本文原載于《中華創(chuàng)傷雜志》2017年第5期

橈骨頭骨折是最常見的肘關(guān)節(jié)骨折，約占肘關(guān)節(jié)骨折的1/3，全身骨折的3%^[1,2] 。同時，橈骨頭骨折經(jīng)常合并其他肘關(guān)節(jié)骨折及韌帶損傷。近年來，骨科醫(yī)師和學者們愈來愈認識到橈骨頭是肘關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，治療橈骨頭骨折的關(guān)鍵在于恢復橈骨頭及周圍損傷組織的解剖結(jié)構(gòu)，維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，采取的手段包括非手術(shù)治療、橈骨頭切除、切開復位內(nèi)固定及橈骨頭置換等，但針對不同類型骨折的最佳治療方式目前仍有爭議。隨著對橈骨頭重要性認識的加強及手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定物和假體的發(fā)展，近年來出現(xiàn)一些手術(shù)指征過寬、手術(shù)治療過度的現(xiàn)象，增加了患者的損傷及并發(fā)癥，從而降低了治療效果。我們應(yīng)該進一步加強對橈骨頭功能解剖、生物力學、損傷性質(zhì)等理解，正確認識不同治療方式的適應(yīng)證、利弊，從而以更小的損傷、更少的并發(fā)癥、更少的痛苦、更快的康復使得患者獲得更好的治療效果。

計算機檢索PubMed、Medline、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間主要為2006 — 2016年。英文檢索詞包括：'radial head fractures''fractures of the radial head''Mason type'等。中文檢索詞包括：'橈骨頭骨折''橈骨頭置換''內(nèi)固定'等。根據(jù)不同資料庫的特征進行主題詞聯(lián)合自由詞、題名、關(guān)鍵詞綜合檢索，并對所有文獻進行引文追蹤檢索，擴大檢索范圍，共檢出中英文文獻519篇。文獻納入標準：(1)文獻類型為國內(nèi)外公開發(fā)表的綜述類文獻、隨機對照研究或病例對照研究；(2)語言限于中/英文；(3)文獻中研究對象為成人(18周歲以上)的橈骨頭患者。文獻排除標準：(1)重復發(fā)表的文獻；(2)臨床報道、經(jīng)驗總結(jié)文獻等；(3)非對照及證據(jù)等級較低的臨床研究。最終納入中文文獻5篇，英文文獻52篇。筆者就橈骨頭骨折的治療現(xiàn)狀進行綜述，以期對臨床相關(guān)治療提供幫助。

1　橈骨頭的解剖及生物力學

肘關(guān)節(jié)是由肱骨遠端、尺橈骨近端構(gòu)成的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，有著復雜的關(guān)節(jié)囊韌帶和肌腱排列，而且還有鄰近的神經(jīng)血管。橈骨頭的形狀呈盤狀，上表面凹陷并有關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，與肱骨小頭組成肱橈關(guān)節(jié)。橈骨頭略呈橢圓形，在前臂處于旋轉(zhuǎn)中立位時，長軸與尺骨上端的橈骨切跡垂直^[3]，環(huán)狀韌帶環(huán)繞橈骨頭并附著尺骨上端的橈骨切跡，形成上尺橈關(guān)節(jié)。橈骨切跡圓柱形凹入，其與橈骨頭的環(huán)狀關(guān)節(jié)面有嚴格的相適性，是前臂旋轉(zhuǎn)活動的重要結(jié)構(gòu)。橈骨頭前外側(cè)邊緣約有110°范圍在旋轉(zhuǎn)時不進入橈骨切跡，該區(qū)域在橈骨頭解剖上稱為'安全區(qū)'^[4,5,6]。臨床定義為橈骨頭上相當于橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)之間的部位。橈骨頭與橈骨頸在同一軸線上，但它們在橈骨粗隆處與橈骨干呈15°^[7]。

