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作者：?jiǎn)谈磺?陳曉序 中醫(yī)學(xué)謂“六腑以通為用”，其實(shí)，五臟同樣也是以通為用，以通為順，以塞為逆，以塞為病。以慢性腎功能衰竭(下簡(jiǎn)稱：慢腎衰)而言，正是由于臟腑，尤其是腎、脾、胃等不通所致。所以近年來不少中醫(yī)學(xué)者將此作為本病癥的重要治法，現(xiàn)綜述如下。 不通病機(jī) 慢腎衰實(shí)質(zhì)是慢性腎功毀損導(dǎo)致排泄廢物，調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂的一種自身中毒綜合征。目前學(xué)者們比較一致認(rèn)為，正虛邪實(shí)是慢腎衰的基本病機(jī)，而脾腎虛衰，濕濁潴留則是病機(jī)的關(guān)鍵。從病變部位來講，初犯肺臟，漸損脾胃，久則及腎，再抵心肝，終致多臟器虛衰。而其病機(jī)過程則為：初為氣虛，逐漸演變?yōu)殛帯㈥?、氣、血俱虛。以慢性腎小球腎炎所致慢腎衰為例，初多為感受濕熱之邪，先犯肺胃，漸及脾臟，久則傷腎。濕熱纏綿，濕聚而水停，氣機(jī)不暢，水血同源，久病致瘀。腎為水臟，主氣化而司開閻，有行水瀉濁之功。腎臟受累之后，初期多表現(xiàn)為腎不攝水，不能化生精血，證見多尿、夜尿、面色萎黃；中期則表現(xiàn)為腎不化水，證見尿少、浮腫、納呆、尿毒、呼吸困難等，以濕濁為患；末期表現(xiàn)則為尿毒證候，濁邪留滯進(jìn)而化熱，釀痰，生瘀，動(dòng)風(fēng)，多臟腑受累，如胃、血絡(luò)、肺、心、肝、腦等。典型的尿毒證候，上因肺部氣機(jī)壅遏，則咳喘不已，胸憋滿悶；中因脾胃升降失常，則呃逆嘔吐，脘腹脹滿；下因腎不化水，水道不通，致諸濕腫滿，尿少濁毒內(nèi)聚。痰濁蒙竅則神昏嗜睡；熱竄營(yíng)血，迫血妄行則鼻衄、齒衄、肌衄；引動(dòng)膽風(fēng)則抽搐等變證叢生，又形成本病“標(biāo)急于本”之危勢(shì)。 從通論治 對(duì)慢腎衰補(bǔ)則礙邪，攻則更虛，治療甚為棘手。清·喻嘉言在《醫(yī)門法律·關(guān)格》中講：“凡治關(guān)格病，不知批郄導(dǎo)竅，但冀止吐利溲，亟治其標(biāo)，技窮力竭，醫(yī)之罪也?！奔疵鞔_強(qiáng)調(diào)慢腎衰只宜開通，宜疏利，方使邪有出路，達(dá)到救急治本。通法范圍甚廣，如“通陽”、“通氣”、“通下”、“通瘀”、“通經(jīng)”等皆屬之。 一、解毒祛濕：慢腎衰的原發(fā)病多以濕毒為患。由于濕性重濁粘膩，難以清除.故病情纏綿難愈。毒可釀濕，濕可裹毒。濕與毒合；濕又可致瘀，使病遷延。而水濕、濁毒與瘀阻合為慢腎衰的“三大病理因子”。所以，“解毒祛濕法”被列為慢腎衰的重要治法之一。常用公英、紅藤、敗醬草、益母草、白茅根、金錢草、車前子、瞿麥、扁蓄、木賊、黃柏、木通等組方治療。曾統(tǒng)計(jì)一組慢腎衰184例患者中，80%的病人接受抗感染治療，足見毒(濕毒、濕熱毒等)是本病主要致病因素之一。有報(bào)道對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治以清化利尿，用銀花、連翹、公英、地丁、云苓、六月雪、石葦、桑皮、澤瀉、豬苓、蟬衣、僵蠶等。 