姜建國談“千古疑案”厥陰病

我先給大家舉幾個例子。一個是民國的醫(yī)家陸淵雷，這個人很有學(xué)問，他一生研究《傷寒論》，對仲景學(xué)術(shù)思想的研究很有造詣，但講到厥陰病篇的時候，卻下了個定義：“傷寒厥陰篇竟是千古疑案”，意思就是搞不清楚，不但他搞不清楚，“千古疑案”就是說歷代傷寒注家都沒有搞清楚，而且因?yàn)樨赎幉∑臈l文雜亂無章，理不出一個頭緒來，因此他認(rèn)為這是“雜湊成篇”的，這是一個很有學(xué)問、很有造詣的專家所說的話。
又如咱們的全國五版《傷寒論》教材，這本教材編寫得還是非常好，是大家公認(rèn)的一部水平比較高的教材。它的編寫沒有按照原文的順序，而是以方證歸類，基本上每一個病篇都以本證、兼證、變證、類似證這四個部分作為編寫體例，但只有前面的五經(jīng)病是按照這個體例來編寫的，到了厥陰病整個體例就變了，沒有本證了，直接就是上熱下寒證、下利證、嘔噦證、厥逆證……換句話說，厥陰病篇56段條文，這么多的方證，究竟哪一條是本證，教材不講了，為什么不講了？因?yàn)橹v不清楚，五版教材是全國著名的四位傷寒學(xué)家編寫的，而他們四個人的意見就不統(tǒng)一，所以最后干脆厥陰病篇就不按照這個體例往下寫了。大家想一想，在一本國家級的教材中，編寫體例都前后不一，這是比較嚴(yán)重的問題，但是卻無可奈何。所以厥陰病確實(shí)是個難點(diǎn)。
我個人認(rèn)為，爭論的焦點(diǎn)就是：究竟什么是厥陰病？厥陰病56段條文，只有4條帶有“厥陰”二字，明確講到是厥陰病，其他52條都沒有寫。我個人認(rèn)為是我們分析問題的思維出了毛病，為什么呢？因?yàn)榇蠹已芯控赎幉〉臅r候，都把眼光盯在了“厥陰病”三個字上。而沒有從更深層次思維的角度來研究用什么判斷厥陰病。我們應(yīng)該首先解決什么問題呢？首先應(yīng)該解決的是確立判斷厥陰病的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)確立以后，再要確定哪一段條文是厥陰病，哪一個方證是厥陰病，只要對號入座就可以了。所以標(biāo)準(zhǔn)是非常重要的，一旦標(biāo)準(zhǔn)確立了，什么是厥陰病的問題就會迎刃而解。但是這個工作呢，沒人提出來，也沒有人做。

一、厥陰病的幾個基本問題
1、厥陰的涵義
在講什么厥陰病之前，我們首先要明確一個概念，就是什么是“厥陰”？這也是個前提，這個前提如果不解決，就無法確立判斷厥陰病的標(biāo)準(zhǔn)，所以在講具體的厥陰病的方證之前，先講一下厥陰的概念。厥陰的概念牽扯4個方面：
第一，陰氣最少的意思。這是《內(nèi)經(jīng)》的理論，《素問·至真要大論》中講“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！眱申幘褪侵柑幒蜕訇?，兩陰發(fā)展到了盡頭就是厥陰。大家都知道，六經(jīng)的分類是按照《內(nèi)經(jīng)》中提出的“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也?！蹦敲淳唧w到三陰，太陰陰氣最多，少陰陰氣較少，厥陰陰氣最少，這就是“兩陰交盡”的意思。昨天晚上有幾個學(xué)員問到了這個問題，我還舉了例子，將三陰病進(jìn)行比較，“自利不渴者，屬太陰”，就是說拉肚子也不渴，大家都知道拉肚子是津液下泄，津液下泄也不渴，說明水量很多，太陰氣化就是主濕。到了少陰，張仲景說：“自利而渴者，屬少陰?！鄙訇幰蚕吕疫€“下利清谷”，但是少陰會口渴，這是和太陰不一樣的，為什么少陰要口渴呢？因?yàn)樯訇幍年帤獗緛砭蜕伲偌由侠亲?，津液下泄，自然傷陰，所以口渴。再看厥陰，提綱證中說：“厥陰之為病，消渴……”第一個癥狀就是“消渴”，與前兩段條文一比較，就明白意思了，就是說不拉肚子也會渴，而且是消渴，渴的程度非常嚴(yán)重。將這三句話聯(lián)系起來，就明白了《內(nèi)經(jīng)》中“兩陰交盡”的涵義，所以太陰稱“三陰”，少陰稱“二陰”，而厥陰稱“一陰”，這個一、二、三就是量的概念，就是多少的概念，就是《素問·至真要大論》所講的“氣有多少，異用也。”
第二，陰陽之樞的意思。《素問·陰陽類論》中講到：“一陰至絕作朔晦?！币魂幘褪秦赎?，這句話是以月亮由量變到質(zhì)變的盈虧變化來說明厥陰的另一個特點(diǎn)，即兩陰交盡，陰盡生陽，陰陽轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。朔，指陰歷每月第一天的月亮，陰歷每月第一天要生出一個小月牙，生出一線光明，因此朔就是陽的意思；晦，指陰歷每月最后一天的月亮，陰歷每月的最后一天，天上是有月亮的，但我們看不見，因?yàn)檎麄€月體無光，沒有一點(diǎn)光明，沒有光明就是陰，就是黑暗；作，就是發(fā)生的意思。這種由陰轉(zhuǎn)陽的變化是由誰所主的呢？厥陰發(fā)展到頭，就會發(fā)生朔晦的變化，也就是由陰轉(zhuǎn)陽，陰盡生陽。而只有“樞機(jī)”才具有這種主持陰陽轉(zhuǎn)化的功能和特點(diǎn)。
第三，主肝與心包絡(luò)。厥陰具體到臟腑主要是兩個臟，一個是足厥陰肝，一個是手厥陰心包絡(luò)。講厥陰不能空談，最后還是要落實(shí)到人體的臟腑經(jīng)絡(luò)上，否則厥陰這個概念就成了無源之水、無本之木了。這個我就不多講了，一說大家都明白。
第四，與少陽互為表里。中醫(yī)要講整體觀念，厥陰和誰相表里呢？自然是少陽。與少陽相聯(lián)系，我們就會發(fā)現(xiàn)他們是有共性的，這就是他們都主樞機(jī)，所不同的是少陽主表里之樞，而厥陰主陰陽之樞。因?yàn)楸砝锵嚓P(guān)的臟腑都主樞，因此在臨床上也有共性，什么共性呢？大家看，少陽主表里之樞，在臨床上有一個特征性的癥狀即“往來寒熱”，就是一會兒寒，一會兒熱，這是具有少陽病特點(diǎn)的癥狀，只有少陽才有，太陽和陽明不可能有，因?yàn)樗鼈儾恢鳂?，少陽主樞機(jī)才會“往來”。再來看厥陰，厥陰不是也主樞嗎？主陰陽轉(zhuǎn)換之樞，因此它在臨床上也有個“往來”，所不同的是，因?yàn)樗秦赎幉?，表現(xiàn)為厥，因此是厥熱往來，我們又稱之為“厥熱勝負(fù)”，就是一會兒手足涼，一會又發(fā)熱。
由此可以看出，少陽、厥陰這互為表里的兩經(jīng)在氣化上、在臨床上是有共性的，而我們用這種共性來解決臨床問題，從理論到臨床都是一致的。