橈骨頭是維持肘關(guān)節(jié)外翻外旋穩(wěn)定性的重要次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。完好的內(nèi)側(cè)副韌帶和橈骨頭對于防止肘關(guān)節(jié)后外脫位至關(guān)重要，當橈骨頭切除時，即使側(cè)副韌帶完整，肘關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻穩(wěn)定性降低，同時在前臂被動旋后位時，尺骨相對于肱骨的外旋角度也有增加^[8,9,10]。在橈骨頭切除的基礎(chǔ)上，切斷外側(cè)副韌帶模擬外側(cè)副韌帶損傷，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性明顯降低，此時通過橈骨頭置換可以改善肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但相對于外側(cè)副韌帶完整時，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性仍有一定的降低^[9]。而在切除橈骨頭后，切斷內(nèi)側(cè)副韌帶模擬內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，通過橈骨頭置換可改善肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性，橈骨頭置換后的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與橈骨頭完整而單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時基本一致，這也許與肱二頭肌及肱肌的代償穩(wěn)定作用有關(guān)^[11]。橈骨頭也是前臂軸向穩(wěn)定性的重要維持結(jié)構(gòu)。在前臂骨間膜損傷時，橈骨頭切除會導致橈骨向近端移位，進一步引起下尺橈關(guān)節(jié)脫位，從而出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛及前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。通過進行合適尺寸的橈骨頭置換，可以恢復尺骨遠端的異常應(yīng)力傳導，有效阻止橈骨向近端移位^[12]。

2　橈骨頭骨折的分型

橈骨頭骨折分型最早由Mason^[2]在1954年提出，他將橈骨頭骨折分為：(1) Ⅰ型：小或邊緣骨折且無移位；(2) Ⅱ型：有移位的邊緣骨折；(3)Ⅲ型：粉碎性骨折累及整個橈骨頭。Johnston^[13]則在Mason基礎(chǔ)上，提出合并肘關(guān)節(jié)脫位的橈骨頭骨折為Ⅳ型。Broberg和Morrey^[14]通過對骨折移位程度及骨折塊大小進行量化，以利于更加準確地進行分型。1997年，Hotchkiss^[15]根據(jù)患者的X線片表現(xiàn)、臨床特征等情況對Mason分型進行了改良，即改良的Mason分型法(圖1)。2008年，Rineer等^[16]提出骨折的穩(wěn)定程度可以通過骨折塊間是否有皮質(zhì)接觸來判定。上述分型共同的缺點就是沒有把合并損傷考慮進去，2008年，van Riet和Morrey^[17]對Mason分型進行了改良。在每一種Mason分型后面添加后綴來表示亞型，分別包括：關(guān)節(jié)內(nèi)損傷(c＝冠狀突骨折；o＝鷹嘴骨折)、韌帶損傷(m＝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；l＝外側(cè)副韌帶損傷；d＝下尺橈關(guān)節(jié)分離)。這些分型系統(tǒng)觀察者之間的可信度較差，難以指導治療。多位學者曾對以上分型方法的觀察者間及觀察者內(nèi)可信度作了對照研究，結(jié)果表明，Mason分型仍是應(yīng)用最為廣泛且最值得信賴的分型系統(tǒng)^[18,19]。

圖1

橈骨頭骨折改良Mason分型。注：A為Ⅰ型，B為Ⅱ型，C為Ⅲ型，D為Ⅳ型

橈骨頭隨著橈骨頭骨折嚴重程度的增加，發(fā)生率隨之減少，合并損傷的概率也隨之增加。Mason Ⅰ型所占概率為64.3%～74%，Mason Ⅱ型為16%～21.4%，Ⅲ為7%～11.8%，Ⅳ型為2.5%～3%。而隨著橈骨頭骨折嚴重程度的增加，合并損傷的概率也逐漸增加，約40%左右的Mason Ⅲ型及60%以上的Mason Ⅳ型骨折合并有肘關(guān)節(jié)其他損傷^[1,20,21]。

