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《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“ 黃疸” 中的“ 陰黃”為辨證標(biāo)準(zhǔn)。 主癥：以身黃，目黃，小便黃，黃色晦暗為主癥。 兼癥：脘腹脹滿，食少納呆，脅痛，便溏，乏力倦怠等癥。 舌脈：舌淡紅，苔厚膩，脈沉滑或沉細(xì)。 茵陳30～60克，茯苓12克，豬苓12克，澤瀉12克，桂枝10克，炒白術(shù)15克，赤芍15克，黨參12克 辨證加減：偏于熱者加梔子15克，偏于寒者加熟附片6克，巴戟天12克，瘀血重者：加桃仁10克，赤芍15克，腹實(shí)者加熟大黃5克。 慢性、亞急性、慢加亞急性肝衰竭多屬于中醫(yī)中“ 陰黃” 范疇。大凡陰黃，皆源于濕，寒濕交阻為陰黃。無論陽黃還是陰黃，其最原始的病因的都是濕，濕熱成疸。所以陰黃的病因是由于寒濕，然而引起寒濕之因，是由外感、內(nèi)傷、誤治等所致，但其根本乃由于脾腎陽虛。因?yàn)橹挥衅⒛I陽氣不足，才會(huì)因陽虛生內(nèi)寒，陽虛濕不化，使寒濕交阻，久羈不化。另外，濕邪雖足黃疸之因，但濕邪必侵蘊(yùn)于血脈才會(huì)引起黃疸，寒濕之陰邪更易引起血脈瘀滯，而血脈的運(yùn)行，又主在陽氣，故陰黃之證，本虛標(biāo)實(shí)，寒濕為標(biāo)，陽虛為本?，F(xiàn)代中醫(yī)治療主要就是持久應(yīng)用苦寒藥物治療本病，加之西醫(yī)的抗病毒，人工肝等治療方法均可傷人正氣，損血耗氣，引起脾胃虛弱，易形成陰黃。 1．肝衰竭多以寒濕為因，以陽虛為本 大凡黃疸，皆源于濕，濕熱相搏為陽黃，寒濕交阻為陰黃。關(guān)于黃疸與臟腑的關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》指出是脾、腎所病?！鹅`樞經(jīng)· 經(jīng)脈》篇謂：“ 是主脾所生病者，溏，瘕泄，水閉，黃疸’’；“ 是主腎所生病者，口熱??黃疸’’。脾主濕，腎主水，說明黃疸皆因于濕，故張仲景明示黃家皆由濕得之。關(guān)于陰黃，主因寒濕，《傷寒論》謂：“ 傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之"。此后諸家均宗此說。關(guān)于陰黃寒濕的病因，有外感、內(nèi)傷、誤治等等，如《醫(yī)學(xué)綱目》謂：“ 內(nèi)傷黃疸，因勞役形體，飲食失節(jié)，中州變寒” ，“ 傷冷中寒，脈弱氣虛，變?yōu)殛廃S” 。成無己云：“ 陰證有二，一者外感寒邪，陰經(jīng)受之，或因食冷物，傷太陰經(jīng)也：二者始得陽證，以寒治之，寒涼過度，變陽為陰也” ?！额愖C治裁》謂：“ 陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌膚，則發(fā)而為黃?！?《醫(yī)學(xué)綱目》更指出，陰黃的發(fā)生與運(yùn)氣亦有關(guān)，“ 傷寒病遇太陽太陰司天，若下之太過，往往變成陰黃，一則寒水太過，水來犯土，一則土氣不及，水來浸之，多成此疾” 。 陰黃的病因固由于寒濕，引起寒濕之因，是由外感、內(nèi)傷、誤治等所致。至于脾腎陽虛之因，一是稟賦不足，元陽虛憊；二是飲食起居失節(jié)，戕傷中陽；三是誤服寒涼藥過度，重傷陽氣，現(xiàn)在大多數(shù)臨床醫(yī)生在治療乙型肝炎時(shí)候，重用清熱解毒藥物，且長時(shí)間守方，造成患者脾陽受損；四是濕為陰邪，易傷陽氣，郁遏氣機(jī)，體虛之人，濕邪久羈，陽氣受損；五是濕熱之邪積久不去，亦可耗氣傷陽，轉(zhuǎn)成陰寒。 依據(jù)《金匱要略· 黃疸病》篇有“ 黃家所得，從濕得之"的說法，說明黃疸主要是濕邪為患。根據(jù)肝衰竭的臨床表現(xiàn)，概主要病機(jī)是久病，正氣已虛，尤以脾虛運(yùn)化未健，濕熱余邪未凈，此時(shí)患者熱象不盛，濕邪偏重，濕性黏滯，使病程纏綿難愈，且濕邪不祛，易耗傷機(jī)體陽氣；濕邪久羈不化，脾運(yùn)失健進(jìn)一步加重。濕邪阻滯氣機(jī)，津液不能正常代謝，易加重內(nèi)濕。因此，治療上應(yīng)以祛除濕邪為首要，輔以清熱。過用苦寒清泄之品，難免損傷后天脾陽，脾陽日益受損，日久累及先天之腎陽，在祛濕同時(shí)，扶正也顯得尤為主要。