舉例來看，332條是講厥熱往來證的條文，其中講到厥熱往來預(yù)后的判斷，即“期之旦日夜半愈”。期之，就是可以預(yù)測；旦日，就是第二天；夜半，就是半夜。為什么會在半夜痊愈呢？因?yàn)榘胍棺訒r是陰盡生陽的時候，是陰陽轉(zhuǎn)換的時候，所以張仲景在《金匱要略》中也講“甲子夜半少陽起，少陽之時陽始生”。盡管是初生之陽，只是小陽、嫩陽，陽氣還較少，但陽氣已經(jīng)生出來了。半夜是少陽發(fā)生的時間，少陽是厥陰陰盡之后生出來的，因此半夜子時是厥陰和少陽，由陰轉(zhuǎn)陽，由里出表的轉(zhuǎn)換。正因?yàn)槿绱?，才有了“期之旦日夜半愈”這句話，即預(yù)測在第二天半夜，陰盡生陽，由陰出陽的時候能好，“有陽則生，無陽則死”，就是這個道理。由此可以推斷，臨床上凡是在半夜子時發(fā)作的病，從天人相應(yīng)的角度來講，首先應(yīng)當(dāng)考慮厥陰和少陽的問題。故臨床上半夜發(fā)熱或半夜咳嗽可用小柴胡湯加減，我前兩天曾治療一個小女孩，其癥狀為睡夢中咳醒，看表正是子時12點(diǎn)，治用小柴胡湯加減而愈。
另有我同事的一個病例，患者表現(xiàn)為半夜饑餓，不管晚飯吃多少，半夜都會餓醒，時間也正是12點(diǎn)前后，幾乎每天如此，跑了很多地方治療，檢查做遍只是診斷為慢性胃炎，用西藥效果也不好。我這個同事接手后，開始開的幾副藥也不管用，后來他就把辨證的重點(diǎn)放在子時發(fā)病上，于是診斷為厥陰病肝虛，用李東垣《蘭室秘藏》的補(bǔ)肝湯，主要的藥物有黃芪、人參、茯苓等，結(jié)果效如桴鼓。李克紹先生曾說過，大夫看病就像開鎖一樣，一把鑰匙開一把鎖，關(guān)鍵是這把鑰匙能不能配好，只要配好了，不在藥物、藥量的多少，“咔”的一下就打開了，這就是強(qiáng)調(diào)了辨證論治的準(zhǔn)確性。所以這個半夜饑餓的病例也是從厥陰陰盡生陽的角度來考慮的，因此半夜子時的病，一定從厥陰和少陽來思考問題。
2、判斷厥陰病的標(biāo)準(zhǔn)
把厥陰的概念搞明白了，我們就來談一下確立判斷厥陰病的標(biāo)準(zhǔn)。剛才講了，我們首先應(yīng)當(dāng)考慮的就是判斷厥陰病的標(biāo)準(zhǔn)是什么？其實(shí)判斷厥陰病的標(biāo)準(zhǔn)和判斷前面五經(jīng)病的標(biāo)準(zhǔn)都一樣。以陽明病為例，陽明病有兩大特色，第一個特色是主熱主燥，這反映了陽明氣化為病的特點(diǎn)，《素問·至真要大論》說：“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也?！本褪钦f少陽和太陽的陽氣合起來就是陽明的陽氣，陽明的陽熱最盛，熱是陽明的一大特點(diǎn)，承氣湯、白虎湯都是泄熱、清熱的方子。陽明氣化的另一特點(diǎn)是燥，陽明主胃腸，胃和脾同居中焦，一臟一腑，一陰一陽，一升一降，一燥一濕，既矛盾又統(tǒng)一，共同完成飲食物的消化吸收，承氣湯證的大便干燥，白虎加人參湯證的口燥渴，都反映了陽明燥的特點(diǎn)。陽明病的第二個特色就是病位在胃腸，其大便秘結(jié)、腑氣不通的表現(xiàn)，反映了陽明主受納、腐熟、傳導(dǎo)的特點(diǎn)。
現(xiàn)在再看判斷厥陰病的標(biāo)準(zhǔn)。第一，反映厥陰病的氣化特點(diǎn)，即兩陰交盡，陰氣最少，陰盡陽生。第二，反映厥陰病的臟腑特點(diǎn)，即肝與心包絡(luò)的病變，只要能反映肝或者心包絡(luò)的病理特點(diǎn)的，就可以考慮厥陰病，否則就不是。
我們的分析思維分了三步：第一，確立標(biāo)準(zhǔn)；第二步，對號入座，把厥陰病篇56條原文逐條對號入座，符合這兩個標(biāo)準(zhǔn)中的任何一個就可以判斷為厥陰病，否則就不是；第三步，確立本證之后，就會發(fā)現(xiàn)厥陰病可以分出本證、兼證、變證、類似證，而且厥陰病是以本證和類似證作為重點(diǎn)的，兼證、變證的內(nèi)容非常少。學(xué)習(xí)《傷寒論》是非常有趣的事，對比一下六經(jīng)病篇，厥陰病是六經(jīng)病的最后一篇，太陽病是六經(jīng)病的第一篇，太陽病是以本證和變證為主組成的，而厥陰病篇是以本證和類似證組成的。
通過分析發(fā)現(xiàn)厥陰病篇符合判斷標(biāo)準(zhǔn)的一共有五大本證：第一，上熱下寒證，也就是厥陰病提綱證，326條；第二，厥熱往來證，這部分條文比較多，張仲景沒有處方，主要是判斷預(yù)后的，包括331、336、342、341、334、332條；第三，厥陰厥逆證，即手足發(fā)涼，也稱四逆，這里主要是當(dāng)歸四逆湯證，即351、352條，講的是寒厥，339條講的是熱厥，即厥陰厥逆證既有寒厥也有熱厥；第四，厥陰下利證，也就是著名的白頭翁湯證，371、373條；第五，厥陰寒嘔證，又稱嘔噦證，就是著名的吳茱萸湯證，378條。共有五大本證，上熱下寒證和厥熱往來證反映的是兩陰交盡、陰盡生陽的厥陰病氣化特點(diǎn)，厥陰厥逆證、熱利證、寒嘔證反映的是足厥陰肝病的臟腑病變的特點(diǎn)，因此這五大證都符合判斷標(biāo)準(zhǔn)，所以我們就可以說這些就是厥陰病本證。
3、厥陰病篇的組成特點(diǎn)
我剛才說了厥陰病是由本證和類似證組成的，我們把本證樹立起來以后，大家再來看一下有哪些類似證？我們發(fā)現(xiàn)圍繞本證有四大類似證：第一類是厥逆證，有熱厥的白虎湯證，寒厥的四逆湯證，蛔厥的烏梅丸證，痰厥的瓜蒂散證，水厥的茯苓甘草湯證；第二類是圍繞厥陰提綱的上熱下寒證，有干姜黃芩黃連人參湯證、麻黃升麻湯證；第三類是下利證，有四逆湯證、通脈四逆湯證、小承氣湯證；第四類是嘔噦證，包括通脈四逆湯證和邪壅噦證。需要注意的是，類似證不屬于厥陰病本證，而將其放在厥陰病篇的目的只有一個，即類證以鑒別。張仲景的另一本書《金匱要略》中最主要的辨證方法就是類似證鑒別，張仲景把臨床表現(xiàn)相似的證候放在一個病篇，其目的就是類證以鑒別。同樣《傷寒論》中也用了這種寫作手法，比如干姜黃芩黃連人參湯證是胃熱脾寒，胃是陽明，脾是太陰，和厥陰沒關(guān)系，麻黃升麻湯證是肺熱脾寒，肺是手太陰，脾是足太陰，也與厥陰無關(guān)，所以都不能放在厥陰病本證中，放進(jìn)去也不合適。厥陰病篇這么多的厥逆證都是為了與當(dāng)歸四逆湯證、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證類證鑒別的，也就是說這些證都有厥但不是厥陰病，白虎湯主治陽明病，四逆湯主治少陰病，烏梅丸主治蛔蟲病，瓜蒂散主治痰厥，茯苓甘草湯主治水厥，都與厥陰病沒關(guān)系。下利證中四逆湯、通脈四逆湯主治少陰寒化證，小承氣湯證的熱結(jié)旁流屬陽明病，也都不是厥陰病的下利，只有白頭翁湯證的下利才屬厥陰病。嘔逆證中通脈四逆湯主治少陰病，與381的邪壅噦證，一虛一實(shí)，都是嘔噦證，都是陽明和少陰的病，不是厥陰病。這四大部分類似證占了厥陰病篇很大篇幅，所以我說厥陰病篇是由本證和類似證組成的。
