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《讀心有術(shù)》心電圖判讀

181期

題干

45歲男性，既往心肌梗死病史，就診于社區(qū)醫(yī)院急診，訴在晨起后多次發(fā)生“心跳加速”的感覺，感覺心臟“要跳出來了”，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，有時伴隨頭暈，否認胸痛，但是有氣短。進一步詢問得知這樣的癥狀曾經(jīng)偶有發(fā)生，但持續(xù)時間短，未曾就診。問診時患者有不適。

體格檢查：輕度痛苦面容，脈搏加快伴有出汗，雙肺呼吸音清，頸靜脈壓力不高，心尖搏動位置及強度正常，S1及S2節(jié)律整齊，未聞及心臟雜音及奔馬律。

心動過速時心電圖為37A，就診過程中患者述癥狀突然消失，心電圖如37B。

問題：37A心電圖有什么異常？有哪些鑒別診斷？對比兩份心電圖，最可能的診斷是什么？

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答案

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診斷：ECG37A—無RP心動過速（房室結(jié)折返性心動過速AVNRT），左束支傳導阻滯(LBBB)，QRS波電交替；ECG37B—心電圖診斷：正常的竇性心律，左束支傳導阻滯。

解析：ECG37A—心律齊，心率154次/分，QRS波增寬（0.14s），I和V5-6導聯(lián)（→）R波增寬，V1導聯(lián)（←）深QS型，為典型的左束支傳導阻滯圖形（LBBB）。QT/QTc間期延長（300/480ms），校正了增寬的QRS波后QT/QTc間期正常（240/380ms）。在任何一個QRS波前后均未見P波，因此定義為無RP心動過速。病因可能是室性心動過速或者室上性心動過速（交界區(qū)的）伴差異性傳導，最常見的沒有明顯P波的室上性或交界區(qū)性心動過速是房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）。本例中伴有LBBB，LBBB可能為頻率依賴性的或在竇性心律時就存在的。QRS波呈典型的LBBB圖形，更加支持這是室上性心動過速。

雖然未見確切P波，但II導聯(lián)（↑）終末S波類似P波，和竇性心律時的QRS波進行對比，可進一步證實這是逆行的P波。

此外，每一跳QRS幅度（＋）均不同，定義為QRS波電壓交替現(xiàn)象，尤其是I，III，avF，V4和V5導聯(lián)明顯，盡管這種現(xiàn)象是心包填塞特異性表現(xiàn)，但是在一些室上性心動過速時也是可以見到的，在室性心動過速時則很少能夠見到。由于心率增快，心肌細胞除極-復極循環(huán)加速，導致細胞內(nèi)鈣離子濃度發(fā)生改變，心臟電軸、QRS波幅度發(fā)生輕微變化，稱電交替現(xiàn)象，該現(xiàn)象也發(fā)生在T波。室上性心動過速發(fā)作時經(jīng)常是心室而不是心房的心肌細胞發(fā)生電交替現(xiàn)象，因此在室上性心動過速時僅見到QRS波電壓交替，而不能見到P波電交替。但是如果發(fā)生心包填塞，整個心臟都浸沒于液體時，心電圖所有波形均可見電交替（QRS波，P波，T波）。

其它可以引起QRS波電交替的疾病包括急性心肌梗死、失代償心衰、嚴重的心肌病，其機制也都是鈣離子流的改變。

ECG37B—節(jié)律整齊，70次/分，和37A相同的左束支傳導阻滯圖形，這更加支持37A是室上性心動過速。QT/QTc間期正常（420/450ms，矯正增寬的QRS波后為360/390ms），每個QRS波前均可見P波（＋），PR間期恒定（0.18s），在I導，II導，avF導及V4-6導聯(lián)P波直立，因此這是竇性心律。由于在竇性心律時就有左束支傳導阻滯，因此在37A中的心動過速更加肯定的為房室結(jié)折返性室上性心動過速伴隨左束支傳導阻滯。II導聯(lián)的小的S波竇律時沒有見到，可以肯定地說是逆行的P波。（翻譯：河北燕達醫(yī)院 胡雪紅）

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