聲明：為了避免學(xué)員的奔波辛苦和花費(fèi)，更好地普及軟鏡。小李之家面向全國公司和醫(yī)院，推出在各地舉辦的軟鏡VIP培訓(xùn)服務(wù)，全程20顆腎，尋求合作伙伴。要求當(dāng)?shù)睾献鞣浇鉀Q軟鏡、顯示器和場地。小李之家提供軟鏡培訓(xùn)課程、模擬器和服務(wù)。課時一天，每臺軟鏡使用學(xué)員不得超過3人。每期軟鏡1-3臺均可.服務(wù)費(fèi)用歡迎電話咨詢，學(xué)員反映課程無效，無理由退回課程費(fèi)用。

    又是一篇加拿大Ben Chew教授的綜述。不說了，直接看內(nèi)容。

    與ESWL不同，腔內(nèi)碎石設(shè)備可在直視下進(jìn)行操作，并可實(shí)時看到結(jié)石治療的效果。腔內(nèi)碎石器可配合除開放手術(shù)之外的各種碎石技術(shù)。目前，AUA和EAU都將腔內(nèi)碎石設(shè)備作為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的推薦療法，腔內(nèi)碎石設(shè)備已經(jīng)被越來越多地應(yīng)用于輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石的治療。這篇綜述旨在向大家展示不同類型的腔內(nèi)碎石設(shè)備。包括不同器械的作用機(jī)理，并對各種器械的作用及有效性進(jìn)行比較分析。根據(jù)作用機(jī)理的不同，這些碎石器械可分為機(jī)械、超聲、組合、電液壓以及激光碎石器。

機(jī)械碎石：

    機(jī)械碎石器包括彈道碎石機(jī)以及手動膀胱結(jié)石碎石器（第一款碎石器械）。碎石的歷史可追溯至19世紀(jì)早期，當(dāng)時外科醫(yī)生開始嘗試通過膀胱內(nèi)途徑治療結(jié)石疾病。1813年，F(xiàn)ranz von Gruithuisen開發(fā)出了第一款碎石器模型-Steinbohrer或stone drill。該器械的主要功能就是通過鉆洞來粉碎膀胱結(jié)石。發(fā)明三叉取石鉗的Jean Civiale創(chuàng)造出了碎石鉗，該器械由一根內(nèi)管和一根外管構(gòu)成，分別用于粉碎和抓取膀胱結(jié)石。1821年，Jean Civiale首次在活體上實(shí)施了碎石手術(shù)。Baron Charles Louis Stanislaus Heu-rteloup開發(fā)出了第一款實(shí)用的碎石器械。1833年，碎石器械的基本制作原理得到了不斷發(fā)展，但直到20世紀(jì)早期并未發(fā)生本質(zhì)的改變。

    19世紀(jì)70年代，Henry Bigelow通過發(fā)明雙導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)一步改進(jìn)了碎石技術(shù)（第二根導(dǎo)管用于吸引或清洗結(jié)石碎片），也就是結(jié)石清洗技術(shù)。

    1908年，HughHampton Young首次引入了用于碎石的內(nèi)鏡，從而在套結(jié)石時可以通過內(nèi)鏡觀察。該技術(shù)開創(chuàng)了當(dāng)代直視下碎石的先河。

    目前用于治療膀胱結(jié)石的碎石器械仍然是直視條件下通過經(jīng)典的內(nèi)鏡方法粉碎結(jié)石并經(jīng)由尿道清除結(jié)石碎片。這些碎石方法包括使用轉(zhuǎn)向螺紋進(jìn)行碎石的膀胱結(jié)石碎石器（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）。其他碎石器械有碎石鉗和Mauermayer碎石器（Ark Meditech Systems, Gujarat, India）。

