診的很重要的方面。有些病人，你問他大便通嗎，他說通啊，挺好的。但你要詳細(xì)問，他說大便兩三次，每次量很少，這也是粘滯的一種，表現(xiàn)為拉不多，拉不干凈，要一天兩三次。臨床中你要通過問診才能了解大便的情況，不要他說大便通你就認(rèn)為是好的，大便兩三次你就覺得是下利了。烏梅丸證下利是不一樣的，它拉拉拉，每次量比較多，不象這種大便粘滯，拉一點(diǎn)點(diǎn)，就拉不了，要很用力。

它們在大便癥狀，腹部癥狀上有不同點(diǎn)，在四肢溫度方面也有一點(diǎn)點(diǎn)區(qū)別。溫脾丸證病人往往會出現(xiàn)手是暖的，腳是冷的，它就不是四逆，是二逆了。那我們就很容易理解，中焦被濕滯或濕熱堵住了，那它有效的氣血循環(huán)就受到影響，易出現(xiàn)手曖腳冷。而烏梅丸脾虛的狀態(tài)，是因?yàn)橹刑?，陰陽氣不相順接，易出現(xiàn)四肢冰冷，是四逆。

針對寒熱錯雜證的烏梅丸證和溫脾丸證，前者常見上熱中虛下寒，后者常見上熱中濕下寒，二方的主要區(qū)別在于中焦?fàn)顟B(tài)，中虛的烏梅丸證常表現(xiàn)為冷肚子，中濕的溫脾丸證常表現(xiàn)為脹肚子。從舌苔看，前者薄黃苔，后者黃膩苔，可以鑒別一下。

烏梅丸證與溫脾丸證在寒熱錯雜、腹部狀態(tài)、大便癥狀和四肢溫度等方面有異同點(diǎn)，結(jié)合上述癥狀體征特點(diǎn)，藥物選擇，寒溫并用，但烏梅丸用了人參和烏梅，補(bǔ)與斂同在，并用花椒溫中；而溫脾丸用了大黃神曲麥芽，通與消共存，并用吳茱萸消壅。

八、溫脾丸體質(zhì)狀態(tài)的猜想

講了方證區(qū)別點(diǎn)，我們再回來認(rèn)識方人，什么樣的人會出現(xiàn)這類癥狀？有什么生活特點(diǎn)和飲食習(xí)慣？平時(shí)我們可以見到很多中老年人，就是那種做老板的，晚上應(yīng)酬多的。這類人往往是大肚子，表面看起來很強(qiáng)壯，你問他，往往還要穿多兩件衣服，腳冷，或者是腰冷。而這類人中，典型的表現(xiàn)是舌苔黃膩，大便粘滯，還有失眠煩躁。在沒有接觸溫脾丸之前，我當(dāng)時(shí)都是分兩步走，以前的思路很多看他舌苔黃膩，大便粘滯，先來清利濕熱、消食導(dǎo)滯，后加健脾，最后又復(fù)發(fā)了，效果也不了了之。其原因是沒有考慮到他的年齡狀態(tài)到了哪里，沒有考慮長期疲勞、大吃大喝傷了內(nèi)臟。所有這些，當(dāng)時(shí)都沒考慮他陽虛臟寒的一面。

我們來猜想這類寒熱錯雜人的生活狀態(tài)，他經(jīng)常大吃大喝，大腹便便，上半身怕熱汗出，下半怕冷喜曖，體格相對烏梅丸體質(zhì)更加強(qiáng)壯，但是疲勞，腰冷，膝冷，甚至出現(xiàn)小便不利或陽萎，痛經(jīng)或陰冷，出現(xiàn)下焦寒的狀態(tài)。其也有上熱的狀態(tài)，包括失眠，胸悶，耳鳴，頭痛，口腔潰瘍，臉色潮紅等等。其突出的抓手是舌苔黃膩，大便粘滯。這類病人是挺多的，失眠、嗜煙嗜酒之人，小老板，大吃大喝之人等等，容易出現(xiàn)溫脾丸方證。這方的應(yīng)用很廣，我覺得效果還是相當(dāng)不錯的，畢竟現(xiàn)在生活水平高了，容易得代謝性疾病，包括一些痛風(fēng)病人，只要符合上熱中濕下寒，我都用溫脾丸。就是要把腸道濕熱和積滯清除以后，互相之間寒熱交流起來，才能把整個上熱下寒解決。一條藥方可以解決，我們就沒有必要用二元論來論治了。

