由阿聯(lián)攜手創(chuàng)傷網絡學院推出的

《阿聯(lián)筆記》

今天七夕情人節(jié)

讓我們來見證肱骨遠端

垂直置板Vs平行置板

多年來的恩愛情緣

鋼板的選擇與使用

我們選擇好了手術入路以后，接下來就是對骨塊進行復位和固定。固定前首先明確，選擇什么樣的內固定，該怎么使用這些內固定。

跟大家再簡單的復習一下肱骨遠端它的一個解剖特點，從下往上看這樣一個角度，肱骨遠端這個區(qū)域，有300度的弧度，都是被關節(jié)軟骨覆蓋的。換句話說，你可以用螺釘打到對側皮質，這樣的區(qū)域是非常的少，

有一張圖我希望大家能夠記住，我也是比較喜歡這張圖。

我們看這是一個有限元的分析，紅色的部分越紅代表皮質越厚；藍色的部分代表皮脂很薄，越藍皮質越?。坏缴钏{的時候幾乎就沒有了皮質。

看這是正面，從兩個后側方進行觀察，看肱骨遠端幾乎沒有紅色的部分，只有少量的黃色部分。同樣給我們一個提示，這個地方骨折以后，要想達到很好的螺釘的把持，對病人的骨頭的質量要求很高的。所以說，如果這個病人骨量好，你采取內固定，鎖定和非鎖定都可以。

如果這個病人骨頭的質量差，還是建議大家使用鎖定鋼板，或者說角穩(wěn)定的鋼板。那么角穩(wěn)定的鋼板里面又有解剖型和非解剖型，如果你能拿到解剖型的，病人的經濟能力也能夠承受，解剖型的鎖定板它的性能是最優(yōu)。

為什么說這句話？是有生物力學測試進行支撐的。因為時間關系就不在這兒多說生物力學的測試。

綜上所述，我們考慮到肱骨遠端，他是一個雙柱的結構，同時遠端有300度的關節(jié)面覆蓋，意味著你沒有可能有很好的把持力。如果這個病人還存在著骨質疏松的話，首先我們說固定要選擇兩塊鋼板，另外骨質疏松的病人，有可能的話，盡量選擇鎖定型的鋼板來恢復解剖型的結構。

這兩塊鋼板該如何擺放?

大概有兩種擺法：

一個是垂直的擺放，說明兩塊鋼板呈接近90度的角度；另外就是平行的擺放，兩塊鋼板幾乎在一個水平面。這是現(xiàn)在占優(yōu)勢的兩種擺法。

究竟哪個好？

我們先給大家看一下，它的生物力學研究。

關于鋼板擺放的生物力學研究，有很多文章，但是我發(fā)現(xiàn)早期的文章，大部分都脫離了C類的骨折的骨折模型。他只是一個肱骨遠端的A類，或者是A類有缺損的生物力學模型。

其實C類骨折接近臨床的C類骨折，還有一定的距離。但是近年來我們發(fā)現(xiàn)一些文章，越來越接近C類骨折的模型。

這是2016年的一篇文章，他采取了垂直和平行擺放兩種模式，

然后再近端施加壓力。

究竟是對橈側柱和尺側柱會發(fā)生什么樣的情況？

首先是尺側柱鋼部的比較，垂直擺放和平行擺放沒有明顯的差異。

對于橈側柱的擺放，就有了明顯的差異。

我們看尺側柱加壓時，滑車的移位程度。

垂直擺放和平行擺放，沒有明顯的差異。但是橈側柱加壓的時候，肱骨小頭的移位有了明顯的差異。后外側的鋼板更容易出現(xiàn)移位，或者是螺釘的松動。這是一篇文章， 2016年的。

同樣也有人做了類似的生物力學測試。

我們看，他做了生物力學的模型，幾乎是相似的。但是它的結論的出來的，和前一篇文章是有差異的。他認為垂直擺放和平行擺放沒有明顯的差異，它的生物力學穩(wěn)定性是相似。

臨床上是什么樣呢？

近年也出現(xiàn)了很多臨床的研究，但是近期有一篇前瞻性的文章，我覺得寫的蠻有意思的。

我們來看，他總結了38例肱骨遠端骨折的患者，是一個前瞻性的臨床的觀察。最后發(fā)現(xiàn)兩種鋼板擺放，在臨床治療上沒有明顯的差異。就是說，治療的結果，統(tǒng)計學上沒有明顯的差異。

簡單的小結一下，這么多年來生物力學的研究，告訴我們在控制旋轉方面，垂直擺放可能占優(yōu)勢；但是軸向的壓縮和內翻，平行擺放占優(yōu)勢。在屈曲角度上，平行擺放占優(yōu)勢；在失狀面的鋼度和強度上，優(yōu)于垂直鋼板。

總體化來說，在臨床怎么來去取舍呢？

對于低位的梯形和H型骨折，建議大家采取平行擺放；

對于高位的或者彎型骨折，兩種擺放都可以。

臨床上的結果告訴我們，兩種擺放都可以實現(xiàn)穩(wěn)定的固定。

這個前提是固定方式是正確，同時都滿足于早期功能鍛煉的需要。這兩種擺放沒有太大的差異。

但是有一點外側柱的顯露，如果采取平行擺放，它的顯露要求有一定組織的剝離，或者說和垂直擺放相比，他剝離的范圍要大一些。

對于在臨床上究竟該怎么擺放，怎么來取舍由自己來定。

另外有一個大家經常關注的問題，兩塊鋼板的位置和生物力學有沒有關聯(lián)？

有人做了一篇實驗，這是兩塊鋼板處于一個平面，但是螺釘不在一個平面；

這是兩塊鋼板不在一個平面，螺釘也不在一個平面；

這是兩塊鋼板末端不在一個平面，但是螺釘在一個平面；

最后這個是兩塊鋼板在一個平面，就是說它的末端在一個平面，螺釘也在一個平面。

這個作者就做了生物力學的測試，距離肱骨近端10公分的地方，施加一個折彎的應力，然后看他周圍骨折以后出現(xiàn)的情況。

這就是生物力學測試的結果。左邊是數據，右邊是模式，方便大家來看結果。大家可以一一的進行對照。它的結論就是鋼板的長度其實不重要，近端螺釘的位置更重要。

其實這個道理是很淺顯的。你鋼板再長，如果螺釘打的位置是一個平面，其實就相當于鋼板在同一個平面，所以螺釘更重要。這就是我們大家經常討論的，在肱骨近端我們怎樣避免應力集中？換句話說，如果兩塊鋼板，我們放的是等長的，怎么來避免他應力的集中？這里面給大家一個提示。

我們今天學習股骨遠端骨折

鋼板的選擇與使用

明天我們迎來禹教授這一期的完結篇

干貨和總結，明天見！