3　橈骨頭骨折的治療方法

3.1　非手術(shù)治療

非手術(shù)治療橈骨頭骨折主要指征包括無移位型骨折(Mason Ⅰ型)以及肘關(guān)節(jié)活動不受限的累及部分關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定移位型骨折(Mason Ⅱ型)^[22]。為了更好地指導治療，有學者曾提出此型骨折選擇非手術(shù)治療時骨塊的移位程度及大小的量化指標，建議當骨折塊累及整個橈骨頭≤25%、壓縮或移位≤2 mm時可選擇非手術(shù)治療，而當骨折塊更大移位程度更多時，即使肘關(guān)節(jié)活動沒有受限，也應(yīng)進行手術(shù)治療^[22]。但持不同意見的學者認為，當骨折塊移位程度較大時，如果肘關(guān)節(jié)無機械性阻擋，關(guān)節(jié)活動未受影響，也可以通過非手術(shù)治療、早期活動獲得好的長期臨床效果。Furey等^[23]的研究表明，將橈骨頭骨折患者分為按骨折塊移位程度分為移位>2 mm及移位≤2 mm組，予以同樣的非手術(shù)治療。平均隨訪4.4年的結(jié)果表明，兩組間上肢功能評分、肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)角度及創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎程度均無明顯差異。而Yoon等^[24]在同類骨折的臨床對比研究中同樣發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療組的肘關(guān)節(jié)主被動活動范圍及肌肉力量與非手術(shù)治療組無顯著差異，但并發(fā)癥的發(fā)生率更高，包括內(nèi)固定失效及異位骨化。Kaas等^[25]通過對9篇關(guān)于Mason Ⅱ型橈骨頭骨折的回顧性臨床對比研究進行綜述，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療或非手術(shù)治療哪項更具優(yōu)勢。

對Mason Ⅰ、Ⅱ型骨折進行非手術(shù)治療時，治療方式主要包括石膏支具外固定或普通吊帶固定。橈骨頭骨折非手術(shù)治療最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬，早期活動對于防止肘關(guān)節(jié)僵硬、改善肘關(guān)節(jié)功能非常重要，所以大多數(shù)學者鼓勵早期活動，待疼痛緩解后即開始主動屈伸肘關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)活動前臂。多個臨床研究提示，肘關(guān)節(jié)制動時間越短，在隨訪時則有更好的臨床效果^[26,27,28]。Paschos等^[27]的研究表明，吊帶制動48 h后開始肘關(guān)節(jié)活動比石膏固定1周后開始活動可以獲得更好的結(jié)果。Liow等^[28]的研究表明，對于橈骨頭輕度移位的患者，傷后即開始活動對比吊帶固定5 d后開始活動，1周時復查結(jié)果優(yōu)于固定組，3個月時隨訪兩組間肘關(guān)節(jié)活動范圍及疼痛程度無顯著差異。梅國華等^[29]對Mason Ⅰ、Ⅱ型橈骨頭骨折的非手術(shù)治療研究中發(fā)現(xiàn)，短期固定3～10 d組的患者隨訪結(jié)果明顯優(yōu)于石膏固定4周組。張國柱和蔣協(xié)遠^[30]對于非手術(shù)治療橈骨頭骨折，建議根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)疼痛、軟組織腫脹情況進行長臂后托支具固定或普通吊帶制動。對無明顯疼痛及腫脹的患者進行吊帶制動，鼓勵患者2 d后開始進行輕柔的肘關(guān)節(jié)全范圍的主動伸直屈曲以及前臂旋前旋后活動；對疼痛腫脹的患者進行支具固定，1周左右腫脹疼痛緩解后去除支具，開始進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.2　手術(shù)治療

