筆者對AR的治療，經(jīng)過了較長的摸索過程，大致經(jīng)歷了以下3個階段。面對AR患者，病癥發(fā)作時痛苦萬分，不發(fā)作時又如常人，真如“神靈所作”。舌脈可無異常，經(jīng)常處于“無證可辨”（實際上主要因素是辨證水平太低）。

對于一名初涉臨床的中醫(yī)來說，最可怕的事莫過于“無證可辨”了。于是，只好使用專病專方專藥，也就是說使用實驗室研究有抗過敏作用的方和藥，同時輔以辨證加減。常用方如過敏煎方、脫敏煎方等，常用藥物主要是“風藥”。這種用方用藥法，對辨證要求不高，而又多能見效，對于一個對自己要求不高、患者的期望值也不太高的年輕醫(yī)生來講，似乎也可滿足了。這是治療AR的第一階段。

但隨著治療工作的進一步開展，患者對醫(yī)生期望值的提高，問題也接踵而至。見效后的下一步怎么辦？原法原方繼用往往止于見效，甚至連見效都無法維持。于是，依教科書，使用臟腑辨證法，治肺、治脾、治腎、治風、治郁熱，常用方如玉屏風散方、補中益氣湯方、腎氣丸方、蒼耳子散方、瀉白散方、葶藶大棗瀉肺湯方等，療效明顯高于專病專方專藥治療。但經(jīng)過一段時間的實踐，突然發(fā)現(xiàn)自己的臨床療效又止步不前了，對于一部分療效欠佳的患者，不另辟蹊徑，別無選擇。這是治療AR的第二階段。思維的形成是容易的，打破固有思維是困難的。進與病謀，退與心謀，披閱古籍，學習今賢，終于由臟腑辨證走入了六經(jīng)辨證，把六經(jīng)辨證的理法方藥運用到AR的臨床治療中，頓覺豁然開闊。

從三陽病到三陰病，在AR患者身上都可見到。用方從麻黃湯方、桂枝湯方、麻黃桂枝各半湯方、小青龍湯方、小柴胡湯方、柴胡桂枝湯方、葛根黃芩黃連湯方，到理中湯方、四逆湯方、麻黃附子細辛湯方、吳茱萸湯方、當歸四逆湯方、烏梅丸方等，圓機活法，隨證治之。盡管療效不能十全，但已遠遠超越于固定的方、刻板的證了。審視AR應當屬于內傷病還是外感??？大部分學者認為應屬內傷病，治療應當以補為主。但筆者經(jīng)過多年來的實踐與思考，認為AR應當屬于外感病。明確AR屬于外感病的意義在于，臨證治療時，首要的任務是祛邪而不是扶正。從麻黃、桂枝，柴胡、黃芩，葛根、石膏，到干姜、附子、細辛等用藥，皆為祛邪而設。人參、黃芪、熟地黃、補骨脂等補藥不宜早投。

十三、麻仁丸治療內傷便秘可如此加減

麻仁丸出自張仲景的《傷寒論》，全方組成為：麻子仁、芍藥、枳實、大黃、厚樸、杏仁，蜜和丸。第247條說：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之?！?/p>

潤腸丸出自李東垣的《脾胃論》，全方組成為：大黃、當歸梢、羌活、桃仁、麻子仁，煉蜜為丸?！爸物嬍硠诰耄蟊忝貪?，或干燥閉塞不通，全不思食，乃風結、血結，皆能閉塞也，潤燥、和血、疏風，自然通利也。”《蘭室秘藏》和《東垣試效方》兩書中也載有該方。

方書中多認為，麻仁丸由小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥、白蜜組成，具有潤腸通便，“瀉陽明有余之燥熱，滋太陰不足之陰液”的功能，為潤下劑中的代表方，主治腸胃燥熱之便秘?！短m室秘藏·大便結燥門》在潤腸丸等方前面有一段總論，論中明確提到“仲景云：小便利而大便硬，不可攻下，以脾約丸潤之?！焙笫浪^脾約丸即仲景之麻仁丸?！镀⑽刚摗て⑽笓p在調飲食適寒溫》在潤腸丸等方前面有一句話：“前項所定方藥，乃常道也，如變則更之?！币簿褪钦f，在李東垣筆下，潤腸丸為“知常達變”之方。麻仁丸屬常，潤腸丸屬變。