下面我要問一個問題：本證是五大本證，類似證是四大類似證，為什么？你會發(fā)現(xiàn)厥熱往來證沒有類似證，為什么？
（學(xué)員回答：因?yàn)槟鷦偛胖v了，厥陰是陰陽之樞，其他病證不具有這個特點(diǎn)。厥熱往來證反映了厥陰氣化為病的特點(diǎn)，其他病證無論如何相似，因?yàn)椴恢鳂?，所以不會出現(xiàn)這一病癥。）
非常正確。少陽病101條講“但見一證便是，不必悉具”，大家都圍繞著“一證”爭論，但只有一個證大家都不爭，就是“往來寒熱”，見到往來寒熱就是最典型的“但見一證便是”，用小柴胡湯就行，因?yàn)橹挥猩訇柌〔艜姷胶疅嵬鶃?，太陽病和陽明病不可能有。同樣的道理，只有厥陰病才具有厥熱往來證的臨床特點(diǎn)，太陰、少陰不可能有，因?yàn)樗恢鳂?，既然這樣還用類比鑒別嗎？因此有五大本證，卻只有四大類似證。
這是我要講的關(guān)于厥陰病的前半部分，在這一部分主要明白這么幾個問題：第一，厥陰病是《傷寒論》最大的疑難爭論問題，歷代醫(yī)家圍繞厥陰病做了很多研究，但最后仍然沒有定論；第二，問題出在分析思維上，不應(yīng)該只把眼光盯在“厥陰病”三個字上，我們首先應(yīng)當(dāng)確立判斷厥陰病的標(biāo)準(zhǔn)；第三，這個標(biāo)準(zhǔn)和前面五經(jīng)一樣，確立了標(biāo)準(zhǔn)之后，把條文對號入座即可，通過對號入座我們就會發(fā)現(xiàn)，厥陰病篇是非常有條理的，一點(diǎn)也不亂，主要由本證和類似證組成。下面主要講一下有方證的四個本證，因?yàn)闀r間關(guān)系不能全面展開講，請大家見諒。

二、厥陰本證分析及臨床運(yùn)用
1、厥陰厥逆證
厥陰厥逆證也就是著名的當(dāng)歸四逆湯證和當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證，條文是351、352，雖然是兩條，實(shí)際上可以當(dāng)一條來看，因?yàn)樵谡Z氣上、內(nèi)容上都是連貫的?！笆肿阖屎?，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”（351）“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。”(352)
為什么說這是厥陰病本證呢？第一，如果“脈細(xì)欲絕”改成“脈微欲絕”，就應(yīng)該用通脈四逆湯，那就是典型的少陰病，而這里并不講脈微欲絕，而是脈細(xì)欲絕，脈細(xì)主血虛，提示這個手足厥寒與血分有關(guān)，這是給我們提示的第一個辨證思維的著眼點(diǎn)——與血分有關(guān)；第二，從方名來看，四逆湯很好理解，主治手足厥冷，如果不主治手足厥冷也不會叫這個名字，四逆湯、四逆散都是以主癥來命名的。但當(dāng)歸四逆湯前面多了當(dāng)歸兩個字，而當(dāng)歸是血分藥，與脈細(xì)聯(lián)系起來看，就提示了這個手足厥寒與血分有關(guān)，不僅陽虛，血也不足。第三，吳茱萸大辛大熱，它不入少陰，而歸厥陰經(jīng)、陽明經(jīng)，因此吳茱萸湯第一可以治療陽明中寒證，“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之?！钡诙梢灾委熦赎幉?，“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！币虼擞脜擒镙堑囊痪褪顷柮饔泻痪褪秦赎幱泻?。所以脈細(xì)、當(dāng)歸、吳茱萸，這就是我們的辨證要點(diǎn)，使我們知道這個手足厥寒與血分有關(guān)，而肝為血臟，吳茱萸歸肝經(jīng)，我們就可以把當(dāng)歸四逆湯證和當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證歸屬于厥陰病本證，因?yàn)樗蟽纱笈袛嘭赎幉〉臉?biāo)準(zhǔn)。
當(dāng)歸四逆湯方證解釋就不多說了，注意這是經(jīng)脈寒證，“內(nèi)有久寒”才是病臟腑，這個“久”字很重要，提示體質(zhì)性的問題，說明有臟腑的陳寒痼冷，因此要加吳茱萸、生姜來溫臟，不能只溫經(jīng)。當(dāng)歸、芍藥、通草補(bǔ)血活血是一個組成部分；桂枝、細(xì)辛驅(qū)寒通絡(luò)；大棗、甘草補(bǔ)益氣血。合起來就是溫陽、養(yǎng)血、通絡(luò)三大功能，這就是當(dāng)歸四逆湯這張方子的功效。若其內(nèi)有久寒，也就是有肝臟的陳寒痼冷，則加吳茱萸、生姜來溫臟，體現(xiàn)了“經(jīng)臟同治”。當(dāng)歸四逆湯是溫經(jīng)的方子，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯是經(jīng)臟同治的方子，當(dāng)歸四逆湯是《方劑學(xué)》中溫通經(jīng)絡(luò)的第一方。
