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《必殺技》是'心在線'與航天中心醫(yī)院趙運濤醫(yī)生及其團隊獨家合作的專欄，每周四與您相約。'福爾摩斯醫(yī)生'目光犀利，能從細微之處洞察臨床事件本質，并教給您臨床診斷的必殺技能。 本期導讀 隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的改善，運動已成為生活中不可或缺的一部分。然而，您是否聽說過運動中的撞擊也會出現(xiàn)惡性心律失常或緩慢型心律失常呢？本期通過撰述2017年發(fā)表在Journal of Electrocardiology上的一篇Case，帶大家認識運動撞擊導致心律失常中的一種情況--完全性房室阻滯，通過分析撞擊與心律失常的關系，提高對于本病的認識. 【知識回顧】 心臟震擊猝死綜合征（Commotio Cardis或Cardiac Concussion Syndrome）是指健康的青少年運動時，棒球等撞擊物以相對低的能量撞擊胸部心前區(qū)后引發(fā)的猝死。 心臟震擊后會出現(xiàn)惡性心律失?；蚓徛托穆墒С！Ｇ罢呤切呐K震擊猝死綜合征最常見的心律失常，預后往往較差；后者是在撞擊過程中不常見的心律失常，往往可自行恢復，但若有持續(xù)存在的緩慢型心律失常，則需要起搏治療。 【病例分享】 患者是一名12歲練習競技滑雪運動員，因在下課后被滑雪杖擊中胸部而出現(xiàn)暈厥，由急診收入院。否認既往任何病史。急診行心電圖檢查示：完全房室阻滯，伴右束支傳導阻滯及左后分支傳導阻滯，心率25~30次/分（圖1）。 圖1：完全房室阻滯，伴右束支傳導阻滯及左后分支傳導阻滯 實驗室檢查示高敏肌鈣蛋白輕微升高。胸片及心臟超聲未見任何異常。十二導聯(lián)心電圖示間歇性完全房室阻滯恢復為房室1:1傳導伴雙分支阻滯（左后分支阻滯，右束支阻滯）（圖2）。 圖2：房室傳導恢復為1:1房室傳導 6小時后，房室傳導恢復，室內(nèi)阻滯消失。心臟核磁未見心肌纖維化或瘢痕等任何心肌異常，尤其是上室間隔水平解剖毗鄰房室傳導系統(tǒng)周圍。隨訪復查心電圖無異常（圖3）。3個月后，患者恢復正常訓練，無任何不適。 圖3：房室阻滯及室內(nèi)阻滯消失 【病例分析】 患者為年輕運動員，撞擊后心電圖出現(xiàn)完全房室阻滯伴左后及右束支傳導阻滯，提示阻滯部位于結下[如希氏束或分支水平（fascicles）]，因完全房室阻滯為陣發(fā)性，并未植入起搏器治療，但若患者長時間出現(xiàn)不可逆性完全房室阻滯，仍應建議行起搏治療。 出現(xiàn)短暫的完全房室阻滯可能機制為局部的心肌水腫導致房室傳導系統(tǒng)的一過性阻滯。當水腫消退心肌并未形成疤痕或纖維化時，房室傳導阻滯大多數(shù)為可逆性。但極少數(shù)患者，房室阻滯不可恢復。因此，對于這些患者要密切觀察，必要時植入永久起搏器治療。 【病理機制】 圖4：胸部震擊時異位激動出現(xiàn)在心臟易損期，引起室顫 撞擊后出現(xiàn)心律失常：多為室性心律失常（室早、室速、室顫），其主要原因是突然撞擊會增加腔內(nèi)壓力，引起室早，增加心室復極離散度，從而提供了一個觸發(fā)室顫的不穩(wěn)定因素。 撞擊后引起緩慢型心律失常：主要機制可能是，撞擊時，并未觸發(fā)心室的易損期，故未出現(xiàn)室顫而出現(xiàn)緩慢型心律失常。但值得強調的是，一些動物實驗證實，假若胸部撞擊時恰逢QRS波群，則不引起室速，而引起短暫性ST段抬高、束支阻滯和完全房室阻滯，這可能反映了心動周期的另一個機械易損窗的存在，特別是在等容收縮期時。當撞擊落入此機械易損窗（等容收縮期），引起的會是緩慢型心律失常。 由此可見，撞擊落入心電周期的不同時間，會有不同的心電圖表現(xiàn)與相關后果（如圖5）。當撞擊時間點位于心室易損期（T波頂點前15~30ms）的狹窄區(qū)域時，能引發(fā)室顫，而落入其他時間點的胸部撞擊不會引發(fā)室顫；當撞擊時間點落入除極的QRS波中時，多數(shù)會引起一過性完全房室阻滯，少數(shù)引起不可逆性房室阻滯；當撞擊時間點落入QRS波和ST段時，會引起ST段的抬高；多個撞擊時刻，則會引發(fā)左束支阻滯和ST段抬高。 圖5：不同的撞擊時間點，引起不同心電圖改變 【總結】 1.心臟震擊猝死綜合征是無心臟疾病的年輕運動員發(fā)生胸前區(qū)撞擊后，出現(xiàn)室顫，導致猝死或出現(xiàn)完全房室阻滯的常見原因之一。 2.心臟震擊猝死患者生存率，隨時間及認識的深入逐年上升。 3.心臟震擊猝死常見的運動，最早多為棒球運動員，但現(xiàn)在冰球、英式足球、曲棍球、空手道等運動員也常見。并且車禍后司機撞擊方向盤時，對胸部的撞擊，也易引起本病，故在搶救車禍患者時，也要提高對于本病的診斷。 4.心臟震擊后出現(xiàn)心律失常根據(jù)撞擊時間不同主要分為兩種 （1）室顫：撞擊時正好在心室的易損期（T波峰值前20~30ms）時，可能誘發(fā)室顫。 （2）完全房室阻滯：撞擊時心臟正處于等容收縮器，心電圖中位于QRS波中時，可能誘發(fā)完全房室阻滯。 參考文獻： 1. Ali H, Furlanello F, Lupo P, et al. Commotio Cordis and complete heart block: Where is the block level?[J]. Journal of Electrocardiology, 2017, 50(1):148-150. 2. Ali H, Furlanello F, Lupo P, et al. Clinical and electrocardiographic features of complete heart block after blunt cardiac injury: A systematic review of the literature[J]. Heart Rhythm, 2017. 3. Lazaros G A, Ralli D G, Moundaki V S, et al. Delayed development of complete heart block after a blunt chest trauma[J]. Injury, 2004, 35(12):1300-2. 王浩，北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院心臟診療科住院醫(yī)師。 趙運濤，副主任醫(yī)師，北京大學醫(yī)學博士，現(xiàn)任職于北京大學航天中心醫(yī)院心內(nèi)科?，F(xiàn)任中國心電學會無創(chuàng)心臟電生理專業(yè)委員會常委；北京醫(yī)學會心電生理和起搏分會青年委員會委員?！缎碾妶D雜志（電子版）》常務編委。以第一作者發(fā)表SCI論文18篇，分別發(fā)表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。 |
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