那么，從  ，也屬于李東垣“知常達變”之法。李東垣是如何“達變”的？為何要“達變”呢？從表面看來，兩方除同時用到麻子仁和大黃外，似無其他相似之處。但仔細對比可以發(fā)現(xiàn)，芍藥與當歸俱為和血養(yǎng)血藥物，杏仁與桃仁俱為“仁”類潤腸藥物。也就是說，有這種可能，李東垣在組成潤腸丸時，取用了麻仁丸中的麻子仁、大黃，同時去掉了酸苦“益津”（《湯液本草》）的芍藥，改用了辛潤和血的當歸梢；去掉了溫潤走氣的杏仁，改用了溫潤走血的桃仁（《湯液本草》引東垣語：“桃杏仁俱治大便秘，當以氣血分之?！保?。

經(jīng)過上述加減后，麻仁丸中剩下了枳實、厚樸，潤腸丸中剩下了羌活?？梢赃@樣認為，李東垣進一步去掉了枳實、厚樸，加用了羌活。枳實“沉也，陰也?！焙駱恪翱嗄芟職猓崫M而泄腹脹。”而羌活，氣味俱輕，“升也，陰中之陽也。”（引文出自《珍珠囊藥性賦》）也就是說，李東垣在這一加減中，改降泄為升清。為什么要這樣加減呢？《傷寒論》中麻子仁方出自“陽明篇”中，主治邪入（傳）陽明的“胃家實”。而《脾胃論》中的潤腸丸方主治“飲食勞倦”所致的大便干燥秘澀?？梢赃@樣認為，在李東垣看來，麻仁丸主治仍是以“外感病”為主，治療重在祛邪。而要移用于治療內傷病，必須經(jīng)過適當加減，這樣就衍化出了潤腸丸。

當然，潤腸丸也是以祛邪為主，但作用明顯和緩于麻仁丸，同時注意到了恢復中焦脾胃的升降協(xié)調。并且，在李東垣理念中，這種用方用藥法，都屬于“從權”、“暫用”之法。當我們臨證面對習慣性便秘、老年性便秘患者時，當我們在想到麻仁丸時，也應當想到潤腸丸。兩方的微妙區(qū)別在于外感和內傷的不同。

十四、幾則經(jīng)方

案例1．柴胡桂枝湯加減案

武某，女，46歲。2010年6月20日初診。

近一周周身不適，困乏無力，睡眠欠佳，雙目澀癢，唇干脫屑，咽部不利，皮膚欠潤，雙下肢浮腫。平素月經(jīng)規(guī)律，本月延后10天尚未至。舌質紅，舌苔薄白，脈細弦緩。證屬三焦不暢，氣血失和，氣水不利。治以調暢三焦，化氣利水。方用柴胡桂枝湯加減。

處方：柴胡9g，桂枝9g，黃芩12g，生白芍12g，姜半夏9g，茯苓15g，豬苓15g，生甘草3g。5劑，水煎服，日1劑，早、晚分服。

2010年6月27日二診：服上方1劑，月經(jīng)即至，前兩日為暗紅咖啡色，第三日色轉正常，經(jīng)行五日止。經(jīng)至即諸癥開始緩解，睡眠好轉，精神好轉，唇干漸減，皮膚漸潤。現(xiàn)唯覺雙下肢有困乏感，已不浮腫。上方生甘草改為炙甘草，繼服5劑停藥。

按：本案起病與月經(jīng)該至不至有關，無外感病史，當屬內傷病。諸癥表現(xiàn)雜亂，非用一臟一腑病變可以解釋。綜合諸癥，月經(jīng)不至為氣血不暢，下肢浮腫為氣水不利。氣血不暢則周身不適，困乏無力，睡眠欠佳；氣水不利則目澀、唇干、咽不利、膚欠潤。諸癥皆為氣、血、水三者運行輸布失和所致。而人體三焦、營衛(wèi)為氣、血、水三者運行之通道，故選用柴胡桂枝湯調和營衛(wèi)、三焦，加豬苓、茯苓合桂枝化氣利水?？紤]病屬內傷，所用柴胡、桂枝并非解外，故柴胡、桂枝的用量較黃芩、白芍為少；正虛不顯，加之舌質紅，故方中未用人參、生姜、大棗之溫補，且前方甘草用生未用炙。本案如用時方治療，極易選用逍遙散加減。在本案中，柴胡桂枝湯較逍遙散為優(yōu)的關鍵一點在于化氣調營之桂枝一味。