二、行氣消脹：慢腎衰病人之喘憋、脘腹脹滿、身腫虛浮、濕聚、水停、痰濁、尿毒蓄積，血液瘀滯……無不與“氣帥不行”相關(guān)。脘腹脹滿，又影響腎氣之化水，水道之通調(diào)，腎絡(luò)之舒展。顯然行氣消脹亦為尿毒證的重要治法之一。有學(xué)者應(yīng)用之楊林丸，所含藥味，多為行氣消脹之品，如厚撲、陳皮、砂仁、豆蔻、山楂、麥芽、巴豆……。各地應(yīng)用眾多的灌腸療法，客觀上皆有行氣消脹之效，往往能起到“二便不通，先通大便，通大便利小便”的作用。大便通，腹脹消，小便流暢，尿毒排，病癥退。 三、通腑泄?jié)幔涸摲ㄔ诼I衰中應(yīng)用最廣。如有學(xué)者專題報(bào)道，用去菀陳法治療本證，其口服方含川軍、黨參、車前子、陳皮、澤瀉、石葦、薜、附子、甘草、生芪等。亦有學(xué)者對(duì)慢腎衰并發(fā)昏譫抽搐等癥，治以降濁解毒法.藥用邊條參、膽星、石菖蒲、水牛角、茯苓皮、熟附皮、生大黃、羚羊角、牛黃清心丸(吞)。亦有用溫陽化濁法治療高氮質(zhì)血癥的。而大量的報(bào)道，則為以大黃、芒硝、番瀉葉等瀉劑為主的通腑泄?jié)嶂委?。如大黃配合溫陽益氣藥附子、肉桂、細(xì)辛、黃芪；清熱解毒藥梔子、公英、銀花；活血化瘀藥丹參、紅花、益母草、桃仁；行氣藥木香、厚樸，枳實(shí)。 四、活血化瘀：血瘀為慢性腎病發(fā)展為慢腎衰的重要因素，使腎小球纖維化、硬化，甚至固縮，而活血化瘀則可改善腎血流，具有護(hù)腎、抗炎、抑菌、調(diào)節(jié)免疫、抗凝、抗血栓、抗粘、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、抗排斥反應(yīng)等多種有益作用。有學(xué)者報(bào)道一組43例慢腎衰患者，皆以活血化瘀法為主治療，基本方為丹參、益母草、赤芍、川芎，結(jié)果25例血尿素氮升高，15例恢復(fù)正常；21例內(nèi)生肌酐腎清除率降低者治療后均顯著升高；13例酚紅排泄率低者，9例恢復(fù)正常。對(duì)慢腎衰之血證，則更多的應(yīng)用“涼血散瘀”治法。有報(bào)道對(duì)出血癥狀，用“涼血清肝”法。一般常用于慢腎衰治療的活血化瘀方藥為桃紅四物湯、補(bǔ)陽還五湯，以及丹參、莪術(shù)、水蛭、川芎嗪、毛冬青、益母草等。 五、調(diào)理升降：近年對(duì)慢腎衰的治療，亦重視氣機(jī)升降的調(diào)理，使其復(fù)常。如有學(xué)者對(duì)30例慢腎衰者，按中醫(yī)“升降失衡”證，分“升降不及”和“升降反?！眱山M，用保元湯加大黃治療。升降不及組基本方為：黃芪30克，人參、甘草、桂枝、制大黃各10克，每日一劑，水煎服，分兩次服?！吧捣闯！苯M基本方。于上方加知母、澤瀉各3克，如嚴(yán)重嘔吐不能口服者，用上述湯藥煎成200毫升。加珍珠粉1克，參三七粉、生大黃粉各3克，分兩次保留灌腸口。又如對(duì)慢腎衰酸中毒，用“辛開苦降”法，對(duì)胃腸功能紊亂用“溫腎降濁”法等。以及“宣肺涼血養(yǎng)陰”法治療(黑荊芥、防風(fēng)、蘇葉、白芷、獨(dú)活、生大黃、杏仁、紫草、赤芍、丹皮、地丁、生地、麥冬、玉竹、丹參、桑白皮等，亦可歸屬調(diào)理升降氣機(jī)之法。 六、益氣扶陽：據(jù)時(shí)振聲統(tǒng)計(jì)，慢腎衰病人中，氣陰雙虛占58.5%，脾腎氣(陽)虛占20.7%，肝腎陰虛占11.3%。