下面舉兩個病例，第一個病例王校長（編者按：指山東中醫(yī)藥大學(xué)校長王新陸教授。）在《百家講壇》講“解讀中醫(yī)”的時候曾講過，是我的一個病例。這是一個怪病，主要表現(xiàn)為頻繁地關(guān)節(jié)脫位，當(dāng)然脫臼不能算是怪病，小孩子腕、肘、肩關(guān)節(jié)發(fā)育不健全，外力稍大就會脫位，用外科手法復(fù)位就行，算什么怪病呢？但這個病人并不是這樣。這是一個20多歲的青年女性，因?yàn)楦忻鞍l(fā)熱服了阿司匹林之類的解熱鎮(zhèn)痛藥，汗出太多，以至于被子、褥子會部濕透。此后雖然不再發(fā)熱，但上午起床時，手稍一用力，左手腕關(guān)節(jié)就脫臼了，她家門口有個醫(yī)院，于是自己到醫(yī)院，外科給她手法復(fù)位，回家以后，在睡午覺醒后翻身時，左側(cè)髖關(guān)節(jié)又脫位。大家都知道髖關(guān)節(jié)有大量筋脈肌肉包裹，輕易不會脫位?；颊呙撐缓筇弁磩×遥胰藢⑵涮У结t(yī)院，因?yàn)轶y關(guān)節(jié)脫位不容易復(fù)位，因此費(fèi)了很大的勁才復(fù)位成功。從這以后，三天之內(nèi)連續(xù)性地腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位，去了很多當(dāng)?shù)氐拇筢t(yī)院，要求服藥治療，而西醫(yī)大夫只能在脫位后復(fù)位，沒有根治的方法，于是來中醫(yī)院治療。當(dāng)時我正在帶教學(xué)生實(shí)習(xí)，患者家屬將其背到二樓內(nèi)科門診，診脈時發(fā)現(xiàn)病人手很涼，連手腕部都很涼，病人自述從小就容易凍手、凍腳、凍耳朵?？紤]此為“內(nèi)有久寒”，體質(zhì)上有陽氣不足，根據(jù)手涼、脈細(xì)這兩條，當(dāng)時就想到用當(dāng)歸四逆湯，因?yàn)椴∪藦男【腿菀變鍪?、凍腳、凍耳朵，說明臟腑有陳寒痼冷，所以用了當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，用了原方，沒有加減，開了三付，并囑其服完后，不管有沒有好都要再回來復(fù)診。3天后患者在其家人陪同下自己走上樓梯，述服第一付藥后還有一次脫位，服完第二付藥后沒有再脫位，現(xiàn)已經(jīng)連續(xù)兩天沒有復(fù)發(fā)，也敢下地走路了。效果這么好，我當(dāng)時也非常高興，于是再開3付以鞏固療效。此后患者但凡感冒，都不再敢吃西藥，轉(zhuǎn)而找我開中藥。
這個病例雖然是一個怪病，但我是按照中醫(yī)正常的思路來辨證的，辨證思路一點(diǎn)也不怪，就是整體觀和辨證論治。雖然從古至今沒有一張方子專門用于治療關(guān)節(jié)脫位，但是作為一名中醫(yī)，我們要有整體觀念，懂得運(yùn)用辨證論治，就應(yīng)該能開出方子來。這個病人治好了以后，當(dāng)時在醫(yī)院很轟動，晚上在醫(yī)院給學(xué)生和大夫講座，有一位大夫還問我：“姜老師，您能講一下當(dāng)歸四逆湯治療關(guān)節(jié)脫位具體是什么道理嗎？”當(dāng)時我沒答上來，后來琢磨過來了，大家想一下是什么東西維系著關(guān)節(jié)呢？是筋脈和肌肉。在沒有外力的作用下頻繁脫位，就說明維系腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的筋脈和肌肉出問題了，缺乏陽氣的溫通和陰血的滋養(yǎng)，而當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯正是一張養(yǎng)血通絡(luò)、溫陽祛寒的好方子，所以能夠修復(fù)筋脈和肌肉，自然不再脫位。
另一個是當(dāng)歸四逆湯的病案，是我的一個朋友，結(jié)婚多年沒有懷孕，經(jīng)檢查他夫人子宮發(fā)育不良，開始我給他推薦了我們大學(xué)一位專治不孕癥的專家，基本上是按照腎虛進(jìn)行辨證治療的，但吃了1年多的藥仍然沒有懷孕。一個偶然的機(jī)會，他帶朋友找我看病，我給他朋友處了張方子，效果不錯，于是他就要求我給他們看。他夫人常年手腳發(fā)涼，夏天不敢開空調(diào)，電扇也不敢直對著吹，根據(jù)脈細(xì)、手厥、痛經(jīng)這三條，診斷為血虛宮寒不孕，于是用當(dāng)歸四逆湯加減，加了30g紫石英，以及菟絲子、巴戟天等。服12付藥后，自覺手腳發(fā)涼的情況大為改善，后又服藥40余劑，2個月后懷孕了。不過我想這并不全是我的功勞，如果沒有前面那位醫(yī)年1年多補(bǔ)腎調(diào)理，這張方子也不可能2個月就起效，因?yàn)樗蛉俗訉m發(fā)育不良，從中醫(yī)來講確實(shí)也屬腎虛，所以前面的醫(yī)生用補(bǔ)腎的方法來治療是沒有錯，只是沒有用溫通的方法來改善一下子宮的溫度，就好像給機(jī)槍壓子彈一樣，子彈壓得滿滿的，而我開的方子就像是起到了扣扳機(jī)的作用。從辨證思維的角度來看，專治不孕而不孕，不治不孕而孕之，提示中醫(yī)臨床辨治要善于變通。
現(xiàn)在臨床上之所以出不了大師級的中醫(yī)，我們之所以臨床處理不好疑難重證，最主要的原因就是我們的辨證思維出了問題，思維太僵化了。這個不怨大家，是因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在的整個中醫(yī)教育體制，包括教材，都是培養(yǎng)中工而不是培養(yǎng)上工的，所以現(xiàn)在的大學(xué)教育不可能出現(xiàn)大師級的臨床專家。比如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，這是中醫(yī)臨床的代表學(xué)科，但其整個的知識體系都是講常，而不講變，我們常常講要“知常達(dá)變”，只講常而不講變就把我們的辨證思維都局限僵化了，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》不管是分40幾個病，還是分50幾個病，都是內(nèi)科常見疾病的常見病型、常見病因、常見病機(jī)、常見主癥、常用治法、常用方藥，包括加減也是常用加減，全是常，講變法的內(nèi)容太少了。因此在這種教學(xué)體系和知識結(jié)構(gòu)的框架下，很難學(xué)好靈活的辨證思維。李克紹先生曾說：“《傷寒論》是活潑潑的《傷寒論》?！痹谒壑校秱摗返拿恳欢螚l文、每一首方子，甚至每一個字，就像七八歲的孩子一樣，在他眼前跳動，而不是死板的、僵化的。我們現(xiàn)在一定要把中醫(yī)講成僵化性的，講成規(guī)范性的，就存在著問題，所以大家大學(xué)畢業(yè)后一定要再讀經(jīng)典，再大量的臨床。
