| 病情分析：（一〕后天（獲得性）梅毒 1．一期梅毒主要癥狀為硬下疳。通常在螺旋體侵入人體后9一90天，平均3周，在受侵局部出現(xiàn)硬下疳，其特點是初起為單個暗紅色斑丘疹或丘疹，逐漸增大，很快表面形成糜爛面，并演變?yōu)闇\潰瘍。典型硬下疳，直徑1一2cm大小，圓形或類圓形，略高出于皮面，表面呈肉紅色糜爛面 ，基底清潔呈細(xì)顆粒狀有少量漿液性分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，皮損境界邊緣清楚，觸之有軟骨樣硬度，無疼痛及觸痛，數(shù)目常為單個 ?。ㄒ黄诿范?，硬下疳） ，偶可有2～3個。損害絕大多數(shù)發(fā)生于生殖器，男性多發(fā)生于陰莖包皮、冠狀溝、龜頭或系帶部，有些發(fā)生于尿道內(nèi)、陰莖干或其基底部、陰囊上；女性則最多見于陰唇，亦見于陰唇系帶、尿道、子宮頸及會陰等處。陰部外最常見的部位為口唇、舌、扁桃體、乳房、肛門等部位。硬下疳未經(jīng)治療，約2～6周可自行痊愈，遺留輕度萎縮性瘢痕、色素沉著或無瘢痕?！ ?感染后數(shù)小時梅毒螺旋體即沿淋巴管到達(dá)淋巴結(jié)內(nèi)繁殖，1一2周后附近淋巴結(jié)即開始腫大，以腹股溝淋巴結(jié)最多見，稱梅毒性橫痃。其特點為較硬，彼此不融合，不化膿，表面無紅、腫、熱、痛。穿刺淋巴結(jié)檢查，梅毒螺旋體常陽性。淋巴結(jié)腫大消退速度較硬下疳緩慢?！ ?2．二期梅毒系一期梅毒未治療或治療不規(guī)范，梅毒螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)大量繁殖播散而出現(xiàn)的癥狀?？汕址钙つw、粘膜、骨、內(nèi)臟、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)。常先有流感樣全身癥狀及全身淋巴結(jié)腫大，繼之出現(xiàn)以皮膚粘膜疹為主的臨床表現(xiàn)。骨、內(nèi)臟、眼及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕或少見?！ ?（1）皮膚損害：為二期梅毒的主要損害。其形態(tài)多種多樣，可有斑疹、斑丘疹、膿皰疹（少見）等而類似很多皮膚病，但也有以下一些共同特點，有助于臨床診斷：即皮損廣泛對稱，疏散而下融合，發(fā)展和消退均緩慢；客觀癥狀明顯而主觀癥狀輕微；皮疹常呈銅紅色、褐紅色，好發(fā)于掌跖；常伴有粘膜、毛發(fā)、骨損害；梅毒血清反應(yīng)陽性?！ ?1）斑疹性梅毒疹（梅毒性玫瑰疹：為最早出現(xiàn)的二期梅毒疹，呈圓形或橢圓形，直徑0．5～2cm，散在不相融合，顏色為淡紅到褐紅色。皮疹發(fā)生于軀干兩側(cè)、肩、臀部和四肢內(nèi)側(cè)，掌跖部者呈暗紅色鱗屑斑，具有特征性。自覺癥狀輕微，不痛不癢。一般數(shù)日、數(shù)周后自行消退而不留痕跡?！ ?2）丘疹性梅毒疹：通常較斑疹出現(xiàn)稍晚。常見者為豆形丘疹梅毒疹（lenticularpapular syphilis），常輕度高起，直徑約2～5mm或更大，呈生肉色或銅紅色，觸之有深而堅實的浸潤，表面光滑或被覆有粘連性鱗屑。皮疹常分布于顏面、軀干、四肢屈側(cè)，特別是掌跖部呈現(xiàn)暗黃紅色斑，觸之有深在性浸潤，具有特征性。丘疹鱗屑性梅毒疹（papulosquamous syphilid〕皮疹呈暗紅色扁平丘疹，可互相融合成斑片，其上被覆粘連性鱗屑，頗似銀屑病樣發(fā)疹者。毛囊性苔蘚樣梅毒疹（follicular orlichenOid syphilid）較少見，當(dāng)微小頂端有鱗屑的丘疹，開口于毛囊者呈圓錐形，位于其它部位者呈圓頂形。常群集形成鱗屑性斑塊。