    20世紀(jì)90年代，氣壓彈道碎石術(shù)被廣泛用于碎石。自從創(chuàng)建該治療方法以來，這些碎石器械已經(jīng)被成功的用于治療腎臟收集系統(tǒng)的多種類型結(jié)石。其作用機(jī)理類似電鉆，通過接觸將能量轉(zhuǎn)移到結(jié)石中，從而達(dá)到粉碎結(jié)石的目的。大多數(shù)彈道碎石機(jī)都是利用壓縮空氣產(chǎn)生的能量粉碎目標(biāo)結(jié)石的。當(dāng)將彈道碎石器直接與結(jié)石接觸時碎石效果最好。例如在超聲波碎石器中，相同模式下，剛性探針就比柔性探針的碎石效率要高。然而，柔性探針還是存在的，比如EMS的柔性彈道探針。

    彈道碎石術(shù)的難點(diǎn)在于治療過程中可能會發(fā)生結(jié)石遷移。這些碎石器械適用于固定或較大的結(jié)石。許多最初的氣壓彈道碎石設(shè)備只有硬探針，因此并不能用于清除結(jié)石碎片。于是，在這基礎(chǔ)上催生了帶有吸引通道的器械，進(jìn)一步提高了該方法的治療效率。包括像STONEBREAKER這類的手持碎石機(jī)都可以宣稱比最初的EMS碎石器的治療效率更高。彈道碎石設(shè)備的成本效益較高。氣壓彈道碎石器對組織造成的損傷最小，已經(jīng)證實(shí)該方法比其他腔內(nèi)碎石器的安全性更高。

超聲碎石：

    20世紀(jì)50年代，開始試驗(yàn)使用超聲碎石器。大約20年后，臨床中才首次使用該方法粉碎膀胱結(jié)石。自此，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中就開始采用該方法來粉碎結(jié)石，這是現(xiàn)代超聲波碎石設(shè)備中最為重要的臨床應(yīng)用。

    使用硬鏡時，超聲碎石設(shè)備的工作效率最高。因此，當(dāng)前主要在直視條件下聯(lián)合使用超聲碎石技術(shù)和硬性輸尿管鏡進(jìn)行治療。超聲波通過震動傳遞能量（20 kHz），從而達(dá)到粉碎結(jié)石的目的。當(dāng)超聲探頭接觸到結(jié)石時，便可將其粉碎為結(jié)石碎片。超聲探頭主要通過產(chǎn)生高頻諧振來粉碎結(jié)石。然而，超聲波碎石器并不能夠粉碎所有類型的結(jié)石；已經(jīng)證實(shí)超聲波碎石器對體積較小，密度較低且表面粗糙的結(jié)石效果較好。超聲波碎石探針的核心是中空的，可吸出結(jié)石碎片。

    為碎石效果好，使用超聲波碎石器需要與目標(biāo)結(jié)石接觸。應(yīng)注意避免壓力過大，以免造成結(jié)石被推送至膀胱尿路上皮。隨著壓力的增大，這些碎石器可產(chǎn)生較大的結(jié)石碎片，因此需要小心謹(jǐn)慎地操作。同時也盡量避免探頭彎曲，這樣可能會導(dǎo)致彎曲部分過熱。這些探頭也容易發(fā)生堵塞，這同樣也會引發(fā)過熱，當(dāng)探頭直徑較小時更為如此。雖然比較少見，使用超聲波碎石設(shè)備過程中也存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

碎石組合：

    最新出現(xiàn)的剛性碎石設(shè)備綜合了兩種治療方式的優(yōu)點(diǎn)以達(dá)到更好的結(jié)石治療效果。目前存在兩種模式：一種結(jié)合超聲及氣壓彈道探頭技術(shù)；另外一種由兩個超聲探頭組成，其中一個探頭固定，另外一個探頭是可移動的。

    Lithoclast ultra（EMS）是首個開發(fā)出的組合治療方法。該器械將氣壓彈道探頭和中空的金屬超聲探頭相結(jié)合，氣壓探頭一直延伸至中空探頭外1 mm處。目前的幾項(xiàng)該組合器械與獨(dú)立的超聲碎石器（或氣壓碎石器）方面的比較研究，已經(jīng)證實(shí)該氣壓彈道碎石器械的預(yù)后非常理想。

