創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)學(xué)院聯(lián)手骨事新野

開始新旅程

我們會(huì)為廣大刀客帶來

最新的骨科發(fā)展視野

腓骨髓內(nèi)釘在踝關(guān)節(jié)骨折的應(yīng)用進(jìn)展

踝關(guān)節(jié)骨折占全身骨折的9％[1]，且其發(fā)生率有上升趨勢(shì)，尤其在老年人群中[2]。自上世紀(jì)六十年代以來，外踝骨折多以鋼板固定。但外踝鋼板固定的并發(fā)癥高達(dá)30%左右[3]。其中，局部疼痛癥狀率達(dá)31%[4]；傷口并發(fā)癥達(dá)18%[5-6]；內(nèi)固定失敗率達(dá)14%[7]。就像髖部骨折逐漸由偏心固定轉(zhuǎn)向中心性固定一樣，踝關(guān)節(jié)骨折用髓內(nèi)釘（Intramedullary nails ,IMN）固定也在逐漸增加[8-10]?，F(xiàn)簡(jiǎn)要綜述如下：

█腓骨髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用概況

□   Rush腓骨髓內(nèi)釘

早期的Rush釘曾經(jīng)比較流行，但由于沒有遠(yuǎn)、近端鎖定設(shè)計(jì)，較易發(fā)生固定失敗，現(xiàn)已很少使用。Prichett等報(bào)道，用Rush釘固定的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于常規(guī)的鋼板固定（88%：76%），且完全負(fù)重時(shí)間平均較鋼板固定者早6周[11]。Bugler等報(bào)道，6例外踝骨折使用Rush釘固定，結(jié)果2例固定失敗，出現(xiàn)了腓骨短縮和距骨外翻[10]。

    □   Epifisa腓骨髓內(nèi)釘

Epifisa釘（Epifisa? intramedullary nails，F(xiàn)H Orthopedics，）有70、90、110及130mm四個(gè)長(zhǎng)度，主釘干部直徑5mm，其遠(yuǎn)端是9mm的自攻絲頭部自鎖設(shè)計(jì)。Asloum等用Epifisa釘成功固定了29例外踝骨折（圖1），并與另外35例使用鋼板固定的患者進(jìn)行了對(duì)比研究。二者在外踝骨折愈合率方面無顯著差異，但并發(fā)癥（包括皮膚壞死、感染、骨折再移位等）IMN明顯低于鋼板（7%：56%），踝關(guān)節(jié)的功能評(píng)分（Kitaoka and Olerud-Molander Scores，OMS）IMN明顯高于鋼板[9]。

（圖1）

   □   Biomet及Inyo腓骨髓內(nèi)釘

Rajeev等[8]用邦美腓骨髓內(nèi)釘(SST Small Bone Locking Nail, Biomet Orthopedics, Warsaw, IN)固定了24例高齡（71~91歲，平均79歲）踝關(guān)節(jié)脆性骨折（外踝8例，雙踝10例，三踝6例），骨折平均愈合時(shí)間為8.7周，OMS功能1年后的評(píng)分為58±6，沒有明顯并發(fā)癥出現(xiàn)（圖2）。但Bugler等[10]認(rèn)為Biomet nail和Inyo nail (Smith and Nephew Richards Inc.)固定在生物力學(xué)面有一定的局限性（significant biomechanical limitations）。

（圖2）

     □   Acumed腓骨髓內(nèi)釘

Acumed腓骨髓內(nèi)釘

（Acumed,Hillsboro,Oregon）

有2種直徑：3mm和3.6mm

和三種長(zhǎng)度：110mm，145mm和180mm

White等報(bào)道，他們將100例65歲以上踝關(guān)節(jié)骨折患者隨機(jī)分成切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定組（n=50）和IMN組（Acumed nail; n=50）進(jìn)行比較（圖3），結(jié)果顯示二者在OMS功能評(píng)分及皮膚疤痕滿意度調(diào)查方面無顯著差異，但I(xiàn)MN組軟組織并發(fā)癥明顯要低[12]。

（圖3）

Bugler等[10]等用Acumed腓骨髓內(nèi)釘對(duì)105例不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折（外踝14例，雙踝60例，三踝29例，Pilon 2例）進(jìn)行了固定（圖3），傷后6年的OMS功能評(píng)分為65（35~100）。其中6例僅植入主釘（未用鎖定釘）的滿意穩(wěn)定性占66%（4/6）；而是用鎖定釘?shù)臐M意穩(wěn)定性達(dá)91~96%。其中7例因僅使用了腓骨遠(yuǎn)端鎖定而未使用通過下脛腓聯(lián)合（syndesmosis）的鎖定釘導(dǎo)致固定失敗，并產(chǎn)生了相關(guān)并發(fā)癥（圖4）。其中21例使用了腓骨遠(yuǎn)端鎖定及通過下脛腓聯(lián)合的鎖定釘固定，除1例感染外，其余患者未出現(xiàn)其它任何并發(fā)癥。

