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在重癥監(jiān)護(hù)室中，我們經(jīng)常會(huì)遇到一些“重癥危象”。為此，我把常見的一些“危象”的用藥治療總結(jié)出來供大家參考。 作者 | 畢海豐 榮成市人民醫(yī)院SICU 來源 | 醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道 “三大栓塞”用藥方法 對(duì)溶栓的患者，肝素作為溶栓治療的輔助用藥，一般使用方法是：靜脈推注肝素 70IU/kg，然后靜脈滴注15IU/(kg·h)維持，每4～6h 測定APTT，使APTT為對(duì)照組1.5～2倍；一般在48～72h后改為皮下注射7500IU 每12小時(shí)一次，2～3天。 溶栓制劑不同，肝素用法也不同，重組組織型纖溶酶原激活劑治療中需充分抗凝，而尿激酶鏈激酶只需溶栓治療后行皮下注射治療，而不需要溶栓前的靜脈使用。 溶栓用藥：尿激酶（UK）：30分鐘內(nèi)靜滴150萬～200萬 U。 鏈激酶（SK）：以150萬U 靜滴，在60分鐘內(nèi)滴完。 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）： 100mg在90 min內(nèi)靜脈給予，先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60分鐘內(nèi)再滴注35mg。用rt-PA前先用肝素5000IU靜脈推注，用藥后繼續(xù)以肝素每小時(shí)700～1000IU持續(xù)滴注共48h，以后改為皮下注射7500IU q12h，連用3～5天（也可用低分子肝素）。 UK：用100萬～150萬U溶于生理鹽水中100～200ml靜脈滴注，30分鐘以內(nèi)。 Rt-PA：根據(jù)體重用0.9mg／kg，最大劑量用至90mg，首先靜脈推注10%，其余在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。 抗凝治療：普通肝素：用3000～5000IU或80IU／kg靜脈推注，繼之以18IU／（kg·h）靜脈滴注，使 APTT達(dá)到并維持在正常1.5～2倍。亦可先給予負(fù)荷量3000～5000IU 靜脈注射，然后以250IU／kg 皮下注射，每12小時(shí)一次。調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后6~8小時(shí)的APTT達(dá)到治療水平。 ■ 各種低分子肝素的具體用法： 那曲肝素鈣：86anti-Xa IU／kg皮下注射，每12小時(shí)1次，單次總量不超過17100IU； 依諾肝素鈉：1mg／kg皮下注射，每12小時(shí)一次，單次總量不超過180mg； 達(dá)肝素鈉：100anti-Xa IU／kg皮下注射，每12小時(shí)一次，單次總量不超過180mg； 磺達(dá)肝癸鈉：5mg（體重<50kg）、7.5mg（體重50～100kg）、10mg（體重>100kg）皮下注射，每天一次。 華法林：在肝素／磺達(dá)肝癸鈉開始應(yīng)用后第1天即可加服，初始劑量3～5mg。與肝素至少重疊應(yīng)用5天，INR達(dá)到2.5（2～3）或PT正常1.5～2.5倍，持續(xù)24h，可停用肝素，單用華法林，至少應(yīng)用3月。 ■ 溶栓 UK：2小時(shí)溶栓方案，按20000IU／kg 劑量持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)，另可考慮給予負(fù)荷量4400IU/h 靜脈注射10min，隨后以2200IU/(kg·h) 靜脈滴注12h。 SK：負(fù)荷量250000IU 靜脈注射30min，隨后以100000IU/h 持續(xù)靜脈滴注 24h，用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，防止過敏。6個(gè)月內(nèi)不宜再次使用。 Rt-PA：50mg 持續(xù)靜脈注射2h 使用UK、SK期間不同時(shí)使用肝素抗凝；rt-PA注射結(jié)束后可使用肝素。溶栓后，2-4h測定APTT，當(dāng)APTT降至正常2倍（小于等于60s）時(shí)，啟動(dòng)規(guī)范肝素抗凝。 甲狀腺危象 1.針對(duì)病因治療。 2.抗甲狀腺藥物（ATD）：PTU500～1000mg首次口服或鼻飼，后以250mg q4h口服。 3.碘劑：復(fù)方碘溶液（SSPI）每次5滴（0.25ml或者250mg）口服，每6小時(shí)一次，服PTU 1h后開始服用，3～7天。 4.β受體阻滯劑：普萘洛爾60~80mg/d 每4小時(shí)一次。 