3.2.1　骨塊切除術(shù)：

對于阻礙肘關(guān)節(jié)活動尤其是前臂旋轉(zhuǎn)活動較小的移位的橈骨頭骨塊，當因骨折塊較小切開復位內(nèi)固定難以操作時，才考慮選擇行骨塊切除術(shù)。尤其注意如果骨折塊大于整個橈骨頭的25%時，骨折塊切除術(shù)應(yīng)避免實施，因為這會引起肘關(guān)節(jié)疼痛彈響及不穩(wěn)定^[9,31]。橈骨頭骨塊切除術(shù)的常見并發(fā)癥有肘關(guān)節(jié)彈響及不穩(wěn)定，解決的方法包括Ⅱ期橈骨頭切除、橈骨頭置換或韌帶修復術(shù)。

3.2.2　橈骨頭切除術(shù)：

在過去很長一段時間內(nèi)，采用橈骨頭切除術(shù)治療橈骨頭粉碎性骨折獲得了滿意的近遠期效果。在Antu?a等^[32]的研究中，對26例<40歲的年輕、單純橈骨頭粉碎性骨折患者行橈骨頭切除術(shù)，經(jīng)過最短15年的隨訪結(jié)果顯示，其中24例患者效果良好。Faldini等^[33]也得出類似的結(jié)果，對42例橈骨頭粉碎性骨折患者行橈骨頭切除術(shù)，經(jīng)平均18年隨訪，其中36例肘部基本無疼痛等癥狀。但也有學者指出，對于年輕、功能要求較高的橈骨頭骨折患者，應(yīng)謹慎選擇橈骨頭切除術(shù)，因為術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及活動時疼痛發(fā)生概率較高^[34,35]。蔣協(xié)遠等^[36]總結(jié)橈骨頭切除術(shù)會引起許多并發(fā)癥，包括肘部疼痛、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、切除端的新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、肘外翻增大、遲發(fā)型尺神經(jīng)炎等，認為橈骨頭骨折合并其他肘關(guān)節(jié)韌帶或骨性結(jié)構(gòu)損傷是橈骨頭切除術(shù)的主要禁忌證?？紤]到幾乎1/3的橈骨頭骨折都合并有肘關(guān)節(jié)其他損傷，在橈骨頭粉碎性骨折時，這種合并其他損傷的概率可達80%。因此，橈骨頭切除術(shù)目前通常不作為粉碎性橈骨頭骨折治療的常規(guī)選項，僅在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下橈骨頭粉碎性骨折無法重建、非手術(shù)治療或內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)功能明顯喪失，以及對生活質(zhì)量要求低的老年患者可選擇橈骨頭切除術(shù)^[37,38]。

3.2.3　切開復位內(nèi)固定術(shù)：

橈骨頭骨折形態(tài)簡單只累及部分關(guān)節(jié)面并有移位時，切開復位內(nèi)固定術(shù)較橈骨頭切除術(shù)可取得更好的臨床效果，以及更低的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生概率^[34]。Ring^[39]總結(jié)橈骨頭切開復位內(nèi)固定的手術(shù)指征如下：(1)單純的橈骨頭部分骨折且輕度移位，并阻礙前臂的旋轉(zhuǎn)活動；(2)橈骨頭部分骨折合并其他韌帶或骨性損傷；(3)骨折累及整個橈骨頭，可以通過內(nèi)固定物牢靠固定。其他的影響因素包括骨折塊數(shù)量及大小、骨質(zhì)、骨折塊壓縮或畸形的程度。

