臨床上對于輸血的原則是「能不輸，就不輸」，因?yàn)檩斞嬖诟腥炯膊『瓦^敏、發(fā)熱等不良反應(yīng)，但總有那么些緊急情況不得不輸，嚴(yán)格掌握輸血指征，估計手術(shù)中失血量就顯得格外重要了。

如何評估手術(shù)當(dāng)中的失血量？

美國有一份針對醫(yī)護(hù)人員評估失血量的研究：將 300 mL 的紅色液體倒在床單上，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員估計的量為 50～150 mL，嚴(yán)重不足。所以僅僅憑借肉眼觀察失血量顯然不行，手術(shù)中經(jīng)常使用的失血量評估方法主要有以下幾種：

1.  休克指數(shù)估計法：用相對基礎(chǔ)血壓（BP）和心率（HR），快速計算休克指數(shù)（SI = HR/BP），根據(jù) SI 估計失血量。舉個例子：患者失血前心率為 90 次/分，基礎(chǔ)血壓 80 mmHg，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血較多，心率 120 次/分，基礎(chǔ)血壓仍為 80 mmHg，根據(jù)公式計算：SI = 120/80 = 1.5，估計失血量為 2000 mL。

2. 及時采血進(jìn)行 Hb 或 Hct 測定，計算公式： 失血量 =（術(shù)前 Hct－測定 Hct）×kg×7%×1000 /   術(shù)前 Hct。

例如，一名女性患者術(shù)前體重 50 kg，Hct 為 40%，術(shù)中測定 Hct 下降至 30%，按照公式計算失血量：（0.4-0.3）×50×7%×1000/0.4 = 875 mL。

3. 根據(jù)手術(shù)過程中浸血手術(shù)單和紗布數(shù)量估計失血量，計算公式如下：

手術(shù)單血跡的面積估算 10×10 cm = 5 mL，15×15 cm = 15 mL（不夠準(zhǔn)確）

紗布稱重  血紗布 － 干紗布（g= mL）

假如手術(shù)中使用了 30 塊紗布，未浸透血液前為 67.8 g，浸透血液后稱重為 142.8 g，142.8-67.8 = 75 g，紗布上的血液量相當(dāng)于 75 mL。

4. 吸引瓶內(nèi)液體 Hb 估算失血量：假如，患者術(shù)前 Hb 為 126 g/L，術(shù)中吸引液總量為 2000 mL，測定吸引液 Hb 含量為 31.4 g/L，根據(jù)公式計算得出失血量為 498.4 mL 失血量吸引液總量（mL）× 吸引液 Hb 含量（g/L）。

失血量 = 吸引液總量（mL）× 吸引液 Hb 含量（g/L）/ 術(shù)前 Hb 含量（g/L）。

什么情況下需要輸血？

我國衛(wèi)生部「臨床輸血技術(shù)規(guī)范」規(guī)定：

Hb＞100 g/L，不必輸血。

Hb＜70 g/L，應(yīng)考慮輸血。

Hb 在 70～100 g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高、年齡及術(shù)后是否有出血風(fēng)險等因素決定。

術(shù)中大量出血，有輸血指征時，提倡「缺什么，補(bǔ)什么」，而不再像以前那樣「出多少，補(bǔ)多少」，即成分輸血，根據(jù)患者病情需要輸給相應(yīng)的血液成分。

幾種常見的成分輸血

手術(shù)中最常使用的是懸浮紅細(xì)胞，就是我們常說的紅細(xì)胞懸液。當(dāng)術(shù)中失血量為循環(huán)血容量的 20%～50% 時, 可以只輸紅細(xì)胞，只要使 Hb 保持在 70～80 g/L, 就可以維持組織中氧的供給。正常男性循環(huán)血量為 80～85 mL/kg，女性為 70 mL/kg。

打個比方，一個正常男性，體重 65 kg，循環(huán)血量大約為 5525 mL，當(dāng)失血量為 1500 mL 時，占循環(huán)血量的 27%，可以只輸注紅細(xì)胞懸液。失血量在 1000～2000 mL，輸注 5U 紅細(xì)胞懸液，2000～4000 mL 輸注 5～15U，大于 4000 mL，需要 15U 以上。每輸注 2U 紅細(xì)胞可以提高成人 Hb 10 g/L。

