監(jiān)測(cè)排卵除了可以指導(dǎo)適當(dāng)?shù)耐繒r(shí)機(jī)增加受孕機(jī)會(huì)之外，還能作為診斷異常子宮出血是否排卵一個(gè)參考指標(biāo)。在監(jiān)測(cè)排卵前，需要詳細(xì)詢問男女雙方的病史，排除不利于妊娠的相關(guān)因素并分析不孕的原因。下面，我們一起看一下監(jiān)測(cè)排卵中一些需要注意的問題。

（1）有生育要求但持續(xù)性無(wú)排卵和稀發(fā)排卵的不孕患者，常見為 PCOS 及下丘腦性排卵障礙；

（2）黃體功能不全；

（3）因排卵障礙 (卵泡發(fā)育不良) 導(dǎo)致的不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；

（4）其他，如不明原因不孕癥等。

注明：一定要排除監(jiān)測(cè)排卵禁忌證及男方因素不育情況下才給予門診監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)同房。卵巢功能衰竭或早衰 (POF) 或卵巢促性腺激素抵抗綜合征、輸卵管因素不孕癥、男方精子檢查中、重度異常的，應(yīng)告知患者盡快選擇輔助生殖技術(shù)。

對(duì)于部分月經(jīng)規(guī)律的患者，如果監(jiān)測(cè)到自發(fā)排卵，可以不用藥物促排卵，單純陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡及指導(dǎo)同房。如果排卵異常的我們?cè)谂懦倥怕呀勺C的情況下合理的使用促排卵藥物。

這里需要強(qiáng)調(diào)的是 ^【1】：促排卵前如果性激素異?；蛘咴陆?jīng)期出現(xiàn)大卵泡，可考慮用短效口服避孕藥調(diào)節(jié)；對(duì)于 PCOS 患者有胰島素抵抗可聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍 ^【2】；診斷明確為高泌乳素患者可先使用溴隱亭抑制泌乳素后促排；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者促排過程中使用阿司匹林、強(qiáng)的松有可能獲益；促排卵過程中子宮內(nèi)膜欠佳可加用雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)；排卵及同房后為了防止黃體功能不足可加用孕激素增加妊娠率 。

第一次陰道超聲監(jiān)測(cè)一定要在月經(jīng)期進(jìn)行，最好是月經(jīng)的第 2～5 天內(nèi)實(shí)施，如果平素月經(jīng)只有 3 天，最好在月經(jīng)的第 2 天進(jìn)行。這次陰道超聲檢測(cè)的意義：看有沒有上一月經(jīng)周期殘留的卵泡發(fā)育和對(duì)患者基礎(chǔ)竇卵泡、內(nèi)膜情況（厚度、有無(wú)息肉等）進(jìn)行一次檢查。

第二次陰道超聲檢測(cè)一般對(duì)未使用促排卵藥物的女性建議在月經(jīng)的第十天或使用了促排卵藥物的女性在使用刺激藥物后的第 5～6 天復(fù)診監(jiān)測(cè)卵泡，評(píng)價(jià)卵巢對(duì)促排卵藥物反應(yīng)情況，判斷是否加用 HMG 或其他輔助用藥。之后按照卵泡的生長(zhǎng)規(guī)律繼續(xù)進(jìn)行陰道超聲監(jiān)測(cè)。

一般卵泡生長(zhǎng)速度在直徑 14 mm 前每天增加 1～1.5 mm，從直徑 14 mm 開始卵泡生長(zhǎng)加快，每天增長(zhǎng) 2～3 mm 。陰道超聲監(jiān)測(cè)注意查看雙側(cè)卵巢的大小、位置的變化，以及卵泡的數(shù)量、平均直徑、聲透、張力、發(fā)育速度和同步性等情況，以及子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度等。

當(dāng)卵泡直徑 ≥ 14 mm，讓男方排精 1 次 (以便排卵日同房具有較佳精子質(zhì)量)，并且隔天或者每天復(fù)診陰道超聲測(cè)量卵泡大小。最后結(jié)合內(nèi)膜、卵泡情況，確定使用 hCG 時(shí)機(jī)：當(dāng)卵泡直徑 18 mm 以上，內(nèi)膜 8 mm 以上時(shí)可考慮注射 hCG 5000～10000 IU，注射后 36 h 排卵，安排適時(shí)同房，同房次日復(fù)診陰道超聲評(píng)估是否卵泡破裂。

對(duì)于不能經(jīng)常來院監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育的患者，我們需要陰道超聲聯(lián)合尿 LH。

有些患者無(wú)法經(jīng)常來醫(yī)院時(shí)，我們可以當(dāng)監(jiān)測(cè)到卵泡直徑 ≥ 14 mm 時(shí)，開始每天測(cè)尿 LH，防止早發(fā) LH 峰，如果出現(xiàn)尿 LH 強(qiáng)陽(yáng)性，提示 24 h 左右排卵，要及時(shí)加用 hCG 并安排同房時(shí)間；如果尿 LH 監(jiān)測(cè) 3 天后仍陰性，建議來院行卵泡監(jiān)測(cè)，如果卵泡直徑 ≥ 18 mm，則注射 hCG 后 36 h 排卵，酌情安排同房時(shí)間。