關(guān)于內(nèi)固定物的選擇，近年來各個生產(chǎn)廠商幾乎都推出了各種專用于橈骨頭骨折的鋼板。但鋼板固定還是有很多問題。首先，鋼板固定橈骨頭骨折必須置于外側(cè)安全區(qū)以防止影響旋轉(zhuǎn)，而橈骨頭骨折往往并不在外側(cè)的安全區(qū)，嚴重的橈骨頭骨折往往是后外側(cè)不穩(wěn)定損傷的一部分，骨折位于前方居多，此時使用鋼板無法有效固定；第二，鋼板固定屬于偏心固定，而橈骨頸部分的骨折往往因壓縮而在復位后存在缺損，鋼板的偏心固定承受很大的應(yīng)力，容易出現(xiàn)失效甚至斷裂；第三，從理論上說，所謂'安全區(qū)'不會進入尺骨近端的橈骨切跡，但實際上仍然會對環(huán)狀韌帶或周圍軟組織形成摩擦或撞擊，造成患者的前臂旋轉(zhuǎn)受限或局部刺激癥狀。另外，也有學者認為，鋼板螺釘內(nèi)固定較容易破壞橈骨頭的血運，術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬及內(nèi)固定取出的概率較高，故更建議盡量使用低切跡的埋頭釘進行多角度斜行固定至對側(cè)橈骨頸皮質(zhì)^[40,41,42]。

Li等^[43]的研究表明，對鋼板和交叉螺釘兩種固定方式的臨床效果進行對比，螺釘固定組的前臂旋轉(zhuǎn)范圍優(yōu)于鋼板固定組，異位骨化發(fā)生的概率及程度均低于鋼板固定物。蔣廣達等^[44]研究認為，應(yīng)盡量使用螺釘固定而避免使用鋼板。首先，目前已有很細的可埋頭空心釘(如Herbert釘)非常適合使用；其次，以不同方向通過橈骨頸交叉固定，相當于中心固定，還有多方向交叉固定作用，固定效果更為可靠；另外，所有內(nèi)固定物均埋于內(nèi)部，不會造成阻擋或摩擦，因此可以從需要的任意方向入釘，適合各種骨折線的方向。手術(shù)中應(yīng)避免剝離附著于骨塊的骨膜及軟組織，輕柔復位移位的骨折塊，壓縮的部分關(guān)節(jié)面應(yīng)予以復位，當需要植骨時，可以從尺骨鷹嘴或肱骨外髁鉆取少量松質(zhì)骨，尤其是橈骨頸處如有缺損建議植骨，防止不愈合及內(nèi)固定實效。復位后先在軟骨下橫行埋頭固定關(guān)節(jié)面的骨折，再通過細導針斜行臨時固定橈骨頭折塊于橈骨頸皮質(zhì)上，隨之在導針引導下使用空心埋頭釘斜行多角度固定骨折塊。

3.2.4　橈骨頭置換術(shù)：

對于人工橈骨頭置換的適應(yīng)證，目前已經(jīng)形成普遍的共識，即盡量復位內(nèi)固定橈骨頭骨折，如果橈骨頭骨折無法達到良好的復位和穩(wěn)定的固定，則需要進行金屬人工橈骨頭假體置換^[45]。Fowler和Goitz^[45]總結(jié)的橈骨頭置換術(shù)適應(yīng)證和禁忌證具有一定的指導意義，手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)橈骨頭粉碎性骨折，無法通過內(nèi)固定術(shù)滿意地復位及固定；(2)合并復雜肘關(guān)節(jié)損傷，骨折累及超過30%的橈骨頭關(guān)節(jié)面并無法重建；(3)骨折塊超過3塊或以上的粉碎性骨折；(4)橈骨頭切除術(shù)可能導致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；(5)合并前臂骨間膜損傷(Essex－Lopresti損傷)；(6)橈骨頭切除或畸形愈合后伴有長期的肘關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)定；(7)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征；(8)無法重建的橈骨頭骨折，同時合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、骨間膜損傷或肘關(guān)節(jié)脫位。查曄軍等^[46]補充了在肘關(guān)節(jié)慢性損傷中，例如單純橈骨頭切除術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、橈骨向近端移位引起疼痛，以及橈骨頭置換后失敗導致的嚴重疼痛也是橈骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證。手術(shù)禁忌證主要包括：(1)橈骨頭骨折無移位或輕度移位，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定無機械性阻擋；(2)肘關(guān)節(jié)存在感染；(3)肘關(guān)節(jié)已存在穩(wěn)定的骨性融合；(4)先天性橈骨頭脫位。