（圖4）

█手術(shù)概述

以Acumed腓骨髓內(nèi)釘為例，全麻或椎管內(nèi)麻醉、仰臥位、止血帶（如無內(nèi)、后踝骨折的切開操作或不作外踝輔助切口時(shí)可不用）。牽引、旋轉(zhuǎn)下盡可能閉合復(fù)位外踝骨折，必要時(shí)在骨折處縱切1~2cm輔助切口，以持骨器等工具鉗夾復(fù)位，爭(zhēng)取達(dá)到解剖復(fù)位。外踝尖部縱行1cm切口，顯露外踝尖部后開孔，插入1.6mm導(dǎo)針，正、側(cè)位透視見導(dǎo)針進(jìn)入近端髓腔，以6.1mm空心鉆沿導(dǎo)針方向行遠(yuǎn)端擴(kuò)孔；近段骨干髓腔以3.1mm或3.7mm（2種直徑）順導(dǎo)針擴(kuò)髓。插入髓內(nèi)主釘，瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下打入1~2枚腓骨遠(yuǎn)端鎖定釘。Bugler等[10]推薦由前向后方向打入1枚遠(yuǎn)端鎖定釘維持遠(yuǎn)端骨折，但不穿透腓骨后側(cè)皮質(zhì)，以防螺釘尖對(duì)腓骨肌腱的持續(xù)刺激。根據(jù)情況，必要時(shí)在主釘近端尖部由前向后或由外向內(nèi)打入1枚阻擋螺釘。透視監(jiān)測(cè)下通過再次牽引、旋轉(zhuǎn)，使踝穴解剖復(fù)位，最后在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下打入1枚穿過下脛腓聯(lián)合的、過3層皮質(zhì)的下脛腓鎖定釘（圖5）。具體手術(shù)流程也可參見相關(guān)專題報(bào)道（如Orthonline,2017-1-7）。

（圖5）

█問題與展望

隨著鎖定鋼板的發(fā)展，外踝骨折大家通常選用解剖鎖定板。但外踝骨折鋼板內(nèi)固定的并發(fā)癥報(bào)道也較多，尤其老年人和那些伴有糖尿病、周圍血管及神經(jīng)病變者[3~7]。使用腓骨IMN固定的優(yōu)點(diǎn)在于切口小、軟組織保護(hù)好、沒有淺表鋼板的突起及刺激等[13]。Jain等在一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中報(bào)道，一千多例腓骨遠(yuǎn)端骨折用IMN固定的骨折愈合率為98.5%，且優(yōu)良率達(dá)91.3%[14]。同時(shí)，多個(gè)報(bào)道證實(shí)IMN的并發(fā)癥明顯低于常規(guī)的外踝切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。

但筆者對(duì)腓骨IMN應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折提出如下幾個(gè)問題：（1）踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位要求與腓骨IMN彈性固定之間的矛盾問題：按Burwell和 Charnley[15]提出的踝關(guān)節(jié)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)、外踝不能有側(cè)方移位；不能有超過1mm的縱向移位。White等[12]認(rèn)為，應(yīng)用腓骨IMN固定有時(shí)是很難達(dá)到解剖復(fù)位，但如果踝穴解剖復(fù)位、且腓骨干皮質(zhì)移位不超過3 mm是可以接受的。但筆者認(rèn)為，腓骨髓內(nèi)釘屬于彈性固定，可能很難達(dá)到1mm都不差的踝穴復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；即便術(shù)中解剖復(fù)位，術(shù)后微動(dòng)也可能造成復(fù)位丟失。（2）下脛腓聯(lián)合鎖定釘?shù)南嚓P(guān)問題：從文獻(xiàn)報(bào)道來看，僅使用腓骨遠(yuǎn)端鎖定釘而不使用下脛腓聯(lián)合（syndesmosis）鎖定釘易導(dǎo)致固定失敗，尤其下脛腓不穩(wěn)者，易產(chǎn)生距骨外翻及外踝移位。但使用下脛腓聯(lián)合鎖定釘則可能造成下脛腓聯(lián)合損傷，因?yàn)榇寺葆斒侵苯油ㄟ^下脛腓聯(lián)合的，不像我們常規(guī)鋼板系統(tǒng)所用的下脛腓螺釘是在下脛腓聯(lián)合以上1~2cm，此螺釘非彼螺釘。另外，如我們大家在鋼板系統(tǒng)中所熟知的使用下脛腓螺釘可能導(dǎo)致下脛腓不在正常位置而產(chǎn)生疼痛、不適。而拆除下脛腓螺釘后或使用下脛腓彈性固定則可能因在活動(dòng)過程自糾錯(cuò)使下脛腓聯(lián)合恢復(fù)正常解剖位置。因此，腓骨IMN的下脛腓聯(lián)合鎖定釘相關(guān)問題有待繼續(xù)研究。（3）腓骨IMN頭部對(duì)外踝的影響：不管哪種釘，其頭部直徑較粗，直徑6~9mm的主釘頭部有可能造成術(shù)中外踝醫(yī)源性粉碎骨折的風(fēng)險(xiǎn)；另外，拔釘后因外踝骨量丟失所致再骨折潛在風(fēng)險(xiǎn)。腓骨IMN的國外報(bào)道較多而國內(nèi)報(bào)道較少，適合國人的亞洲型腓骨IMN的研發(fā)是否可以解決此類潛在問題？等等。