2．麻黃附子細辛湯加減案

趙某，男，42歲。2010年6月6日初診。

近兩周來困乏喜睡，腰困膝軟，納食尚可，大小便調，無四逆，無汗出。舌質淡紅，舌苔薄白，脈沉細緩。證屬腎虛精虧，陽氣不振。治以補益腎元，溫振陽氣。方用麻黃附子細辛湯加減。

處方：生麻黃5g，細辛3g，制附子6g，枸杞子10g，菟絲子10g，懷牛膝10g。7劑，水沖服（用中藥免煎顆粒，下同）。

2010年6月13日二診：藥后精神明顯好轉，腰困、膝軟俱減輕。上方加補骨脂10g，7劑，水沖服。藥后無不適，停藥。

按：本案屬內傷、正虛無疑。本案并非“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者?！边x用麻黃附子細辛湯，且用小劑，取其溫振陽氣、溫通陽氣之功。在溫通陽氣基礎上使用補腎藥，較單用補腎藥更為效捷。

3．四逆湯加減案

張某，女，54歲。2009年12月9日初診。

近一年來精神欠佳，時有心悸，睡眠欠佳，夜尿較頻（每隔1～2小時1次）。近一月來顏面及雙下肢浮腫，頭欠清利。納食尚可，大便時干時稀，口不干。既往有高血壓病史20余年。一周前檢查，血脂偏高，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，尿常規(guī)正常。舌質淡暗，舌苔白潤，脈沉細。證屬陽氣虛餒，寒飲內停。治以溫振陽氣，溫化寒飲。方用四逆湯加減。

處方：制附子6g，干姜3g，炙甘草3g，茯苓10g，豬苓10g。7劑，水沖服。

2009年12月17日二診：藥后顏面及雙下肢浮腫漸消，睡眠、精神俱有好轉。舌質淡暗，舌苔白潤，脈沉細。上方加石菖蒲6g，7劑，水沖服。

2009年12月24日三診：諸癥俱減，精神進一步好轉，夜尿2次。舌質淡暗，舌苔薄白，脈沉細。上方去豬苓、石菖蒲，7劑，水沖服。2010年12月31日四診：漸無不適，精神、睡眠好，心悸已，夜尿 1～2次，無浮腫，納可，便調。上方加紅參5g，7劑，水沖服。藥后無不適，停藥。

按：本案從六經(jīng)辨證易辨為太陰病或少陰病，選用“四逆輩”或“真武湯加減”。案中也用四逆湯加減，似屬四逆湯常規(guī)使用。但有兩點需要注意：一是案中所用四逆湯的功效并非散寒回陽，而是溫振陽氣；二是案中四逆湯所用劑量較小。之所以如此使用四逆湯，是基于從內傷病考慮。如果認為小劑不足以勝任，或劑小療效亦小，而隨意取用大量，則有失上述用方理念，并非一定能取得滿意療效。本案如取時方，多用溫補，較經(jīng)方靈動不足。

4．四逆湯合大承氣湯加減案

阮某，男，86歲。2009年3月8日初診。

近一周來大便不行，脘腹脹滿，進食極少，精神欠佳，不喜飲水。舌質淡暗，舌苔薄白，脈細緩。兩年前曾患“腦梗死”，現(xiàn)肢體活動自如。證屬陽氣虧虛，邪滯腑實。治以溫陽益氣，瀉下通便。方用四逆湯合大承氣湯加減。

處方：制附子6g，干姜3g，紅參5g，生白術10g，雞內金10g，生大黃6g，芒硝3g，枳實6g，厚樸6g，炙甘草3g。3劑，水沖服。2009年3月12日二診：上方服藥1劑即大便通暢，3劑服完，進食好轉，脘腹已無脹滿，精神明顯好轉。舌、脈同前。運脾開胃善后，處方：生白術30g，雞內金15g，枳實9g，7劑，水煎服。