怎樣才能成為中醫(yī)大家呢？我們的老專家說有兩大條件：第一，熟讀經(jīng)典；第二，大量臨床。我認(rèn)為要成為大師級的名醫(yī)應(yīng)該具有三個條件：第一個，要有深厚的基礎(chǔ)理論，僅僅四大經(jīng)典還不夠，歷代醫(yī)家的著名醫(yī)著都得要看，唐代孫思邈的書、金元四大家的書、明代張景岳的書，清代醫(yī)家的著作，尤其是《醫(yī)宗金鑒》，這些書如果不看，就成不了名醫(yī)，所以要想成為名醫(yī)很難，不下功夫是不可能的；第二，要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)是一門臨床科學(xué)，帶有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的性質(zhì)；第三，除了以上兩點(diǎn)，我認(rèn)為還有一條最重要，就是要有靈活的辨證思維，我們現(xiàn)在所有的問題，包括《傷寒論》的疑難爭論問題，都是因?yàn)槲覀兊乃季S出了毛病，我們現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的是“醫(yī)匠”而不是“醫(yī)家”，從小學(xué)到中學(xué)，乃至到大學(xué)，全都是填鴨式的教學(xué)，有些地方確實(shí)需要反思，中醫(yī)教育更需要反思。
全世界所有大學(xué)的校訓(xùn)中，我認(rèn)為最好的一句是美國斯坦福大學(xué)的“讓自由之風(fēng)永遠(yuǎn)吹”，所謂自由之風(fēng)就是思想的解放，而我們現(xiàn)在的學(xué)生所缺的正是這個。我的老師李克紹教授有句名言：“學(xué)《傷寒論》不要迷信注家，不要迷信權(quán)威，不要迷信老師，不要迷信教材，甚至不要迷信張仲景?！崩罾系囊馑疾皇且覀儜岩梢磺校且覀儗W(xué)會懷疑，只有學(xué)會懷疑才能發(fā)現(xiàn)問題，只有發(fā)現(xiàn)問題，才能分析問題，繼而才能解決問題，只有解決問題，學(xué)術(shù)才能創(chuàng)新，才能進(jìn)步。靈活的思維對于我們學(xué)習(xí)中醫(yī)，對于我們在臨床上運(yùn)用中醫(yī)，都非常重要。
稍微說點(diǎn)題外話，國家中醫(yī)管理局搞了一個“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培訓(xùn)項(xiàng)目”，通過四大經(jīng)典考試進(jìn)行選拔，從全國主任醫(yī)師一級的臨床人才中選拔了二百多名，然后在北京通州進(jìn)行四大經(jīng)典培訓(xùn)。我當(dāng)時給他們講半夏瀉心湯，在開講之前我就聲明我的講法和全國教材不一樣，課后大家遞了很多條子上來，其中有一張說：“你今天講的半夏瀉心湯和全國教材講的不一樣，我們是聽你的，還是聽全國教材的？”看了這個條子我有點(diǎn)生氣，并不是因?yàn)檫@個問題帶有挑釁性，因?yàn)檫@在學(xué)術(shù)交流中很正常，不算什么。如果是本科生，哪怕是研究生提出這樣的問題我也不會生氣，但是當(dāng)時在座的都是主任醫(yī)師一級的，都是主任醫(yī)師中通過考試選拔的佼佼者，竟然提這種小兒科的，說的嚴(yán)重點(diǎn)兒甚至有些愚蠢的問題，真是讓人遺憾。當(dāng)時我就說：“你聽我的干什么？話又說回來了，你聽全國教材的干什么？你應(yīng)該聽你自己的?！本拖駝偛胖v到的，為什么要迷信全國教材？別說是全國教材，包括全世界教材在內(nèi)，只要是教材，就都是人編的，人不可能不犯錯誤，那么教材能不犯錯誤嗎？從這個問題就可以看出來，我們學(xué)中醫(yī)的方法很成問題。包括我今天所講的內(nèi)容，肯定有胡說八道的地方，歡迎大家批評，別迷信。
2、厥陰下利證
厥陰下利證的兩段條文中371條是重點(diǎn)，373條補(bǔ)充了辨證?！盁崂轮卣撸最^翁湯主之。”（371）“熱利”后世醫(yī)家公認(rèn)是指“膿血痢”，此是病在血分；“下重”指里急后重，提示病在肝經(jīng)。肝經(jīng)濕熱下注大腸而成膿血痢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯故下重，肝為血臟，血熱壅郁滯，損傷腸絡(luò)而出現(xiàn)膿血，反映肝為血臟的特點(diǎn)。
肝為血臟是厥陰肝最重要的生理病理特色，治療肝病時，即使是肝的氣分病也不能忘了血。大家可以看一下臨床上最常用的三張疏肝理氣的方子：張仲景的四逆散是第一張方；宋代《和劑局方》的逍遙散是第二張方；明代張景岳在《景岳全書》中的柴胡疏肝散是第三張方。這三張方子中，四逆散里用芍藥，逍遙散中用芍藥、當(dāng)歸，柴胡疏肝散中用芍藥、川芎。因此從古至今，從張仲景開始就已認(rèn)識到治厥陰不能忘記血分，哪怕是治肝的氣分證也不要忘了血分。肝為血臟，體陰而用陽，這是它的特點(diǎn)，這個證就反映了這個特點(diǎn)。
白頭翁湯一共四味苦寒藥，兩味歸肝經(jīng)，兩味不歸肝經(jīng)，兩味治血分，兩味治氣分。白頭翁、秦皮兩味苦寒藥歸肝經(jīng)，涼血熱，止肝熱血痢。黃連、黃柏也是苦寒藥，清熱燥濕止痢，是治氣分的，這兩味藥不入血分。白頭翁湯從它的主藥、方名就能得知這是一張主治厥陰病的方子，這是毫無疑義的。圍繞著白頭翁湯證的下利，厥陰病篇又列了10多段條文講了類似證：四逆湯、通脈四逆湯主治的是寒利；小承氣湯主治的是熱結(jié)旁流等等。但是真正屬于厥陰病的下利就是白頭翁湯證。
白頭翁湯很好用，但因?yàn)槭芩季S的局限，恐怕在坐的很多醫(yī)生還沒用過白頭翁湯。其實(shí)只要明白了白頭翁湯治療的是厥陰病，是涼血熱，解血分熱毒的一張方，臨床上你就會用白頭翁湯了。
這里有一個病案，患者是一名中年婦女，西醫(yī)診斷附件炎。第一個癥狀是少腹局部有條索狀物，按之壓痛。第二個癥狀是黃帶比較多，而且異味很大。前面有兩個大夫分別開過方，第一個醫(yī)生用了三妙散加減，用三妙散沒錯，因?yàn)辄S帶多且味大，當(dāng)然考慮為濕熱下注，因此第一個大夫想到三妙散這個辨證思維基本上是對的，但是療效不好。第二個大夫用了《金匱要略》中的桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸在《金匱要略》中是治療妊娠癥病的，是活血化瘀利水的一張方子，這個大夫用桂枝茯苓丸應(yīng)該說比第一個大夫用三妙散更接近于正確，第一個大夫只想到了濕熱下注，忽視了癥瘕積聚，少腹部有條索狀物，正是中醫(yī)所講的癥瘕積聚，有瘀血，因此這個方子比第一個大夫開得要好，但是也沒效。