    Cyberwand系統(tǒng)（Gyrus ACMI, Southborough, A）含有兩個超聲探頭。該器械由一個固定的內(nèi)部探頭和一個可移動的外部探頭構(gòu)成，兩個探頭分別在不同的頻率下工作。內(nèi)部探頭的運(yùn)動方式類似活塞的滑動，這一運(yùn)動又可推動外部探頭向前移動。Lithoclast和Cyberwand都可高效的粉碎硬度較高的結(jié)石。然而，Cyberwand系統(tǒng)的電鉆效應(yīng)較小，因?yàn)樵谠摍C(jī)器中，外部探頭并不會延伸超過內(nèi)部探頭。

    超聲氣壓彈道碎石設(shè)備的安全性和常規(guī)超聲碎石設(shè)備較為相近。然而，對Cyberwand治療功能的調(diào)查研究證實(shí)與超聲波碎石和超聲-氣壓彈道碎石相比，雙超聲碎石的穿孔率更高。

液電碎石：

    液電碎石術(shù)（EHL）是專門用于腔內(nèi)碎石治療的一項(xiàng)技術(shù)，該技術(shù)由Kiev大學(xué)在1955年研發(fā)出來。隨后該技術(shù)經(jīng)一些改進(jìn)形成了Urat-1，并于1960年被首次用于粉碎膀胱結(jié)石。1975年，在開放性取石術(shù)中，EHL首次被用于治療腎結(jié)石。10年后，隨著硬性輸尿管鏡的出現(xiàn)，EHL的應(yīng)用被拓展至輸尿管結(jié)石治療領(lǐng)域。EHL探頭較軟，可用于治療難以觸碰部位的結(jié)石。柔性腔內(nèi)碎石器在尿流改道，輸尿管狹窄以及結(jié)石嵌頓相關(guān)炎癥反應(yīng)方面的作用較大。

    EHL方法使用電力液壓或火花間隙生成沖擊波來粉碎泌尿結(jié)石。碎石器電極部位可產(chǎn)生3-6 kV的高壓，并出現(xiàn)電火花。火花間隙可生成空泡（正如ESWL相關(guān)文章中所描述的一樣），進(jìn)而可轉(zhuǎn)化為聲波能量從而分解結(jié)石?？张荽笮≈饕Q于能量大小?？张葜睆綄δ蚵飞掀そM織可產(chǎn)生不利影響，即便探針沒有直接接觸也可引發(fā)膨脹或破裂。因此，必須要注意降低能量。

    不論能量高低如何，同一位置受到多種形式能量的作用也可造成組織損傷。這種損傷包括腫脹，出血以及黏膜脫落。EHL技術(shù)應(yīng)用的一個難點(diǎn)就是當(dāng)直接接觸時，這些器械可能會造成組織穿孔。輸尿管穿刺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，文獻(xiàn)記載發(fā)生輸尿管外滲的案例也較多。通常在血漿的作用下，可減輕這一不良影響，但并不會完全消除。結(jié)石向后遷移也與EHL技術(shù)有關(guān)。因此，要想安全使用EHL技術(shù)，就需要避免多次快速重復(fù)沖擊同一部位，在保證能夠粉碎結(jié)石的情況下，盡量使用較低的能量。中等強(qiáng)度的能量在適當(dāng)距離下對準(zhǔn)目標(biāo)結(jié)石表面，也可安全有效地粉碎結(jié)石。

    隨著技術(shù)的發(fā)展，EHL探針也越來越小，目前得到廣泛應(yīng)用的是1.6-Fr的探針。小型柔性探針通常被應(yīng)用于輸尿管軟鏡的工作通道上，對輸尿管鏡彎曲也不會產(chǎn)生影響，因此，該探針可用于治療一些不容易觸碰到的結(jié)石。EHL在治療腎盂漏斗夾角小的腎下盞結(jié)石方面尤為成功。該技術(shù)也是花費(fèi)最低的的腔內(nèi)碎石方法，已經(jīng)證實(shí)該方法對腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石均有效。然而，EHL技術(shù)并不適用于嵌頓型輸尿管結(jié)石患者和妊娠患者。