按：本案為內傷病，大便不行，脘腹脹滿，為邪滯腑實。高齡，不食不飲，精神欠佳，為正氣虛餒。治療時，補易助實，瀉易傷正。處方時，取小劑四逆湯溫振陽氣，加人參、白術、雞內金補氣運脾，同時合以小劑大承氣湯瀉下通便。藥后腑氣下行，脾氣上升，脾運胃納恢復，諸癥好轉也在自然之中。接方以“枳術丸”法“強人胃氣”以善后。本案如按六經(jīng)辨證，患者并沒有出現(xiàn)典型的少陰病四逆湯證，更沒有典型的陽明病大承氣湯證。如勉強辨為少陰病，也絕不可能合用到大承氣湯。如為少陰病急下證，卻又沒有合用四逆湯之可能。但從內傷病認識入手，取用四逆湯合大承氣湯加減，于理可通，也取得了滿意的療效。另外，本案如按臟腑辨證法取用時方，一般會取用四君子湯、補中益氣湯等方加瀉下導滯之品，較經(jīng)方失之呆鈍，療效也遠非經(jīng)方快捷。

5．桂枝湯合小承氣湯加減案

趙某，女，78歲。2008年3月25日初診。

患者于昨晚右下腹疼痛不適，至半夜開始發(fā)熱，服用“感康”、“正柴胡飲顆?！保l(fā)熱緩解，腹痛漸加重。今日請外科醫(yī)生診治，暫時不考慮“闌尾炎”?；颊吆V信中醫(yī)，要求用中藥治療，下午邀筆者為其診治。診見：發(fā)熱（體溫37.8℃），惡風，汗出，乏力，右下腹脹痛，昨日至今未大便，平素即口干喜飲。既往有糖尿病史。舌質暗紅，舌苔薄白，脈浮緩。證屬外有太陽中風表虛證，內有腑實證。治以解肌祛風，調和營衛(wèi)，通下腑實為法。方用桂枝湯合小承氣湯加減。

處方：桂枝12g，生白芍12g，枳實12g，厚樸12g，芒硝（分沖）9g，炙甘草3g，生姜3片，大棗3枚。1劑，水煎分兩次服。

囑藥液熱服，服下后接服熱稀粥一小碗，捂被靜臥。患者如法服用第一次后，發(fā)熱、惡風即解，大便通下1次，內有燥屎數(shù)枚。3小時后服第二次，大便又行1次，即安然入睡。次日起床，諸癥俱已緩解，無不適。電話中告知停藥，觀察2日。2日后無不適，繼續(xù)為其治療“糖尿病”。

按：患者高齡，有“消渴?。ㄌ悄虿。保l(fā)熱、腹痛并見，且精神欠佳，無論從中醫(yī)或西醫(yī)角度來看，本病病情都不能算輕，隨時都有“變證”出現(xiàn)的可能。從辨證的結果來看，似屬太陽、陽明合病，屬“傷寒病”，屬“外感病”。但從起病來看，先有腹痛，后有發(fā)熱，結合“宿病”（糖尿?。?，可以認為內有的腑實證似為“內傷”而非“外感”，也就是說，本病先有內傷，后有外感，屬內傷基礎上的外感，與“太陽陽明”是不同的。明確這一點的意義在于，治療上可以徑直采用表里同治法，而不需要過多地考慮“邪陷”的問題。還有，即使沒有典型的陽明病的舌象和脈象，單憑腹痛、不大便，都可以按腑實證去治療。

關于用方，患者有比較典型的桂枝湯證，故取用桂枝湯方以及桂枝湯方的服用法。腑實，合用小承氣湯。因為沒有小承氣湯證的典型表現(xiàn)，故舍用清熱通便的大黃，而取用潤腸通便的芒硝。因腹痛且脹，故用枳實、厚樸下氣除脹。本方也可以理解為桂枝湯加枳實、厚樸除脹，加芒硝通便。《傷寒論》中有桂枝加大黃湯而沒有桂枝加芒硝湯，但“少陽篇”中有柴胡加芒硝湯。既然小柴胡湯可以加芒硝，那么桂枝湯加芒硝也當在情理之中。