我是第三個大夫，我看前兩個大夫開的方子基本上是合理的，病人的癥狀、體征、脈象沒有很特殊的地方，所以思考了很長時間，最后才把辨證的著眼點(diǎn)放在了舌質(zhì)。病人舌質(zhì)深紅，據(jù)此判斷其熱毒郁滯在厥陰血分。附件炎是少腹的病變，厥陰肝經(jīng)走少腹環(huán)繞陰器，少腹是厥陰肝經(jīng)所主的部位，所以我診斷這是厥陰病，熱毒郁結(jié)在厥陰，故用白頭翁湯加減，但白頭翁湯中缺少活血化瘀散結(jié)的藥物，于是在此方基礎(chǔ)上加了五靈脂、元胡，共6味藥。服后效果明顯，3付藥后雖然仍有包塊，但疼痛明顯減輕，黃帶也有所減少，6付藥后痊愈。因?yàn)榇瞬∈锹愿郊?，患者每遇勞累、生氣、性生活多就?jīng)常發(fā)作，于是又做了水丸，“丸者緩也，湯者蕩也”，以防止復(fù)發(fā)，丸藥服了約一個月。
在這里想給大家提示的是：白頭翁湯在《傷寒論》主要治療拉肚子，膿血痢。而我用它治療過附件炎，有的醫(yī)生還用它治療過婦女的乳腺炎，還有的醫(yī)生用它治療過眼睛的結(jié)膜炎。雖然這些病種不一樣，部位也不一樣，但是異病同治的機(jī)理都一樣的，就是肝經(jīng)熱毒循經(jīng)或者橫逆導(dǎo)致乳腺炎，或者上攻導(dǎo)致結(jié)膜炎，或者下注導(dǎo)致下痢、附件炎，因其病機(jī)都是肝經(jīng)熱毒郁結(jié)，才有了異病同治的基礎(chǔ)。此例患者用三妙散、桂枝茯苓丸雖差之毫厘，但臨床療效卻失之千里，所以中醫(yī)在臨床上辨證思維和用藥的準(zhǔn)確性非常重要。
3、厥陰上熱下寒證
下面我再談一下厥陰病的提綱證，也就是厥陰上熱下寒證，326條。張仲景的六經(jīng)病提綱證都非常簡單，因?yàn)樘峋V就是要提綱挈領(lǐng)，所以要簡約，要真正有綱的涵義，而唯獨(dú)太陰病、厥陰病的提綱證寫得非常復(fù)雜，非常多。因?yàn)樘幉〉臈l文很少，所以就把太陰病最典型的脾陽虛衰，寒濕內(nèi)盛這樣一個證放到提綱證里寫了。而厥陰病證候比較多，為什么要選擇這樣一個復(fù)雜的證作為提綱證呢？其意就是要讓讀者理解厥陰病的特點(diǎn)，326條既反映了厥陰氣化為病的特點(diǎn)，也反映了厥陰臟腑為病的特點(diǎn)。反映氣化為病特點(diǎn)的是消渴，我前面講了“兩陰交盡”；反映了臟腑為病的特點(diǎn)是肝火犯胃，所以見“氣上撞心，心中疼熱”。厥陰病提綱證沒有主治方，后世醫(yī)家尤其是清代的柯韻伯主張用烏梅丸加減治療，后世醫(yī)家大都贊同此說，我也贊同，但是需要加減，后面還要談到。
338條的目的是為了和厥陰病的厥證類比鑒別的，就是與當(dāng)歸四逆湯和當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯類比鑒別的。但是蛔厥證出了個方子，即烏梅丸，所以既然我講到326條用烏梅丸治療，就把這段條文也拿過來了，而且338條中不要忽視“又主久利”這句話。在《傷寒論》中包括傷寒注家的觀點(diǎn)，烏梅丸能治3個病：蛔厥、久利、厥陰病上熱下寒證。下面具體談一下。
先講一下“又主久利”這句話，盡管張仲景在338條中用了大量的篇幅講蛔厥，但我們讀這段條文的重點(diǎn)應(yīng)在“又主久利”這句話上。古代常用烏梅丸治蛔蟲，當(dāng)然現(xiàn)代一般已不用了。我們用烏梅丸治蛔蟲，一般是用來治療蛔蟲性腸梗阻或膽道蛔蟲癥反映為寒熱錯雜的時候，真正治蛔蟲病我們基本上用的是西藥，這樣一來烏梅丸就處于一種英雄無用武之地的境地。因此我們現(xiàn)在來讀這一條，“又主久利”這句話就非常重要了，這句話說明了三個問題：
第一，開拓了烏梅丸臨床應(yīng)用的思路。因?yàn)檫@句話本身就否定了烏梅丸是專治蛔蟲病的方子，盡管《方劑學(xué)》在驅(qū)蟲劑里把烏梅丸放在了第一位，但張仲景本身就否定了。
第二，“久”字意義非常大。凡是久病就是慢性病，反復(fù)發(fā)作性的疾病，其病機(jī)沒有一個是單純的，都非常復(fù)雜，寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜，而烏梅丸恰好又是一張既扶正、又祛邪，既溫陽、又清熱的方子，正好適用于這種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病的治療。現(xiàn)在中醫(yī)在臨床上遇到的病主要有兩種：一種是病人先找西醫(yī)看效果不好，回過頭來再找中醫(yī)的，經(jīng)過西藥的干擾后，病機(jī)復(fù)雜了；第二種是體質(zhì)性疾病，也就是慢性病，現(xiàn)在的三大疾病，即腦血管疾病、心血管疾病、癌癥，大多都是與體質(zhì)有關(guān)，臨床上見到的單純的寒、熱、虛、實(shí)證少了，大部分都是慢性病，具有張仲景所說的“久利”的特點(diǎn)。病復(fù)雜了，我們在臨床上的辨證思維也要復(fù)雜，用簡單的思維去應(yīng)對復(fù)雜性的疾病能行嗎？肯定不行。
第三，就是方中君藥烏梅。烏梅本身是酸的，量非常大，用的時候還要用醋來浸泡一宿，在五味當(dāng)中，酸是入肝經(jīng)的，整個方劑又是寒熱并用，所以柯韻伯主張用此方治療厥陰上熱下寒證，這是有根據(jù)的。
我們先分析一下它治療蛔厥的機(jī)理?；紫x有兩大特性：第一是喜溫而惡寒，它平時寄生在腸道里，如果上竄到胃里去，肯定是脾腸有寒，胃中有火，所以才會鉆到胃中被吐出來，因此臨床上見到吐蛔肯定就是上熱下寒；第二大特性是蛔蟲喜歡吃甘味有營養(yǎng)的東西，而討厭苦、酸、辛三種味道。因此我們就用第一特點(diǎn)來判斷蛔蟲病的病機(jī)，用第二個特點(diǎn)來處方用藥?；紫x得酸則靜、得苦則下、得辛則伏，方中烏梅、黃連、黃芩，桂枝、干姜、蜀椒、附子、細(xì)辛，分別針對蛔蟲的上述特性。另外黃芩、黃連清上熱，桂枝、附子、干姜、細(xì)辛、川椒等辛溫藥溫下寒，以此調(diào)整體內(nèi)的陰陽，使上下陰陽相互和諧。清上熱、溫下寒是治本，得酸則靜、得苦則下、得辛則伏是治標(biāo)，標(biāo)本兼治。既然出現(xiàn)厥就有氣血紊亂，用張仲景的話說就是“陰陽氣不相順接”，所以用當(dāng)歸、人參調(diào)補(bǔ)氣血。
再來分析其治久利的機(jī)理。烏梅酸斂止利，凡是久利常有滑脫之象，控制不??；凡下利就容易傷陰，烏梅又能滋養(yǎng)陰血；凡是久利都有寒熱錯雜的情況，黃連、黃柏清熱燥濕止利，五味熱性藥溫陽散寒止利；長期下利必定正虛，故以人參、當(dāng)歸調(diào)補(bǔ)氣血。由此可見治久利也可以用烏梅丸。