九、溫脾丸例案

這個人是一個小老板，因?yàn)槊婕t，尤其是鼻準(zhǔn)的紅，臉部有灼熱感兩年，人怕冷，尤其是膝關(guān)節(jié)冷，到夏天比同齡人穿多一件衣服。他挺忙，也很喜歡抽煙，臉紅，腰冷膝冷，舌苔黃膩，一般這個舌象，不可能用引火湯，就給他清利濕熱，舌苔稍微變薄一點(diǎn)，后來轉(zhuǎn)用腎氣丸、右歸丸，前前后后治療了半年，都沒什么效。然后2016年年初就轉(zhuǎn)到我這邊來治療。

當(dāng)時(shí)就看到他這種狀態(tài)，我就想到了用溫脾丸。因?yàn)樗蟊闶钦硿?，他有上熱的狀態(tài)，鼻準(zhǔn)是紅的，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，他膝關(guān)節(jié)很冷，一到冬天穿的褲子更多。用了第一個星期，臉的灼熱感，鼻準(zhǔn)的紅，就明顯地感到舒服了，他就堅(jiān)持。但他有時(shí)忙起來，沒時(shí)間用藥的時(shí)候，他就不舒服，臉上的灼熱感，鼻準(zhǔn)的紅就又恢復(fù)。所以他堅(jiān)持吃了四個月的溫脾丸加減，當(dāng)然中間有用了一段時(shí)間的成藥，就是溫脾丸做成藥丸，他覺得還是湯藥效果好。最后還是用湯藥，上面臉紅一個半月就慢慢消失了，膝冷的現(xiàn)象4個月才消失。當(dāng)然，這病可能有一些其它更好的治法。

這個病人，有臟寒的狀態(tài)：怕冷，腰膝都冷，如果不把他舌苔黃厚膩所提示的中焦的濕熱，中焦的積滯去掉，你處方用藥該怎么辦，怎么去處理？這就是發(fā)揮溫脾丸的長處，其最主要的抓手，就是上熱下寒中濕，中濕包括濕熱和濕滯，本病人表現(xiàn)為舌質(zhì)暗紅苔黃膩。

這個病人是脊髓空洞癥術(shù)后癱瘓20年，2016年初小孩帶他去臺灣旅游后，出現(xiàn)背痛。但他吃了麻醉類的止痛藥后，出現(xiàn)大便1天到3天一行，最近一個星期一次大便，而且背痛加重止痛藥無效，沒辦法才找中醫(yī)。首診后用了苓桂術(shù)甘湯與溫膽湯，背痛減輕，大便還是3天一行，我看了這種舌質(zhì)暗紅苔黃膩的舌象，就把溫膽湯拿走，用苓桂術(shù)甘湯合溫脾丸。這個藥方一直治療到現(xiàn)在，背也不痛，大便也通了，他一樣可以坐著玩電腦，炒股票。后來他還想壯陽，保持男人的雄風(fēng)，我曾經(jīng)換方，換了個藥方叫干地黃散，還是比不上苓桂術(shù)甘合溫脾丸。背痛一個月左右就緩解了，調(diào)養(yǎng)身體還堅(jiān)持三天一副藥方法。他自述：只要大便通暢，背痛就緩解，所以一直用這個藥方。