人工橈骨頭置換術(shù)的主要技術(shù)難點在于選擇合適的假體型號及假體高度。假體直徑參考切除下來的橈骨頭最小直徑，一般比橈骨頭最大徑小2 mm，從而避免因橈骨頭假體過大與肱骨滑車外側(cè)緣撞擊并影響上尺橈關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能^[47]。假體位置偏高會導致肱橈關(guān)節(jié)負荷增加，出現(xiàn)肱骨小頭磨損、肘關(guān)節(jié)僵硬及過早出現(xiàn)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥；假體高度不足則會導致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。需要行橈骨頭置換術(shù)的橈骨頭骨折，80%以上為合并其他韌帶或骨性損傷的不穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，使得術(shù)中評估橈骨頭假體的高度是否合適變得更為困難。有很多學者都提出自己的方法，Moro等^[48]推薦術(shù)中透視來評估高度，認為假體置入后肱橈關(guān)節(jié)間隙外側(cè)增寬提示肘關(guān)節(jié)過度填塞。但Rowland等^[49]的研究表明，正常人的肘關(guān)節(jié)也存在著類似肱橈關(guān)節(jié)間隙內(nèi)窄外寬的影像學表現(xiàn)，而肱尺關(guān)節(jié)間隙則是基本平行的，故利用肱橈關(guān)節(jié)間隙外側(cè)增寬這一評判標準是不準確的。而Frank等^[50]也發(fā)現(xiàn)，橈骨頭假體高度超過解剖高度6 mm時，才能在影像學上發(fā)現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)間隙的異常，而通過肉眼觀察肱尺關(guān)節(jié)外側(cè)間隙更適合作為精確判斷的標準，假體超過解剖高度2 mm，該間隙即被發(fā)現(xiàn)明顯增寬。也有學者建議，以上尺橈關(guān)節(jié)作為參考來確定橈骨頭假體的高度更為準確，正常情況下，上尺橈關(guān)節(jié)的近端位于尺骨冠突尖以遠2 mm，而橈骨頭假體的近端應(yīng)與上尺橈關(guān)節(jié)的近端相平齊^[51]。Athwal等^[52]的方法則是術(shù)中透視對比雙側(cè)肘關(guān)節(jié)，以此來選擇最合適型號的假體，該方法相對可靠，可以辨別出1 mm的橈骨假體高度差別?？傮w來說，假體的高度應(yīng)該盡量與尺骨滑車切跡的高度一致，寧低勿高，但無論高或低，>2 mm均是不能接受的。

目前臨床上常用的人工橈骨頭假體的設(shè)計有很多種類，按不同的分類可分為單體型和組配型假體、單極頭和雙極頭假體、骨水泥柄和非骨水泥柄假體、光滑柄和噴涂柄假體等，目前常用假體多為金屬制品，如鈷鉻合金或鈦合金。在臨床治療過程中只要適應(yīng)證選擇得當、手術(shù)操作正確，選用哪一種假體對于治療的成敗并無太大區(qū)別。

4　合并損傷及治療

在治療橈骨頭骨折患者時，需要特別注意發(fā)現(xiàn)及治療患側(cè)肘關(guān)節(jié)的合并損傷。Kaas等^[53]對333例橈骨頭骨折患者的回顧研究表明，39%的患者合并其他損傷，而在粉碎性橈骨頭骨折中這一比例高達80%。肘關(guān)節(jié)的合并損傷主要包括：肘關(guān)節(jié)后脫位、外側(cè)副韌帶和(或)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、肱骨小頭骨折、肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征、經(jīng)鷹嘴骨折后脫位、向后孟氏骨折、Essex－Lopresti損傷等，高能量的損傷還有可能合并同側(cè)腕關(guān)節(jié)或肱骨近端的骨折。這些合并損傷通常在術(shù)前影像學檢查輔助下就能發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)中麻醉后應(yīng)力像檢查可以明確，而MRI檢查的結(jié)果對于治療方案的選擇沒有明確指導意義。