6．內傷基礎上的外感病案

張某，男，42歲，干部。2007年9月23日初診。

主訴低熱2月余，咳嗽、關節(jié)痛1月余。患者素體健壯，嗜食肥膩。發(fā)病前有惡寒、高熱病史，之后低熱纏綿，每日午后（14時以后）體溫升高，波動于37.2℃～38.2℃之間，入睡后體溫漸降。無明顯出汗。近一月來咳嗽頻繁，多發(fā)于白天，咳時胸憋胸悶。全身多處關節(jié)不舒，以雙膝關節(jié)疼痛為主。自發(fā)病以來體重下降10余公斤，精神欠佳，動則氣短，上樓梯需要歇息，不能勝任辦公室工作，食欲幾無，食量銳減，食后胃脘不舒，全身畏寒，夜尿頻多，每2小時1次。既往體健。發(fā)病后，就診于多家醫(yī)院，行多個系統(tǒng)檢查，很少有陽性結果，始終不能得出明確診斷。轉診于中醫(yī)，也以治療無效建議繼續(xù)找西醫(yī)診治?；颊呓?jīng)他人介紹來診時已做好去北京就醫(yī)的準備。診見舌質淡暗襯紫，舌苔薄白，脈大軟不藏。

首以柴胡桂枝湯方加減調和太陽、少陽試進。處方：柴胡9g，桂枝9g，生白芍12g，黃芩12g，姜半夏9g，黨參6g，僵蠶12g，蟬衣9g，炒谷、麥芽各12g，炙甘草3g。3劑，水煎服。

2007年9月26日二診：藥后低熱減退（不超過37℃），咳嗽減輕，進食時有汗出（病后很少出汗），關節(jié)疼痛減輕。上方黨參改人參，炙甘草改為6g，加炒杏仁12g，接服4劑。

2007年9月30日三診：病情平穩(wěn)，夜尿有所減少。轉方小柴胡湯合麻黃附子細辛湯加減，治涉少陰，由陽經(jīng)漸轉陰經(jīng)。處方：柴胡9g，黃芩12g，人參6g，生麻黃3g，細辛3g，制附子（先煎）12g，干姜6g，五味子9g，炙甘草9g。4劑，水煎服。

2007年10月4日四診：藥后咳嗽明顯減輕，精神好轉，但體溫又有波動，可達37.2℃，大便干結。舌質淡暗，舌苔薄白，脈大。少陰之邪有轉歸陽明趨向？如有，促使其轉歸，且稍利陽明。上方制附子、干姜各加3g，加酒大黃（后下）6g。5劑，水煎服。

2007年10月9日五診：體溫又趨正常，伴隨精神的好轉，他癥繼續(xù)減輕，大便每日1次。上方稍作調整，少陰之邪尚需籍少陽樞轉。處方：柴胡12g，黃芩12g，人參9g，生麻黃3g，細辛3g，制附子（先煎）15g，干姜12g，五味子6g，茯苓15g，炙甘草9g。6劑，水煎服。

2007年10月17日六診：病情進一步好轉，體溫完全正常，關節(jié)疼痛已無，可勝任正常工作。偶有咳嗽，有時手顫。舌脈同前。陽經(jīng)殘邪已盡，治從少陰，與真武湯加人參。處方：茯苓15g，生白芍15g，炒白術12g，制附子（先煎）15g，人參9g，生姜5片。5劑，水煎服。

2007年10月22日七診：手顫已無，食量大增，近幾日常覺饑餓。治從少陰，謹防陽明有熱。四逆加人參湯加茯苓、知母。處方：制附子（先煎）15g，干姜12g，人參12g，炙甘草12g，茯苓15g，知母12g。7劑，水煎服。

后以四逆加人參湯方隨證加減，連續(xù)調治，諸癥漸失，體重漸長，至11月21日最后一診，身體完全康復。當建議其停藥時，很不情愿，希望每日1劑繼續(xù)服用。

按：本案當屬內傷基礎上的外感病。本在元陽、元氣大損，與生活不善攝養(yǎng)有關，不排除房勞過損。標在寒邪外傷。本病證涉陰陽，治需抽絲剝繭，先后井然。貫穿治療始終的指導原則是寒邪當祛，正虛當補。始終注意給邪以出路，適時、及時使用人參、附子當為本病治療的關鍵。