這個先生54歲，2016年12月首診，他上腹部疼痛，大便爛40年，因?yàn)榭床〔铧c(diǎn)離婚，常常要看病，到處找醫(yī)生。初診特點(diǎn)就是上腹部疼痛，大便爛，一天2~3次，有輕微的頭暈、頭重，恐高、暈車，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑?？谒啵瑳]有四逆，沒有四肢欠溫的狀況。因?yàn)闆]有四逆，口水又多，與烏梅丸有點(diǎn)區(qū)別，首診我用了溫脾丸，一周無效，但口水多變口干了，二診又改回烏梅丸三周后癥狀好轉(zhuǎn)六成。從這個舌苔可以看到，其實(shí)舌苔黃膩對于中焦?jié)駸釢駵脑\斷是很好的抓手，強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，黃膩苔在出現(xiàn)上熱下寒的狀況時(shí)，對溫脾丸的應(yīng)用還是很有價(jià)值的，畢竟它用了大黃，神曲，麥芽和吳茱萸，消滯化壅，容易鑒別，分清楚舌質(zhì)舌苔，就懂得怎么樣使用溫脾丸了。

反過來還有一個病人沒有留下資料，這個病人因?yàn)樗哪妫蟊銧€一天兩三次，量比較多，肚子不舒服，我用了烏梅丸，用了一周后他舌苔馬上轉(zhuǎn)為黃膩苔了，我就馬上轉(zhuǎn)方溫脾丸，用了兩個星期大溫脾丸他基本癥狀就好了八成了。所以烏梅丸與溫脾丸的交接當(dāng)中，舌苔黃厚膩與否，是個很好的要點(diǎn)。這是我對這兩個藥方一點(diǎn)的體會。

還有個耳鳴的病人，70多歲，大腹便便，很高大，一米七五左右，很胖。左耳鳴，也是因?yàn)樯嗵S膩，我用了大溫脾丸，耳鳴的現(xiàn)象慢慢減輕了五成。你們可能說，怎么效果來得這么慢。其實(shí)它對消化道的疾病還是效果不錯的。它對年紀(jì)大的臟寒的狀態(tài)，他的處理、改變和治療，畢竟需要一段時(shí)間。所以沒有一個合適的藥方的話，我們不妨用溫脾丸。

十、溫脾丸的疾病譜

溫脾丸的疾病譜是比較廣的，主要是消化道疾病和代謝性的疾病，高血壓病，痛風(fēng)，高尿酸血癥，高血脂癥，肥胖，眩暈，頭痛，口腔潰瘍，結(jié)腸炎，腸功能紊亂，耳鳴，視力下降，寒性關(guān)節(jié)炎，更年期綜合征，痛經(jīng)，濕疹等等。

溫脾丸還有很多加減法，我們治療腸道疾病，可以加薤白，淡豆豉，它的效果更妙。治療婦科疾病，可以加白芍，或合桃核承氣湯，是個蕩胞之法?！肚Ы稹肥幇麥蠹铱梢粤私庖幌?，對婦科的效果是不錯的。

講了這么多，關(guān)于烏梅丸和溫脾丸的鑒別應(yīng)用，我只不過提供了一個思路，我們用烏梅丸的時(shí)候，可以想到溫脾丸證的存在，大家不妨多用用。順便說說，烏梅丸我喜歡加甘草，因?yàn)樘崃耍裁次兜蓝加?。溫脾丸我喜歡熬好后用蜂蜜調(diào)服，它的原方是做成藥丸的。

不論兩條藥方怎樣變，千變?nèi)f化，畢竟是厥陰病的方，符合厥陰風(fēng)木生理病理，有風(fēng)的存在，有木火的存在，但它根本還是臟寒。對于幾味溫?zé)崴幍膽?yīng)用，我們現(xiàn)在大量地用于三陰病的治療，以后不同時(shí)期有不同的經(jīng)驗(yàn)，我再向大家匯報(bào)三陰病方面的治療體會。