如果患者這次月經(jīng)的具體時(shí)間忘記了或者月經(jīng)極不規(guī)律，來我們門診要監(jiān)測(cè)排卵，我們?cè)撛趺崔k？

陰道超聲必不可少，做了超聲，我們下一步該如何？

（1）陰道超聲沒有＞8 mm 卵泡，子宮內(nèi)膜厚度大于 6 mm，我們可以直接黃體酮 10～14 天撤退性出血后等待撤退性出血的第三天來院查陰道超聲，如果此時(shí)仍沒有＞8 mm 卵泡，直接克羅米芬、來曲唑等促排卵。

（2）聯(lián)合血孕激素和陰道超聲，如果血孕酮＞3ng/ml，我們基本認(rèn)為本周期已排卵，等待月經(jīng)來潮，如果月經(jīng)未在 14 天內(nèi)來潮，就要再次分析病情；

（3）血孕酮低，陰道超聲有＞10 mm 卵泡，我們可以讓患者 2～3 天后來監(jiān)測(cè)并根據(jù)卵泡發(fā)育的規(guī)律聯(lián)合子宮內(nèi)膜情況來決定下一步處理方案；

（4）血孕酮低，陰道超聲沒有＞10 mm 卵泡，我們可以讓患者 4 天后來監(jiān)測(cè)并根據(jù)卵泡發(fā)育的規(guī)律聯(lián)合子宮內(nèi)膜情況來決定下一步處理方案；

（5）E2 40～70pg/ml，血孕酮低，陰道超聲沒有＞8 mm 卵泡，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm，我們可以選擇患者 5 天后來院觀察或者直接給予克羅米芬、來曲唑促排卵并按刺激藥物后的第 5～6 天復(fù)診監(jiān)測(cè)卵泡；

（6）E2 ＜40pg/ml，血孕酮低，陰道超聲沒有＞8 mm 卵泡，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm，我們可以選擇患者 7 天后來院觀察或者直接給予來曲唑、HMG、FSH 等小劑量促排卵并按刺激藥物后的第 5～6 天復(fù)診監(jiān)測(cè)卵泡。

（1）子宮內(nèi)膜薄

一般見于用克羅米芬促排卵的患者，一般卵泡直徑 14 mm 以上，如果內(nèi)膜還只有 5～6 mm，可加用口服雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，或者通過盆腔物理治療促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)。具體用法及處理可參考我寫的子宮內(nèi)膜篇。

（2）子宮內(nèi)膜息肉

促排卵導(dǎo)致機(jī)體超自然水平的雌激素有時(shí)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜息肉，對(duì)于直徑小于 10 mm 的內(nèi)膜息肉可暫不處理。如果息肉較大，可停止促排卵治療并建議宮腔鏡檢查。

（3）預(yù)防 OHSS 的發(fā)生

部分患者 (主要是 PCOS 和體型瘦小患者) 對(duì)于促排卵藥物反應(yīng)敏感，促排過程容易出現(xiàn)多個(gè)卵泡募集發(fā)育，若出現(xiàn) 3 個(gè)以上直徑 ≥ 16 mm 和 (或)5 個(gè)直徑 ≥ 11 mm 的卵泡，因存在卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)建議放棄本周期妊娠計(jì)劃，嚴(yán)格避孕和避免激烈運(yùn)動(dòng)^{【1、3】}。并要繼續(xù)卵泡監(jiān)測(cè)，必要時(shí)建議黃體酮抑制性腺 FSH/LH 的分泌，誘導(dǎo)卵泡萎縮。

總之，門診監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、指導(dǎo)同房簡(jiǎn)單、靈活、實(shí)用，可針對(duì)不同的人群有不同的促排卵藥物和促排卵方案，并且價(jià)格低廉。但也要掌握好一定的理論知識(shí)，嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥和禁忌證。最好是臨床醫(yī)師自己做陰道超聲監(jiān)測(cè)或者親自到超聲科看超聲科醫(yī)師行陰道超聲，而不能只是看超聲科醫(yī)師發(fā)的報(bào)告，如果不這樣，超聲報(bào)告有可能誤導(dǎo)我們做出錯(cuò)誤的臨床決策。

卵泡監(jiān)測(cè)也有禁忌證

不利于妊娠的相關(guān)因素：重要器官系統(tǒng)的慢性疾病，如嚴(yán)重的心臟功能衰竭、嚴(yán)重的肝腎功能不全等；患者本身是激素依賴性腫瘤的患者，如卵巢癌、子宮內(nèi)膜不典型增生或惡變、乳腺癌等等；同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理有些暫時(shí)不宜妊娠，或者容易導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎兒畸形等情況，比如甲狀腺功能不全，生殖系統(tǒng)急性感染和有毒藥物、化學(xué)毒物、放射線等危害的作用期等。

編輯｜高瑞秋

投稿｜gaorq@dxy.cn