5.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg 入液靜滴，以后每次100mg 靜脈滴注，8小時(shí)1次。避免用水楊酸累藥物降溫。 甲減危象 T3 以10ug 靜脈注射，每4小時(shí)1次，至癥狀改善，清醒改口服；或用L-T4 300ug 靜脈注射，后改50ug靜脈注射，一天一次，至清醒改口服。無注射劑可片劑鼻飼，T3 20~30ug q4~6h，以后5~15ug q6h；或L-T4首次100~200ug，后50ug qd，清醒改口服。氫化可的松200~300mg/d 靜脈滴注，清醒減量。 高鈣危象：Ca>3.75mmol/l 1.生理鹽水靜脈滴注4~6L/d 2.二膦酸鹽：帕米膦酸鈉60mg 靜脈滴注1次或每天靜脈滴注30mg，應(yīng)用2天。應(yīng)用時(shí)以10ml注射用水稀釋，加入1000ml液體中靜脈滴注。也可用唑來膦酸鈉4mg靜脈滴注一次，時(shí)間在15~30min。 3.呋塞米40~60mg靜脈注射，避免使用噻嗪類。 4.降鈣素2~8（kg·d）皮下或肌肉注射。 5.血液透析或血濾。 6.糖皮質(zhì)激素 糖尿病酮癥酸中毒 生理鹽水1000~2000ml靜脈滴注1~2h，前4h輸入失水量的1/3，當(dāng)血糖<13.9mmol/l時(shí)根據(jù)血鈉濃度改為葡萄糖注射液或糖鹽，按2~4g葡萄糖加入1U胰島素。 應(yīng)用劑量0.1U/kg·h?？杉佑檬状蝿┝?0~20U胰島素靜脈注射。使血糖以3.9~6.1mmol/l 每小時(shí)的下降速度。當(dāng)血糖降為13.9mmol/l時(shí)開始輸注5%葡萄糖，按比例加胰島素，4~6U胰島素皮下注射，每4~6小時(shí)一次。 當(dāng)ph<7.1 HCO3<5mmol/l時(shí)輸注等滲碳酸氫鈉或碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml，給1~2次。補(bǔ)鉀，尿量>40ml/h時(shí)開始補(bǔ)鉀。 高滲高糖綜合征（血糖≥33.3mmol/l滲透壓≥320mOsm/L） 滲透壓=2×（Na K） 血糖 補(bǔ)液：24h輸液量可達(dá)6000—10000ml，若滲透壓>350 Na>155 考慮輸入0.45%NaCl，當(dāng)血糖下降至16.7mmol/l時(shí)輸注5%葡萄糖，每2-4g糖 胰島素1u。 子癇MgSO4用藥方案 負(fù)荷量給予MgSO4 2.5-5g，溶于10%葡萄糖20ml中靜脈注射（15-20min）或溶于5%葡萄糖100ml中快速靜滴，繼而以1~2g/h維持。或者夜間睡前停用靜脈給藥，改肌肉注射，用25% MgSO4 20ml 2%利多卡因2ml深部臀部肌肉注射。24h 內(nèi)MgSO4總用量25~30g，療程24-48h。 預(yù)防用藥：負(fù)荷和維持量同控制子癇處理靜脈滴注6~12h，24h總量不超過25g。 注意事項(xiàng)：硫酸鎂有效治療濃度為1.8-3mmol/l，超過3.5mmol/l時(shí)即可出現(xiàn)中毒。 使用MgSO4必備條件： 1、膝腱反射存在。 2、呼吸≥16次/分。 3、尿量≥17ml/h或≥400ml/d（婦產(chǎn)）；≥25ml/h或600ml/d（重癥）。 中毒時(shí)停用MgSO4 10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。 嗜鉻細(xì)胞瘤驟發(fā)高血壓危象 立即緩慢靜脈注射酚妥拉明1-5mg，密切觀察血壓，當(dāng)下降至160/100mmHg，停止靜脈注射，繼之以10-15mg溶于5%葡萄糖氯化鈉溶液500ml中靜脈滴注。也可舌下含服CCB硝苯地平10mg。 降壓藥選擇與應(yīng)用： 1）硝普鈉 開始以10ug/min 靜脈滴注，最大劑量為200ug/min 2）硝酸甘油 開始以5-10ug/min靜滴，可用至100-200ug/min 3）尼卡地平 二氫吡啶類CCB 開始以0.5ug/（kg·min）靜脈滴注，逐步增加劑量，最高至10ug/（kg·min） 4）拉貝洛爾20~100mg靜脈注射后以0.5~2mg/min靜脈滴注，總量不超過300mg。 參考資料： 1.葛軍波，徐永健，《內(nèi)科學(xué) 第8版》，人民衛(wèi)生出版社 2.賈建平，《神經(jīng)病學(xué) 第7版》，人民衛(wèi)生出版社 3.于凱江 杜斌，《重癥醫(yī)學(xué) 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材》，人民衛(wèi)生出版社
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