腓骨IMN在踝關(guān)節(jié)骨折的應(yīng)用國外報(bào)道較多，而國內(nèi)僅有很少量的報(bào)道，相關(guān)問題的探討尚需更多實(shí)踐及其文獻(xiàn)報(bào)道。

參考文獻(xiàn)

1.Court-Brown CM, McBirnie J, Wilson G. Adult ankle fractures: anincreasing problem? ActaOrthop 1998;69:43–47。

2.Kannus P, Palvanen M, Niemi S,Parkkari J, J?rvinen M.Increasingnumber and incidence of low-trauma ankle fractures in elderly people: Finnishstatistics during 1970-2000 and projections for the future. Bone2002;31:430–433.

3.Lamontagne J, Blachut PA, Broekhuyse HM, O'Brien PJ, Meek RN. Surgical treatment of a displacedlateral malleolus fracture: the antiglide technique versus lateral platefixation. JOrthop Trauma 2002;16:498–502.

4.Brown OL, Dirschl DR, Obremskey WT. Incidence of Hardware-Related Pain and ItsEffect on Functional Outcomes After Open Reduction and Internal Fixation ofAnkle Fractures. J Orthop Trauma. 2001;15(4):271-274.

5.Miller AG, Margules A, Raikin SM. Risk factors for wound complications afterankle fracture surgery. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(22):2047-2052. 40. LyndeMJ, Sautter T, Hamilton GA, Schuberth JM. Complications after open reductionand internal fixation of ankle fractures in the elderly. Foot Ankle Surg.2012;18:103-107.

6.Lynde MJ, Sautter T, Hamilton GA, Schuberth JM. Complications after openreduction and internal fixation of ankle fractures in the elderly. Foot AnkleSurg. 2012;18:103-107.

7.Beauchamp CG, Clay NR, ThextonPW. Displacedankle fractures in patients over 50 years of age. JBone Joint Surg [Br] 1983;65-B:329–332.

8.RajeevA, Senevirathna S, Radha S, Kashayap NS. Functional outcomes after fibulalocking nail for fragility fractures of the ankle. J Foot Ankle Surg.2011;50(5):547-550.

9.Asloum Y, Bedin B, Roger T, Charissoux JL, Arnaud JP,Mabit C. Internal Fixation of the Fibula in Ankle Fractures. A Prospective,Randomized and Comparative Study: Plating versus Nailing. Orthopaedics andTraumatology: Surgery and Research. 2014;100:S255-S259.

10.Bugler KE, Watson CD, Hardie AR, Appleton P, McQueen, MM, Court-Brown CM, WhiteTO. The treatment of unstable fractures of the ankle using the Acumed fibularnail: development of a new technique. J Bone Joint Surg.2012;94-B(8):1107-1112.

11. Prichett JW. Rush rods versus plate osteosyntheses forunstable ankle fractures in the elderly. Orthop Rev 22:691–696, 1993.

12.White TO, Bugler KE, Appleton P, Will E, McQueen MM, Court-Brown CM. A prospectiverandomized controlled trial fo the fibular nail versus standard open reductionand internal fixation for fixation of ankle fractures in elderly patients. JBone Joint Surg 2016;98-B(9):1248-1252.

13.Toth MJ, Yoon RS, Liporace FA, Koval KJ.What’s New In Ankle Fractures.Injury. 2017. pii: S0020-1383(17)30529-6. doi:10.1016/j.injury.2017.08.016.

14.Jain S, Haughton BA, Brew C. Intramedullary fixation of distal fibulafractures: a systematic review of clinical and functional outcomes. J OrthopTrauma. 2014;15(4):245-254.

15.Burwell HN,Charnley AD. Thetreatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation andearly joint movement. JBone Joint Surg [Br] 1965;47-B:634–660.