最后分析一下其治療厥陰病上熱下寒的機(jī)理。厥陰病提綱證的第一個癥就是消渴，兩陰交盡，陰氣最少，因此用大量烏梅酸入肝經(jīng)，滋補(bǔ)肝陰。黃柏、黃連清上熱，我在臨床用烏梅丸時，常將這兩味藥改為丹皮、梔子，即取后世丹梔逍遙散中的兩味藥，這兩味藥清肝熱的效果比黃連、黃柏好，尤其丹皮還可入血分，梔子歸肝經(jīng)，如果上熱較重則保留黃連。五味熱性藥溫下寒，需要注意的是，厥陰提綱證中上熱是重點(diǎn)，下寒不是重點(diǎn)，因此在臨床應(yīng)用時，這五味藥要加減，一般情況下附子、干姜、川椒我都不用，只用桂枝、細(xì)辛溫通一下陽氣就可以了，如果下利比較重，就用干姜。仍用人參、當(dāng)歸調(diào)補(bǔ)氣血。所以臨床上見到的厥陰病上熱下寒證時完全可以用烏梅丸，只不過要調(diào)整寒熱藥物的比例，大思路不要變。
下面舉個例子，說實(shí)在話，對這個病例，我一開始也走了彎路。這是我們學(xué)校實(shí)驗(yàn)室的一位老主任，拼命三郎，工作起來不要命，冠心病非常嚴(yán)重，心絞痛經(jīng)常發(fā)作，打吊瓶緩解后又接著工作，她偶爾也吃一些活血化瘀、通絡(luò)止痛的中成藥，但常吃常犯，效果不好。她退休以后，因?yàn)轭l發(fā)心絞痛來找我，自述不但心絞痛常犯，而且感覺像第二個更年期來了，陣發(fā)性的上半身燥熱出汗，膝蓋以下寒冷如冰，腿上穿著用狗皮做的腿套也不起作用，常常是下半夜就凍醒了。當(dāng)時我對她說這個上邊熱下邊寒不是很大的病，而冠心病心絞痛才是最主要的，因此一開始我就把治療的重點(diǎn)放在了心絞痛上，沒有重視上熱下寒，用了一張大家常用的活血化瘀、通脈止痛的方子。吃了大約6付，效果不明顯，不僅上熱下寒沒有解決，心絞痛仍然常犯，于是我感覺到辨證思路有問題了，復(fù)診時就把辨治的重點(diǎn)放在了上熱下寒。厥陰病上熱下寒證常見于老年人，青年人很少見，這與白頭翁湯證、當(dāng)歸四逆湯證不一樣。寒熱往來或上熱下寒再往下發(fā)展就是厥熱往來，厥熱往來常見于六七十歲的老人，如果一直厥下去回不來，就會亡陰亡陽而死。我將其診斷為厥陰病以后，馬上就想到了烏梅丸，這時根本不再管她的心絞痛，而基本上用烏梅丸的原方。服藥十幾付，不僅上熱下寒明顯減輕，心絞痛也有了明顯好轉(zhuǎn)，前后用烏梅丸加減的湯劑吃了兩個多月，上熱下寒的癥狀消失，心絞痛也沒有再發(fā)，患者自覺體力也有明顯改善。
這個病例給我們的啟示是：治心心病不愈，活血絞痛不止，問題在哪兒？就是辨證思維出了問題，沒有別的。
第一，中醫(yī)診治冠心病，不應(yīng)只著眼于活血化瘀。活血化瘀法的提出對臨床辨治冠心病做出了很大貢獻(xiàn)，在全國推廣開來以后，大家都用活血化瘀法。從西醫(yī)的角度講，冠狀動脈粥樣硬化，血液不流通，從中醫(yī)的角度上講“不通則痛”，從中醫(yī)到西醫(yī)都講得通，所以冠心病用活血化瘀法在全國一下子就成了常規(guī)思維、慣性思維，然后發(fā)展成線性思維，等到發(fā)展到線性思維，就離中醫(yī)越來越遠(yuǎn)，離西醫(yī)越來越近，這就很成問題了。我們山東中醫(yī)藥大學(xué)有八大元老，其中周次清教授是山東中醫(yī)治療心血管疾病的第一人，周老在世時我曾前后帶兩個患冠心病的朋友找他看病，第一個病人開的是六君子湯加減，第二個病人是女病人，開的是柴胡疏肝散加減。看完第二個病人我向他請教，他講了一番道理讓我很受啟發(fā)，他說：“我們現(xiàn)在的臨床大夫只要見到冠心病就千篇一律的活血化瘀、通絡(luò)止痛，不是說這個方法不好，而是說這種方法不可能適宜所有的冠心病。你前面的那個病人我不記得了，既然開的是香砂六君子就說明他是中氣不足而導(dǎo)致心絞痛頻繁發(fā)作，把中氣補(bǔ)上去，脾胃調(diào)整好了，他的心絞痛就會明顯減輕。剛來的這個女病人，一生氣就犯病，這是肝氣郁結(jié)導(dǎo)致的，疏肝就可以了，所以治冠心病不要只盯著心。”周老的話真是讓我大開眼界。
第二，厥陰亦屬心包絡(luò)，烏梅丸亦為治心病之方。有學(xué)生在門診上問我：“老師，烏梅丸不是治療厥陰病嗎？那怎么還能治療冠心病呢？”我說厥陰不僅包括足厥陰肝，還包括手厥陰心包絡(luò)，烏梅丸當(dāng)然能治療心臟病。
4、厥陰寒嘔證
最后要談的就是吳茱萸湯證。吳茱萸湯在《傷寒論》有三見：第一條在陽明病篇，主治陽明病本證中的陽明中寒證，張仲景的意思是告訴你陽明病以熱證為主是事實(shí)，但在辨證思維上不能僵化，要一分為二，陽明病還有寒證，這就是張仲景在陽明病篇設(shè)立一條吳茱萸湯證的原因，讓你全面的看待陽明??；第二條是在少陰病篇，是作為少陰病的類似證出現(xiàn)的，是為了和四逆湯證相鑒別，是類似證而不是少陰病，當(dāng)然這個有爭論；第三條就是厥陰病篇的這段條文：“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?378條)是作為厥陰病本證提出來的。大家一定要重視頭痛這個癥，前面兩條原文張仲景反復(fù)提到嘔吐、下利、手足厥冷，而不講頭痛，到了厥陰病篇卻偏偏講頭痛，就得琢磨這是什么意思？張仲景為什么這么寫？把這個頭痛琢磨清楚了，就會知道這是厥陰病本證，因?yàn)殛幗?jīng)不走頭，但有一個例外，在陰經(jīng)中只有厥陰經(jīng)與督脈會于巔頂百會，正因?yàn)槿绱?，厥陰病肝?jīng)寒氣循經(jīng)上逆就會有巔頂頭痛，因此除了“干嘔，吐涎沫”這個主癥之外又補(bǔ)充了一個頭痛。這段條文雖然沒有加上“厥陰病”三個字，但確實(shí)是厥陰病本證，再加上方中吳茱萸是君藥，它本身就歸肝經(jīng)。所以吳茱萸湯第一溫厥陰，第二溫陽明，它是陽明病寒證和厥陰病寒證的代表方。只是《方劑學(xué)》把它放到溫中散寒劑中，所以大家都認(rèn)為吳茱萸湯只治療中焦寒證。其實(shí)肝也在中焦，過去教材講肝在下焦，現(xiàn)在改過來了，我們中醫(yī)肝什么時候長下焦去了？但我們大學(xué)教材就是這樣寫的，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材在五版之前全是這樣寫的，不信大家可以回去看看，所以不能盲目迷信教材。