晚期或復(fù)發(fā)性二期梅毒皮疹常較限局面不對稱，群集而傾向融合為其特點，如環(huán)狀梅毒疹（annular syphilid），皮疹呈環(huán)狀、弓形或回旋狀，表面覆有鱗屑，周緣輕度高起，由微小扁平丘疹構(gòu)成，常見于面部特別是皮膚粘膜交界處，如口角及鼻旁溝，頰部及面中部，亦常見于陰部特別是陰莖干及陰囊?；ㄉ⑿蚊范菊睿╟orymbose sythilid）少見，為成群小的衛(wèi)星狀丘疹環(huán)繞于大的丘疹周圍。扁平濕疣（condyloma latum）呈直徑1～3cm紅褐色蕈樣斑塊，基底寬而無蒂，表面呈灰白色，有滲液，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，傳染性極強。好發(fā)于皺褶部皮膚特別是肛門和生殖器部位?！ ?3）膿皰性梅毒疹：較罕見，多見于營養(yǎng)不良、身體抵抗力低的患者，膿皰通常發(fā)生于紅色浸潤基底上，消退緩慢，形成小而表淺的潰瘍，表面被覆痂皮，嚴(yán)重者呈深在性潰瘍，稱膿瘡樣梅毒疹。有時潰瘍表面痂皮厚積類似蠣殼，稱蠣殼狀梅毒疹。皮疹常廣泛分布全身，顏面特別是前額、指趾甲周、掌跖常被累及?！ ?(2.)粘膜損害：常與皮損伴發(fā)。 1）梅毒性咽炎：可伴發(fā)扁桃體炎或喉炎。咽和喉部充血，彌漫性潮紅，扁桃體可腫大，可出現(xiàn)聲嘶，甚至完全失音。舌部可出現(xiàn)剝脫性斑片，常位于舌背靠中縫處，為一或數(shù)個大小不一、境界清楚的光滑區(qū)，其上缺乏乳頭。 2）粘膜斑：為特征性粘膜損害，呈扁平、圓形糜爛面，邊緣清楚，表面有濕潤灰白色偽膜，含大量梅毒螺旋體，傳染性極強，好發(fā)于扁桃體、舌、咽，亦見于小陰唇、陰道和宮頸邵?！ ?3）梅毒性禿發(fā)及甲損害：禿發(fā)可見于眉部、須部及頭部，呈不規(guī)則分布，禿發(fā)區(qū)毛發(fā)不全脫落，仍殘留少許毛發(fā)呈蟲咬狀外觀為其特點。甲亦可受累，引起甲床炎、甲溝炎及甲變形。 3．三期梅毒（晚期梅毒）早期梅毒未經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)一定潛伏期，通常為2一4年后，約有1／3患者發(fā)生三期梅毒。除皮膚、粘膜、骨出現(xiàn)梅毒損害處，尚可侵犯內(nèi)臟，特別是心血管及中樞系統(tǒng)等重要器官，危及生命，三期梅毒的共同特點為損害數(shù)目少，破壞性大，分布不對稱，愈后遺留萎縮性瘢痕；客觀癥狀嚴(yán)重而主觀癥狀輕微；損害內(nèi)梅毒螺旋體很少，傳染性小或無；梅毒血清反應(yīng)陽性率低。 （1）晚期皮膚損害：主要分兩型?！ ?1）結(jié)節(jié)性梅毒疹：呈直徑為2mm或更大的紅褐色或銅紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬而有浸潤，呈集簇狀排列，表面被覆粘連性鱗屑或痂皮，或結(jié)節(jié)頂端壞死、軟化形成糜爛及潰瘍，常一端自愈，另端又起新結(jié)節(jié)呈弧形、環(huán)狀或花環(huán)狀排列，消退后遺留瘢痕及色素沉著或色素減退斑。好發(fā)于頭、肩胛部、背及四肢伸側(cè)，分布不對稱，自覺癥狀輕微?！ ?2）梅毒性樹膠腫：為破壞性最大的一種損害。初為皮下深在性結(jié)節(jié)，逐漸增大與皮膚粘連，呈暗紅色浸潤性斑塊，中央逐漸軟化，終于破潰，流出粘稠樹膠狀膿汁，故名樹膠腫。潰瘍繼續(xù)擴大呈圓形、橢圓形，境界清楚，潰瘍壁垂直向下，邊緣整齊呈紫紅色，常一面愈合，一面繼續(xù)發(fā)展，形成腎形或馬蹄形潰瘍，經(jīng)數(shù)月后潰瘍結(jié)疤痊愈?？砂l(fā)生于全身各處，以小腿多見，常單發(fā)。自覺癥狀輕微?！ ?3）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：少見，為發(fā)生于肘，膝、髖關(guān)節(jié)附近的豌豆至胡桃大圓形、卵圓形結(jié)節(jié)，性質(zhì)堅硬，時稱分布，表面皮色正常，無明顯自覺癥狀。如不治療可持續(xù)數(shù)年，不易自行消退?！ ?（2）晚期粘膜梅毒：主要發(fā)生于口腔、鼻腔及舌部。口腔損害常發(fā)生于硬腭，呈結(jié)節(jié)性樹膠腫，往往在硬腭近中央部發(fā)生穿孔，為三期梅毒的特征性表現(xiàn)。鼻中隔亦常形成樹膠腫，并可損傷骨膜及骨質(zhì)，出現(xiàn)鼻中隔穿孔，形成鞍鼻。舌部樹膠腫破潰后，形成穿鑿性潰瘍，邊緣柔軟而不規(guī)則，自覺癥狀均輕微?！ ?（3）三期骨梅毒：常見者為骨膜炎，以長骨多見。其次為樹膠腫，對稱發(fā)生于扁骨，以顱骨多見，可形成死骨及皮膚潰瘍。 （4）內(nèi)臟梅毒：任何內(nèi)臟皆可受累，但以心血管梅毒最常見而重要。多發(fā)生于感染后10一20年，一般約有10％一30％未經(jīng)正規(guī)治療的患者發(fā)生心血管梅毒?；緭p害為主動脈炎，可進一步發(fā)展為主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。肝樹膠腫次之，胃腸、呼吸系統(tǒng)及泌尿生殖系統(tǒng)損害少見?！ ?（5）神經(jīng)梅毒：主要為脊髓癆及麻痹性癡呆。該二病各有其特有的臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查對診斷有很大幫助，包括細(xì)胞數(shù)目增多，蛋白定量陽性，特有的膠金曲線，腦脊液梅毒血清反應(yīng)陽性?！ ?（二）先天（胎傳）梅毒系由患梅毒母親體內(nèi)的梅毒螺旋體經(jīng)胎盆及臍靜脈進入胎兒體內(nèi)所致。受感染的胎兒可發(fā)生死產(chǎn)、流產(chǎn)或分娩出先天梅毒兒。先天梅毒的經(jīng)過基本上與后天梅毒相似，但有以下幾點不同，即先天梅毒由胎盤傳染，不發(fā)生硬下疳；先天梅毒在胎兒期即受到感染致胎兒的生長發(fā)育受到影響而引起一些后天梅毒所沒有的癥狀；先天梅毒早期癥狀較后天者重，晚期癥狀較后天者輕。先天梅毒分早期先天梅毒和晚期先天梅毒兩期?！ ?1．早期先天梅毒患兒年齡在2歲以下，往往早產(chǎn)、營養(yǎng)不良、消瘦、煩躁、皮膚干皺脫水，呈老人面貌，哭聲低弱嘶啞。嚴(yán)重者可有貧血及發(fā)熱?！ ?（1）早期皮膚粘膜損害 1）早期皮膚損害：常于生后3周一3個月出現(xiàn)。與后天梅毒的二期皮損大致相似，呈斑疹、丘疹及膿皰疹等。斑疹多見于掌跖、口圍、臀部，在口圍及肛門周圍常融合成深紅色浸潤性斑片，皮膚彈性降低，常形成放射狀皸裂，愈后呈放射狀瘢痕，具有特征性。丘疹常大而浸潤，可對稱分布全身，好發(fā)于面部、兩臂、臀部及下肢，呈暗紅或銅紅色，表面有或無鱗屑。膿皰疹較少見，好發(fā)于掌跖，亦見于甲上皮、腕、踝等處，初起為大皰，迅速化腫，破裂形成糜爛面，有滲液稱梅毒性天皰瘡（syphilitic pemphi-gus）。復(fù)發(fā)性先天早期梅毒疹，多呈丘膿皰疹、環(huán)狀梅毒疹及肛門周圍和皺褶部位的濕丘疹和扁平濕疣，此種皮損常在1歲后發(fā)生。 2）早期粘膜損害：鼻炎為最常見和最特殊的表現(xiàn)。鼻腔阻塞，常有大量血性粘液性分泌物流至唇部，嚴(yán)重影響患兒吮乳。鼻炎長期存在及發(fā)展時可形成潰瘍，累及鼻骨，最終引起鼻中隔穿孔或發(fā)生鞍鼻。此外口腔亦可發(fā)生粘膜白斑，喉頭及聲帶亦可受累致聲音嘶啞或失音?！ ?（2）早期先天骨梅毒：常見為骨軟骨炎，累及四肢，不能活動，牽動四肢時，即引起嬰兒啼哭，稱parrot假性麻痹。