治療有合并損傷的橈骨頭骨折時主要遵循兩個原則，第一是通過恢復肱尺關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)來維持肘關(guān)節(jié)功能^[54]。尺骨冠突骨折、鷹嘴骨折及肱骨遠端骨折應(yīng)予以解剖復位堅強固定。第二是要重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，當橈骨頭重建或置換后仍存在后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定時，則需要修復外側(cè)副韌帶。此時再次評估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如果仍存在明顯的內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定導致肘關(guān)節(jié)半脫位，可以通過內(nèi)側(cè)切口修復內(nèi)側(cè)副韌帶或者鉸鏈式外支架固定肘關(guān)節(jié)。

5　肘關(guān)節(jié)康復鍛煉

橈骨頭骨折的治療方式不斷改進和發(fā)展，而與之相應(yīng)的骨折后肘關(guān)節(jié)康復鍛煉的理念與方法卻未得到骨科醫(yī)師足夠的重視。手術(shù)醫(yī)師及康復醫(yī)師應(yīng)對特定患者橈骨頭骨折致傷機制、骨折類型、合并損傷情況、所采取的治療方法、治療后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、治療后肘關(guān)節(jié)活動范圍的限制等信息，進行充分了解與溝通，制訂合適的康復鍛煉方案。

5.1　康復前評估

首先，手術(shù)醫(yī)師及康復醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，了解患者的受傷機制、優(yōu)勢側(cè)手、工作性質(zhì)、運動愛好、康復目標等。然后對患肘的疼痛、肢體腫脹及傷口愈合情況進行評估。手術(shù)醫(yī)師要根據(jù)橈骨頭骨折類型、合并損傷及治療的情況，明確康復早期肘關(guān)節(jié)應(yīng)避免的可能導致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的活動范圍，Morrey等^[55]的研究表明，100°的肘關(guān)節(jié)屈伸范圍(30°～130°)及100°的前臂旋轉(zhuǎn)范圍(旋前50°～旋后50°)可達到完成日常生活任務(wù)的能力。最后，手術(shù)醫(yī)師及康復醫(yī)師才能根據(jù)評估的結(jié)果制訂出適宜的個性化的康復鍛煉目標及方案。

5.2　簡單骨折的康復

對于簡單的橈骨頭骨折，早期主動關(guān)節(jié)活動度鍛煉相比長時間的制動可以更好地恢復肘關(guān)節(jié)功能^[26,27,28]。對于手術(shù)治療的Mason Ⅱ型和Ⅲ型簡單橈骨頭骨折，如果骨折固定穩(wěn)定，關(guān)節(jié)腫脹及疼痛能耐受的情況下，應(yīng)盡早開始主動關(guān)節(jié)活動度鍛煉。一般為術(shù)后5 d內(nèi)或最長10 d左右，支具或夾板的保護一般持續(xù)到術(shù)后3周左右。主要作用是限制前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)伸直，從而避免對骨折愈合產(chǎn)生過度的壓力^[56]。關(guān)節(jié)被動活動度鍛煉應(yīng)在骨折治療后4～6周左右，即骨折已達到初步愈合穩(wěn)定后進行。前臂旋轉(zhuǎn)被動活動度鍛煉應(yīng)在肘關(guān)節(jié)屈曲90°及上臂固定下進行。如果被動關(guān)節(jié)活動度無明顯進展，尤其是肘關(guān)節(jié)伸直受限，可以通過睡覺時佩戴肘關(guān)節(jié)靜態(tài)進展型支具逐漸增加伸直角度。肘關(guān)節(jié)、前臂及腕關(guān)節(jié)的漸進性抗阻肌肉力量訓練同樣在傷后4～6周開始，由無痛范圍內(nèi)開始并逐漸進展，前臂旋轉(zhuǎn)的抗阻鍛煉同樣要在屈肘90°位進行。