吳茱萸湯方中，吳茱萸溫肝散寒、降濁止嘔，生姜溫散寒氣、和胃止嘔，人參、大棗補(bǔ)虛以強(qiáng)運(yùn)化，使寒濁無從內(nèi)生。溫、降、補(bǔ)是吳茱萸湯的三大功能，而降是它的特色。
這里舉個病例，也是一個誤治的例子?；颊呤?0多歲的婦女，患高血壓。這個病人是“鐵桿中醫(yī)病號”，不吃西藥，只信中醫(yī)，但是她血壓非常高，最高時收縮壓達(dá)到220mmHg，血壓升高以后就眩暈，嚴(yán)重嘔吐。這個病人病歷很厚，前面用過的方子很多，換了很多大夫，吃的藥有幾十付，不是天麻鉤藤飲，就是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，全都診斷為肝陽上亢。但我當(dāng)時看這個病人全身上下沒有一點(diǎn)陽熱之象，舌質(zhì)淡，舌苔白，手足冷，脈沉弱，但是前面的醫(yī)生就是給她診斷為肝陽上亢，不診斷為肝陽上亢能給她開天麻鉤藤飲嗎？為什么臨床上會犯這種低級錯誤呢？就是因?yàn)榘盐麽t(yī)的高血壓和中醫(yī)的肝陽上亢劃等號了。我給他用的是吳茱萸湯，病人吃了6付藥，血壓沒怎么降，但是頭不那么暈了，走路時也感覺腳底下踩實(shí)了，用了20多付藥以后血壓降了下去。
本案例的辨證思維啟示：高血壓不可等同于肝陽上亢。這就是中西醫(yī)結(jié)合帶來的弊病，中西醫(yī)結(jié)合我不反對，我的基本觀點(diǎn)是兩句話八個字：第一句話是“立足中醫(yī)”，這是立場問題，干什么得吆喝什么，你干的是中醫(yī)，就要立足于中醫(yī)；第二句話是“為我所用”，也就是拿來主義，所有的東西包括西醫(yī)的東西都要拿過來為發(fā)展中醫(yī)所用。我認(rèn)為這個立場還是正確的，我們現(xiàn)在因?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合帶來了很大的副作用，把我們的臨床辨證思維全給搞亂了。
我總結(jié)了現(xiàn)在中醫(yī)的“三亂”：第一，理論混亂；第二，臨床混亂；第三，科研混亂。舉個例子，現(xiàn)在中醫(yī)院的病房病歷都是中西醫(yī)結(jié)合大病歷，西醫(yī)的一套，再加上中醫(yī)的望聞問切，最后是中西醫(yī)診斷。有一次我到我們附屬醫(yī)院檢查病歷，病號是淋巴細(xì)胞增多型白血病，屬血癌的一種，我主要看中醫(yī)辨證這部分。這個病人按中醫(yī)辨證屬于濕熱，病歷上的病機(jī)分析寫的是“濕熱內(nèi)蘊(yùn)故生淋巴細(xì)胞”，當(dāng)時我就把寫病歷的大夫叫了過來：“你給我說說看，濕熱內(nèi)蘊(yùn)怎么生的淋巴細(xì)胞？你身上的淋巴細(xì)胞都是濕熱內(nèi)蘊(yùn)生出來的嗎？這個病人多虧是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，他要是氣血兩虛，你是不是也說氣血兩虛故生淋巴細(xì)胞？”所以說中西醫(yī)結(jié)合不僅帶來很多困惑，并且鬧出很多笑話，這個問題很嚴(yán)重。
我不反對中西醫(yī)結(jié)合，我們可以把很多西醫(yī)的東西拿過來為我所用。我舉一個例子，目前我國有乙型肝炎病毒攜帶者一個多億，有乙型肝炎患者三千多萬，西醫(yī)對于乙肝這個病很頭痛，中醫(yī)也很頭痛，因?yàn)樗磸?fù)發(fā)作最難調(diào)理。乙肝對我們中醫(yī)來講有一個最大的問題就是無證可辨，我們中醫(yī)是通過望聞問切司外而揣內(nèi)，通過外面的癥狀、體征推測內(nèi)在的病機(jī)，如果外面一點(diǎn)癥狀都沒有，從中醫(yī)來說就是“平人”。但我們大家知道乙型肝炎臨床癥狀極其輕微，有的人根本不知道自己生病，西醫(yī)根據(jù)生化檢查、B超這些現(xiàn)代診查手段能夠明確診斷，那我們中醫(yī)怎么辦？病人帶著化驗(yàn)單來看病，檢查發(fā)現(xiàn)有乙肝，問一下飲食、大小便都正常，也沒有乏力，肝區(qū)也沒有不舒服，這要怎么看？用傳統(tǒng)的辨證論治思維沒有辦法的，因?yàn)椴∪藳]有癥狀、體征，但是還必須得看。我讓我的研究生做了一個課題，專門研究乙肝無證可辨的問題，研究中醫(yī)如何切入？這是現(xiàn)代病給我們中醫(yī)提出來的新課題。后來我的研究生總結(jié)出6個診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中一項(xiàng)就是西醫(yī)的生化檢查。為什么不能拿過來？這些是現(xiàn)代物理學(xué)、現(xiàn)代化學(xué)等現(xiàn)代科技的東西，西醫(yī)學(xué)可以用，我們中醫(yī)為什么就不能拿過來用呢？所以中西醫(yī)結(jié)合沒有錯，但是立場、思維絕不能錯，否則走到最后就成了以西代中，把中醫(yī)的好東西都丟掉了，變得不倫不類、非牛非馬，這是非常遺憾的。
講座基本上結(jié)束了，最后我還想問幾個問題，大家一起來思考。有人說西醫(yī)是“頭痛治頭，腳痛治腳”，中醫(yī)是辨證論治，我說不對，中醫(yī)有時也“頭痛治頭，腳痛治腳”，中醫(yī)也有不辨證論治的時候，你說對不對？這是第一個問題。第二個問題，《內(nèi)經(jīng)》講“司外揣內(nèi)”，《中醫(yī)診斷學(xué)》也講中醫(yī)的辨證論治思維最主要的就是司外而揣內(nèi)，通過四診收集癥狀體征推測內(nèi)里的變化，我說不全面，我們中醫(yī)還有司內(nèi)而揣外，你說對不對？第三個問題，《內(nèi)經(jīng)》講“虛則補(bǔ)之”，我說不全面，我們中醫(yī)還有“不虛而補(bǔ)”，你說對不對？不虛為什么要補(bǔ)？補(bǔ)什么？和《內(nèi)經(jīng)》的“虛則補(bǔ)之”是什么關(guān)系？
所以我們學(xué)的都不全面，我們對中醫(yī)的理解，對中醫(yī)知識結(jié)構(gòu)的掌握和理解，還有待于繼續(xù)努力。如果學(xué)好《傷寒論》，上面的三個問題就都能夠解決，張仲景在《傷寒論》中通過方證、條文把答案都告訴你了。今天只把問題提出來，時間關(guān)系就不講了。
最后，希望今天在座的各位，包括我在內(nèi)，要用心讀傷寒，不要用嘴讀傷寒，大家共同努力，學(xué)好張仲景，用好《傷寒論》，為中醫(yī)的發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)。