梅毒性指炎為一或數(shù)個手指呈彌漫性梭形腫脹，有時伴有潰瘍。此外亦可見骨膜炎及骨髓炎。 （3）早期先天內(nèi)臟梅毒：常有全身淋巴結(jié)及肝、脾腫大。亦有報告并發(fā)腎病綜合征及腎小球腎炎者?！ ?（4）早期先天神經(jīng)梅毒：以腦膜炎多見，1／3患者可有不同程度的腦水腫?！ ?2．晚期先天梅毒多在2歲以后發(fā)病。與晚期后天梅毒基本相似。其中以角膜、骨和神經(jīng)系統(tǒng)損害最為重要。臨床上可見活動性損害及標(biāo)記性損害兩種，后者為早期活動性梅毒損害所遺留的永久性標(biāo)記，可以終生存在，具有特征性，在活動損害早已消失后，有助于先天梅毒的診斷?！ ?（1）皮膚粘膜梅毒：其癥狀與后天者相似，唯發(fā)病率較低，其中以樹膠腫多見。好發(fā)于硬腭、鼻粘膜，破潰后形成上腭穿孔和鞍鼻。結(jié)節(jié)性梅毒疹少見?！ ?（2）眼梅毒：以間質(zhì)性角膜炎最常見，表現(xiàn)為角膜周圍炎癥顯著，繼之出現(xiàn)特征性彌漫性云霧狀角膜，進而導(dǎo)致角膜部分或完全混濁，發(fā)生失明。 （3）骨梅毒：多見者為骨膜炎，常累及脛骨，引起脛骨肥厚前弓，稱軍刀狀脛。其次為長骨或顱骨可發(fā)生樹膠腫。較少見的骨損害為雙側(cè)滲出性關(guān)節(jié)炎，其特點為膝關(guān)節(jié)腫脹，輕度強直，不疼痛，稱Clutton關(guān)節(jié)?！ ?（4）神經(jīng)梅毒：可發(fā)生腦膜、腦膜血管和腦實質(zhì)梅毒，表現(xiàn)為一或多個肢體麻痹；第8腦神經(jīng)受累導(dǎo)致神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮、癲癇發(fā)作、脊髓癆和麻痹性癡呆?！ ?5．標(biāo)記性損害 l）哈欽森牙（Hutchinson teeth）：切牙切緣中央呈半月狀短缺，上寬下窄，牙體短而厚呈圓柱狀，牙間隙增寬?！ ?2）實質(zhì)性角膜炎：常見于5一25歲時。呈急性角膜炎（疼痛、流淚、失明），繼之角膜混濁，部分或完全失明，抗梅毒治療常無效?！ ?3）神經(jīng)性耳聾：多發(fā)生于學(xué)齡兒童，成人罕見。先有眩暈，隨之喪失聽力。常與其它梅毒標(biāo)記伴發(fā)，不單獨出現(xiàn)。 以上之癥狀稱哈欽森三聯(lián)征。其它標(biāo)記包括額骨圓凸、短頜、硬腭高聳、鞍鼻、桑椹牙、胸鎖關(guān)節(jié)增厚（Higomenakis征），孔口周圍放射狀瘢痕、軍刀脛、Clutton關(guān)節(jié)、下頜骨相對隆凸等?！ ?（三）潛伏梅毒感染梅毒后經(jīng)一定的活動期，由于治療影響或機體抵抗力增強，臨床癥狀暫時消失，但未完全治愈，梅毒血清反應(yīng)仍為陽性并排除假陽性反應(yīng)者。對潛伏梅毒的診斷必須進行細(xì)致的病史詢問，全面的體格檢查和實驗室檢查，特別是腦脊液檢查，以排除內(nèi)臟梅毒和神經(jīng)梅毒。潛伏梅毒包括后天梅毒及先天梅毒，均可分為早期潛伏梅毒（感染2年以內(nèi)）及晚期潛伏梅毒（感染2年以上）。尖銳濕疣的潛伏期為1—6個月，通常為3個月。男性好發(fā)于冠狀溝、包皮、龜頭、系帶、尿道口、陰莖體、肛周和陰囊。女性好發(fā)于大小陰唇、會陰、陰道口、陰道內(nèi)、尿道內(nèi)、宮頸、肛周等處。初起為淡紅色丘疹，漸增大增多，融合成乳頭狀、菜花狀或雞冠狀增生物，形狀大小不一?？捎叙W、外傷摩擦后出血、疼痛、陰道有分泌物等癥狀。繼發(fā)感染可有惡臭。尿道內(nèi)尖銳濕疣可引起血尿、尿路梗阻等。部分病人沒有典型的尖銳濕疣，而表現(xiàn)為亞臨床感染或潛伏(隱性)感染。尖銳濕疣易復(fù)發(fā)。 |
|
|