激光碎石：

    激光是放射光（受激發(fā)輻射）的縮寫。當(dāng)原子被激發(fā)時，會產(chǎn)生激發(fā)電子，進(jìn)而就會形成激光碎石所需的能量。這些受到激發(fā)的電子可以光能的形式釋放激光能量。激光碎石術(shù)迅速發(fā)展為廣泛使用的腔內(nèi)碎石方式之一。激光碎石術(shù)是治療膀胱結(jié)石最受青睞的方法。雖然市場上出現(xiàn)了多種形式的激光，鈥-釔鋁石榴石激光（YAG）仍舊是應(yīng)用最多的激光。鈥激光是一種固態(tài)激光發(fā)生器，可釋放波長為2140 nm的紅外線。在這些激光中，釋放出來的熱能主要用于粉碎結(jié)石。結(jié)石在直接吸收激光能量后被破碎。有多種不同的激光纖維直徑，目前，常使用200μm的激光纖維來粉碎難以觸碰到的下極結(jié)石。與粗激光纖維不同，200 μm的激光纖維可提升輸尿管鏡彎曲的幅度，因此，有助于進(jìn)入腎下盞。雖然大多數(shù)鈥激光纖維的柔韌性也較好，并可在輸尿管軟鏡中使用，但是一些被用在硬性輸尿管鏡中的較大的激光纖維（例如550 μm和1000 μm）使該方法的可操作性有所降低。鈥激光纖維的設(shè)置參數(shù)為0.2～1.5 J，5～60 Hz，低能量/高頻率的激光參數(shù)主要用于粉碎結(jié)石（參數(shù)設(shè)置一般為0.2～0.5 J，15～60 Hz）。已經(jīng)證實(shí)，激光能量適用于多種類型的結(jié)石和尿路的多個領(lǐng)域。

    鈥激光的一個顯著的缺點(diǎn)就是治療成本較高。由于鈥激光需要使用特別的激光纖維，因此醫(yī)療成本非常高。此外，鈥激光還可能會切斷導(dǎo)絲以及套石籃。其他鈥激光治療需要注意的難點(diǎn)有術(shù)后輸尿管狹窄（發(fā)生率低于1%）。

    鈥激光和輸尿管軟鏡對一些結(jié)石的治療效果較好，但是在治療病態(tài)肥胖癥患者，正在接受抗凝治療的患者以及盆腔腎等解剖學(xué)異?；颊叻矫娲嬖谝欢ǖ碾y度。復(fù)發(fā)性結(jié)石或有胱氨酸結(jié)石形成史的患者也受益于這種治療方法。在孕期接受激光碎石術(shù)治療也比較安全有效。輸尿管軟鏡鈥激光治療術(shù)也是癥狀性腎鈣質(zhì)沉著患者潛在的治療方法。激光切割并粉碎腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)石也有助于減輕患者的疼痛感和麻醉藥品的用量。

    鈥激光的能量可被水分吸收。已經(jīng)證明，該方法比EHL方法的安全性更好，雖然鈥激光可穿透組織，但是當(dāng)距離黏膜壁0.5～1 mm使用鈥激光時，其安全性較好。與ESWL和氣壓彈道碎石術(shù)相比，鈥激光的結(jié)石清除率更高。鈥激光治療方法的結(jié)石清除率較高，可減少二次手術(shù)，并可縮短住院時間。

    當(dāng)選擇使用何種治療方法時，必須充分考慮每種體內(nèi)碎石設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。多數(shù)柔性碎石器械（例如EHL和鈥激光）可觸及腎臟收集系統(tǒng)的大部分區(qū)域。

    然而，EHL治療方法存在損傷尿路上皮組織的風(fēng)險(xiǎn)，包括輸尿管穿孔。大多數(shù)碎石器械也可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)輸尿管結(jié)石逆行遷移。與激光碎石技術(shù)相比，EHL方法的效果較差。已經(jīng)證實(shí)鈥激光適用于多種類型的結(jié)石，結(jié)石清除率也較高。鈥激光治療方法比EHL更為安全，尤其是當(dāng)使用較小的激光纖維時可降低輸尿管遷移的發(fā)生率和增加脈沖持續(xù)時間。然而，激光纖維的高昂成本使得該方法的治療成本非常高。

