今天我們學(xué)習(xí)的病例是有磁共振室郭贊央主治醫(yī)師提供的一例子宮內(nèi)膜癌并左側(cè)盆腔淋巴結(jié)腫大的病例。

子宮內(nèi)膜增厚明顯，并可見多發(fā)小片狀短T1、長T2信號(hào)影（考慮為出血信號(hào)），子宮左前壁肌層可見長T2及DWI高信號(hào)影，徑線約為1.2cm，余子宮肌層信號(hào)正常，結(jié)合帶完整。左側(cè)髂血管旁可見類圓形異常信號(hào)影，考慮淋巴結(jié)腫大。

然后我們共同學(xué)習(xí)了關(guān)于盆腔淋巴結(jié)分組的知識(shí)。

盆腔淋巴結(jié)一共分為髂外淋巴、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)。

髂外淋巴結(jié)圍繞在髂外血管的周圍，數(shù)目通常在9-10個(gè)，包括連續(xù)的三個(gè)群（外側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)群），每個(gè)群約三個(gè)淋巴結(jié)，收納腹股溝淺、深淋巴結(jié)的輸出管及腹前壁下部深層、膀胱、前列腺或子宮、陰道上部的部分淋巴管 。

髂內(nèi)淋巴結(jié)包繞髂內(nèi)血管，位于髂內(nèi)血管分支附近或位于它們形成的夾角處，它們中的絕大多數(shù)合成一個(gè)月牙形的淋巴鏈，正對(duì)著前方，走行于骶髂關(guān)節(jié)前方，向下進(jìn)入坐骨大孔下部，收納大部分盆壁、盆腔臟器、會(huì)陰深部及臀部深淋巴管 。

骶前淋巴結(jié)位于骶骨前方，收納盆后壁、直腸、前列腺或子宮的淋巴管，其輸出管也注入髂總淋巴結(jié)。

髂總淋巴結(jié)的數(shù)量通常有4-7個(gè)，分布于髂總血管周圍，按分布位置和輸入淋巴管分成外側(cè)、中間和內(nèi)側(cè)群，通過髂內(nèi)、髂外、骶前淋巴結(jié)的輸出管，收集下肢、盆部、腹壁下部的淋巴，其輸出管注入腰淋巴結(jié)。

目前普遍應(yīng)用大小單一標(biāo)準(zhǔn)判定淋巴結(jié)，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小波動(dòng)范圍大, 與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小重疊。正常腹股溝淋巴結(jié)大小變化大, 短徑可達(dá)15mm，盆腔內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)幾率較小，但是對(duì)于一些盆腔腫瘤患者，有些腹股溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于理論上的正常值。用徑線單一指標(biāo)判定N分期不夠準(zhǔn)確，了解淋巴引流通路來結(jié)合判斷可能有效。

淋巴結(jié)形狀：正常淋巴結(jié)含有脂肪成分，類似腎形，外形輪廓光滑，淋巴門處可有小血管。在對(duì)一組胃癌病例的研究中, Fukuya 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的短徑/長徑比值越大，提示轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均比值0.81，正常淋巴結(jié)為0.57。Brown 研究認(rèn)為淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則提示轉(zhuǎn)移，Brown 認(rèn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)T2信號(hào)較正常淋巴結(jié)不均勻，淋巴結(jié)內(nèi)見脂肪傾向正常淋巴結(jié)，中央見壞死提示轉(zhuǎn)移。目前診斷轉(zhuǎn)移需要謹(jǐn)慎的結(jié)合大小、形狀、內(nèi)部結(jié)構(gòu)綜合判斷.，大小標(biāo)準(zhǔn)需要同時(shí)考慮原發(fā)腫瘤類型及引流部位。

膀胱癌，最常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組為閉孔及髂內(nèi)淋巴結(jié)，如果這兩處沒有可疑淋巴結(jié)，其他位置出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)幾率很小。

宮頸癌，最常見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為閉孔、髂內(nèi)及髂外，如以上部位無淋巴結(jié)，其他位置幾率很小，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)只有在盆腔淋巴結(jié)出現(xiàn)時(shí)出現(xiàn)，宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與T分期相關(guān)，與宮旁組織侵犯有關(guān)。

子宮內(nèi)膜癌，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是區(qū)域淋巴結(jié)，與腫瘤的轉(zhuǎn)移方式有關(guān)。與其他腫瘤不同的是，內(nèi)膜癌可以在盆腔內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下有主動(dòng)脈旁的轉(zhuǎn)移 ，特別是主動(dòng)脈左側(cè)。

卵巢癌，常見轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，特別在 T分期較高患者 ( III–IV期) ，發(fā)生率達(dá)35%–78%。

前列腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率約9%。常累及部位為髂內(nèi)、髂外和閉孔。同側(cè)轉(zhuǎn)移

多見。

直腸癌，最初轉(zhuǎn)移位置為直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)。系膜外位置：直腸動(dòng)脈旁， 髂內(nèi)，閉孔, 骶前，髂外相對(duì)少。對(duì)直腸癌而言，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是非區(qū)域性, 被認(rèn)為是M。腹股溝淋巴結(jié)同樣被認(rèn)定為M ，下1/3直腸癌易發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生者5年生存率低。

睪丸癌，常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；區(qū)域淋巴結(jié)：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，淋巴引流通道自性腺的血管旁直接到達(dá)腹膜后。如果患者做過腹股溝或者陰囊的手術(shù)，淋巴引流通路會(huì)發(fā)生改變。手術(shù)后患者區(qū)域淋巴結(jié)包括腹股溝、髂外和髂內(nèi)，80%為同側(cè)轉(zhuǎn)移，剩余為雙側(cè)。

在腫瘤的分期以及治療方案的確定中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有很重要的作用，熟悉盆腔淋巴結(jié)的分組、引流途徑對(duì)疾病的診斷及分期有很大的幫助。