有學(xué)者對(duì)116例慢腎衰病人證型分析認(rèn)為，腎(脾)陽虛衰，是本病的本質(zhì)，而夾邪則是導(dǎo)致疾病惡性循環(huán)的重要關(guān)鍵。這是由于“氣為血帥”，“氣滯則血凝”，“血不利便是水”，氣滯則水停，腎氣不足則化水不行；陽能勝濕，脾腎陽虛，不能制水，則水腫臌脹，腎陽腎氣不足，水道不能通調(diào)，則水濕泛溢，尿毒濕濁蓄積……故益氣扶陽亦當(dāng)屬促“通”之通法范疇。 七、滌胃浣腸：多年來對(duì)慢腎衰廣泛采用“滌胃浣腸”法(含直腸滴入)。歸納其用藥特點(diǎn)有：1、皆有大黃，或兼有芒硝、番瀉葉等瀉劑。2、多以大黃為主，兼用清熱解毒藥(公英、紅藤、銀花)、活血化瘀藥(丹參、紅花、桃仁、益母草)、溫陽益氣藥(附子、肉桂、細(xì)辛、黃芪、桂枝)、行氣消脹藥(木香、厚樸、枳實(shí))、收濕吸附藥(龍骨、牡蠣、益母草、槐實(shí)、川樸等)加甘露醇、氧化淀粉、碳酸氫鈉、復(fù)方枸椽酸合劑(枸椽酸140g、枸椽酸鈉98g，加水100ml)。 八、其他通法：如腎區(qū)熱敷(大蒜、白芷、芫花各適量，磨碎熱敷)、針灸(內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、關(guān)元、腎俞、復(fù)溜、陽陵泉，中度刺激，留針20～30分鐘；耳針皮質(zhì)下、腎上腺)、貼臍(甘遂末、蔥白)、理療(藥透、紅外線照射)等，皆屬通法范疇。 當(dāng)然，上述通法，還可以綜合應(yīng)用。如某報(bào)道之益腎湯.方中有溫陽(淫羊藿)、益氣(黃芪、甘草)、通腑(大黃)、利濕(澤瀉)、化瘀(益母草)，可謂綜合通法之范例。 幾點(diǎn)體會(huì) 一、宜早用：慢腎衰多屬本虛標(biāo)實(shí)，而大多數(shù)通法，多為“攻邪泄?jié)帷倍O(shè)，因其往往有程度不等的傷氣(陽)耗陰，損及正氣之故。當(dāng)然，用之得當(dāng)可收邪去正安之效。故通法宜早用，否則易起副作用。如大黃應(yīng)用于慢腎衰終未期時(shí)，反而加重腎臟損害，便溏亦不宜應(yīng)用。 二、宜辨征：通法宜在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)用，根據(jù)整體的辯證不同，選擇不同的通法，選擇通法中的用藥劑量，以使通法用得恰到好處。大量臨床經(jīng)驗(yàn)證明，臨床辨證越深入，越細(xì)微，治療針對(duì)性就越強(qiáng)，治療效果也就會(huì)不斷地達(dá)到新的高度。 三、宜調(diào)護(hù)：慢腎衰極其復(fù)雜，變證危候叢生多變，尤其后期，多臟器皆衰，故合理調(diào)護(hù)不可少。如嚴(yán)格控制高蛋白、植物蛋白、非必需氨基酸的攝入；適時(shí)輔以補(bǔ)液，糾酸，平衡電解質(zhì)，抗感染，止血等治療；“急則治其際”，積激處理外感，濕熱、高血壓、水腫等癥：避免腎毒藥，如西藥氨基甙抗生素等，亦包括已知對(duì)腎臟有損害的中草藥如木通、斑蝥、雷公藤、蜈蚣、蜂毒、益母草(大量)、三黃片、中華跌打丸、草烏、蒼耳子、天花粉、二丑、土貝母、馬兜鈴、土荊芥、巴豆、蘆薈、使君子、大楓子……。 |
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