5.3　復雜骨折的康復

復雜橈骨頭骨折手術(shù)治療后，肘關(guān)節(jié)需要在夾板或支具的制動下保護3～6周。因為合并損傷常會引起術(shù)后肘關(guān)節(jié)早期不穩(wěn)定，鉸鏈式肘關(guān)節(jié)支具有助于在早期提供制動并在后期保護肘關(guān)節(jié)在安全范圍內(nèi)進行功能鍛煉。橈骨頭骨折塊常位于前外側(cè)并導致后外側(cè)不穩(wěn)定，此時前臂固定在旋前位可使橈骨頭較大的穩(wěn)定部分與肱骨小頭接觸，從而增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而當骨折塊位于后外側(cè)時，前臂固定在旋后位時肘關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。當合并外側(cè)副韌帶損傷時，無論是否手術(shù)修復，肘關(guān)節(jié)活動時應(yīng)避免內(nèi)翻應(yīng)力，此時前臂應(yīng)固定在旋前位。而內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，很少需要手術(shù)修復內(nèi)側(cè)副韌帶，前臂應(yīng)固定在旋后位置并避免肘關(guān)節(jié)外翻。合并Essex－Lopresti損傷時，前臂需要固定在旋后位^[57]。

復雜橈骨頭骨折因為合并其他韌帶或骨性損傷，肘關(guān)節(jié)屈伸早期主動關(guān)節(jié)活動度鍛煉時間稍晚，一般在術(shù)后7～10 d內(nèi)開始，并根據(jù)合并損傷類型的不同將前臂旋轉(zhuǎn)維持在安全的位置。復雜橈骨頭骨折的肘關(guān)節(jié)被動活動度鍛煉時間較簡單骨折稍晚，一般為術(shù)后6～8周。如果患者采用鉸鏈式外固定架保護肘關(guān)節(jié)，骨折及合并損傷初步愈合、肘關(guān)節(jié)存在足夠的穩(wěn)定性，需要拆除外固定架以促進肌肉力量鍛煉及功能康復，一般為術(shù)后8～12周。

6　總結(jié)與展望

橈骨頭是肘關(guān)節(jié)重要的次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，該部位的骨折比較常見，并常會導致肘關(guān)節(jié)疼痛及功能受限。橈骨頭骨折的治療目標是獲得穩(wěn)定且功能良好的肘關(guān)節(jié)。無移位骨折應(yīng)通過非手術(shù)治療并鼓勵盡早主動活動。穩(wěn)定的部分關(guān)節(jié)面移位型骨折的最佳治療方案仍有爭議，無論非手術(shù)治療或切開復位內(nèi)固定術(shù)，早期開始肘關(guān)節(jié)主動活動都可以取得不錯的臨床結(jié)果。形態(tài)為2～3塊簡單骨折塊的粉碎性骨折可以通過切開復位內(nèi)固定術(shù)治療，并盡量選擇交叉埋頭螺釘方式固定。粉碎性橈骨頭骨折如果難以通過內(nèi)固定穩(wěn)定復位固定，或者骨折塊多于3塊的，橈骨頭置換術(shù)可以取得更好的臨床效果，手術(shù)操作中要特別注意選擇最佳的假體型號及置入位置高度。橈骨頭切除術(shù)則不作為常規(guī)的治療選項。無論選擇哪種手術(shù)治療，對合并損傷的準確評估及修復都至關(guān)重要。橈骨頭骨折后的肘關(guān)節(jié)康復鍛煉應(yīng)得到足夠的重視，對骨折及合并損傷的全面評估后，制訂針對性的康復鍛煉方案有助于更好地恢復肘關(guān)節(jié)功能。

“參考文獻略”