    與激光碎石術(shù)相比，彈道碎石技術(shù)也可造成患者結(jié)石遷移率的增高，但是與超聲波碎石器，EHL治療方法以及激光碎石術(shù)相比，彈道碎石術(shù)的安全性較高，結(jié)石遷移的風(fēng)險(xiǎn)較小。超聲波碎石術(shù)允許碎石操作和清除結(jié)石操作同時進(jìn)行，因此治療效率較高。然而，結(jié)石類型不同時，該方法的治療效果也有所不同。在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中使用超聲可改善碎石效果，并且可提高PCNL方法清除較大或復(fù)雜結(jié)石時的療效。表1比較分析了不同類型的碎石器。

    腔內(nèi)碎石設(shè)備包括各種剛性和柔性碎石器械。不同類型的碎石器各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，外科醫(yī)生需基于以下因素進(jìn)行選擇：結(jié)石類型，結(jié)石位置，手術(shù)費(fèi)用。有關(guān)這些碎石器的大量試驗(yàn)證實(shí)彈道碎石器的安全性最好，但是存在結(jié)石遷移的風(fēng)險(xiǎn)。EHL的治療成本最低但安全性較差，鈥激光碎石術(shù)的治療成本最高，療效也最好。

----Scotland K B, KroczakT, Pace K T, et al. Stone technology: intracorporeal lithotripters.[J]. WorldJournal of Urology, 2017(4):1-5.

    小李之家“弋創(chuàng)”軟鏡自訓(xùn)班8.28北京站報(bào)名已滿，9.9浙江站報(bào)名正式開始了。

    9.9周六的“弋創(chuàng)”軟鏡自訓(xùn)班是杭州站第一期，也是北京、河南之后小李之家的第三個分站。這期學(xué)習(xí)班的內(nèi)容與河南站類似，由珠海普生提供一次性電子軟鏡，大家可以提前了解到一次性電子軟鏡的魅力；有18顆不同的腎模型可以操作，比北京站多4顆；但是沒有鈥激光碎石模塊訓(xùn)練，與北京站的培訓(xùn)課程相比可謂是各有特點(diǎn)。這期培訓(xùn)由杭州康客科技有限公司協(xié)辦。9.9浙江站的日程安排如下：

    時間：9.9日周六8:00-18：00

    地點(diǎn)：杭州市西湖區(qū)文三路90號科技創(chuàng)新基地南A402室 

    日程：8:00-8:10軟鏡熟悉使用簡單介紹

        8:10-8:30  虛擬軟鏡導(dǎo)航使用介紹和熟悉“弋創(chuàng)”教學(xué)法規(guī)則

        8:30-12:00虛擬軟鏡指導(dǎo)下自我練習(xí)(前8顆腎，中間15分鐘茶歇）

        12:00-12:30午餐

        12:30-18:00探查模塊自我練習(xí)和復(fù)習(xí)（后10顆腎，含15分鐘茶歇）

    浙江站本期目前還有4個名額，可操作的腎有18顆。訓(xùn)練日提供午餐和茶歇。但不負(fù)責(zé)往返路費(fèi)和住宿。學(xué)費(fèi)每人1299元，學(xué)費(fèi)可以按要求抬頭開軟鏡模擬服務(wù)費(fèi)發(fā)票。 與河南分站一樣，每個分站的第一期里，學(xué)員如果培訓(xùn)后覺得沒有效果，都可以當(dāng)場提出，小李之家支持無理由退款。。

    自訓(xùn)班上既有簡單的腎模型

    也有復(fù)雜得讓人望而生畏的腎模型

    浙江站自訓(xùn)班歡迎全國學(xué)員報(bào)名.但浙江站的外省學(xué)員與本省學(xué)員的比例不超過1:1.敬請理解.    

    報(bào)名浙江站的學(xué)員, 請掃下面的二維碼