手術(shù)時血小板輸注指征：主要用于術(shù)中或術(shù)后凝血障礙（滲血）的處理。如果血小板功能正常，血小板計數(shù)（Pit）>100×10⁹/L，可以不輸，但大量失血時<>⁹/L 就應(yīng)輸血小板。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，即使血小板計數(shù)不低也可以輸注。

已知或疑有血小板功能異常 (如使用氯吡格雷、體外循環(huán)) 和微血管出血者（自身免疫性血小板減少癥，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，血栓性血小板減少性紫癜），也是輸血小板的指征。成人輸入 1 個治療量血小板，大約可提高 (7.5～10)×10⁹/L 血小板。

新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與多種凝血因子，當(dāng) PT 大于參考值 1.5 倍，或凝血因子下降到正常值的 30%～50% 時，需要輸注，起到補(bǔ)充凝血因子的作用，不能大量輸注，劑量限制為 8～10 mL/kg。

冷沉淀主要含Ⅷ，纖維蛋白原和纖維蛋白等，可以提高血液循環(huán)中凝血因子和纖維蛋白等凝血物質(zhì)的含量，我國常規(guī)使用劑量為 1～1.5U/10 kg。最新的 NICE 發(fā)布的血液輸注指南中指出：成人使用劑量為 2 pools，兒童為 5～10 mL / kg，最多不超過 2 pools。

如果失血量超過 50% 時，需輸入新鮮冰凍血漿和白蛋白。但失血量超過循環(huán)血量時，在上述成分基礎(chǔ)上加上血小板和冷沉淀。當(dāng)同一患者輸注多種成分血液制品時，應(yīng)優(yōu)先輸血小板，血制品輸注順序: 血小板-冷沉淀-冰凍血漿-紅細(xì)胞，一般情況下輸注時間為：血小板 1U＜30 min；血漿 200 mL＜30 min；紅細(xì)胞 1U ≤ 4 h。

輸血過程中如何配合輸液？

術(shù)中輸血的目的是為了糾正血容量的丟失，提高紅細(xì)胞的攜氧能力，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血液的膠體成分、凝血因子，提高機(jī)體的免疫力，而其中最重要的是改善氧的運(yùn)輸能力。而靜脈輸液也是手術(shù)過程中治療、搶救患者的關(guān)鍵措施。通過靜脈輸液可以增加血容量、維持血壓。當(dāng)發(fā)生大量失血時，要迅速補(bǔ)充容量，在輸血的同時選擇針對性的合適液體。兩者相互配合，才能將風(fēng)險降到最低，避免不必要的輸血。

輸與不輸，輸多少，根據(jù)術(shù)中最大允許失血量（MABL）決定，公式如下：MABL = 有效循環(huán)血量（EBV）×（Hct-24）/Hct。

估算失血量＜1/3MABL，補(bǔ)平衡液，平衡液與失血量之比為 3：1；

估算 1/3MABL＜失血量＜MABL，補(bǔ)膠體，適當(dāng)加用血液或平衡液，膠體液與失血量之比為 1:1；

估算失血量＞MABL，必須輸血。

也有的醫(yī)生簡單歸納為以下兩點(diǎn)：

輸與不輸：小于 10% 的出血可以不輸。成人 500 mL 以內(nèi)的失血可以不輸。10%～20% 的失血根據(jù)病人情況而定，即成人失血在 500～800 mL 也可不輸血。當(dāng)失血量超過 20%，即成人失血超過 1000 mL 的大量出血，應(yīng)及時輸血。

輸多少：補(bǔ)足超過 20% 失血部分。其它量通過 3 倍的液體補(bǔ)足，其中 1/3 應(yīng)為膠體溶液。

術(shù)中輸血的注意事項(xiàng)

能不輸就不輸，急性出血不需要補(bǔ)充全血，遵循個體化原則，成分輸血，即「缺什么，補(bǔ)什么」。

注意輸血速度，非緊急情況下，成人為 5 mL/min，小兒 1 mL/min 左右。

輸血后加強(qiáng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)時及時處理。

輸血較多時要注意加溫，非緊急情況，不在血內(nèi)加任何藥物。

外科手術(shù)是解決患者病痛的有效手段，術(shù)中準(zhǔn)確，合理的估算失血量需要外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的相互配合，不僅可以保證患者手術(shù)的成功，也可以減少不必要的輸血，以免給患者帶來危害。