擬茵陳五苓散加味治療，此方出自于《金匱要略》，用于治療濕重于熱之黃疸初期輕證。在茵陳五苓散的基礎(chǔ)上加減方為：茵陳30～60克，茯苓12克，豬苓12克，澤瀉12克，桂枝10克，炒白術(shù)15克，赤芍15克，黨參12克，桃仁10克。熱者加梔子15克，寒重者加熟附片6克，巴戟天12克，瘀血重者莪術(shù)10克，腹實(shí)者加熟大黃5～10克。 方中茵陳清利濕熱退黃為君藥，白術(shù)、茯苓健脾除濕，澤瀉、豬苓滲利水濕，桂枝辛溫通陽化氣行水，劑量宜輕?，F(xiàn)代藥理研究表明，茵陳能明顯減輕肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變、脂肪變性與壞死，尚能抑制葡萄糖醛酸酶活性，增強(qiáng)肝臟解毒功能，擴(kuò)張膽管，加快膽汁分泌，具有保肝作用；白術(shù)能減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。澤瀉具有明顯擴(kuò)血管作用。豬苓富含豬苓多糖具有利尿及增強(qiáng)免疫功能作用。桂枝宣通陽氣，合茵陳利濕導(dǎo)濁，符合古人“ 通陽不在溫，而利小便” 之說。加黨參益氣健脾，使脾氣健運(yùn)，杜絕生濕之源。赤芍養(yǎng)肝活血，赤芍中的赤芍苷可抑制血小板聚集、降低全血黏度、從而改善肝臟循環(huán)，增強(qiáng)肝臟血流量，保護(hù)肝細(xì)胞功能，且活血的藥物加快退黃，諸藥合用祛濕清熱健脾以退黃。瘀熱相加，黃愈加難退，故佐以赤芍涼血活血，桃仁破瘀活血，使?jié)駸崤c瘀血相離，則加快退黃。脾胃為氣血生化之源，濕邪易傷脾陽，損傷氣血，故佐以黨參，益氣健脾，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，使氣血生化之源充足，提高機(jī)體抗邪之力。本方藥味少而性趨于平，茵陳雖苦寒易傷陽氣，但配桂枝性溫通陽，白術(shù)甘溫健脾陽，從而到達(dá)祛邪而不傷正，補(bǔ)正而不留邪?？傊?，此方是祛除濕熱之經(jīng)典方藥，切中肝衰竭的病因病機(jī)，并且可以根據(jù)疾病變化的需要，臨證加減。 2．肝衰竭之治方藥應(yīng)輕靈 基于陰黃乃陽虛為本，寒濕為標(biāo)，故立方遣藥，應(yīng)標(biāo)本兼顧，而方藥尤宜輕靈。陰黃之陽虛，以脾陽虛為主，脾主運(yùn)化，為升降之樞紐，故治脾之藥應(yīng)補(bǔ)、運(yùn)兼施，尤重運(yùn)脾，運(yùn)脾之藥，則貴在輕靈。選桂枝溫補(bǔ)中陽，豬苓、澤瀉等利小便而通陽，對(duì)黨參、黃芪等益氣之品，當(dāng)斟酌病情，宜小劑用之，若大劑久服有留邪生變，使轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸加重之弊。溫化寒濕多選蒼術(shù)、白術(shù)等，健脾多選茯苓、薏苡仁等甘淡滲濕之昧?；钛鰟t習(xí)用桃仁等性味平和而非峻利之品，又常少佐雞內(nèi)金以助脾運(yùn)退黃。陰黃雖主寒濕，但亦每有兼熱者，如韓祗和謂：“ ? ? 虛其脾胃? ? 脾土為陰濕所加，與邪熱相會(huì)發(fā)黃，此陰黃也” 。每于溫化方藥中，對(duì)膽紅素較高者佐用制大黃，往往事半功倍。陰黃的治療，補(bǔ)虛不可過用滋膩，化濕應(yīng)重在溫陽健脾，雖可少用芳香化濁之品，但不宜過用辛烈耗氣之味。關(guān)于茵陳為黃疸主藥的說法，因茵陳升發(fā)，對(duì)胃氣易動(dòng)者服之常易出現(xiàn)胃脘不適，惡心嘔吐，故臨證時(shí)對(duì)脾胃虛弱，胃氣上逆者宜少用或不用，或佐以和胃降逆之品。陰黃多系慢性病變，難圖速效，若立法正確，貴在守方。 3．肝衰竭分階段治療 ①濕重于熱—慢性、亞急性、慢加亞急性肝衰竭初期階段 黃疸之病，濕熱郁蒸乃變色。大抵濕勝所蒸之色若熏黃黑晦，熱勝所蒸之色若橘黃鮮亮。故濕熱黃疸中濕邪偏重者，古人將其歸入陰黃范疇，嚴(yán)格地說，其是介于陰黃、陽黃之問的過渡證型。此時(shí)若誤用苦寒之品，則促使其向陰黃轉(zhuǎn)化；或使黃疸加深，病情惡化，而變成重癥肝炎者不乏其例。濕熱黃疸，凡具備脘腹痞滿，惡心嘔吐，大便塘垢，舌苔白厚膩或有浮黃，脈濡緩者，應(yīng)為陰黃的初期階段。此時(shí)重在化濕利濕，切忌早投寒涼，避免伐傷脾陽，閉郁濕濁，轉(zhuǎn)為陰黃重癥。此時(shí)治療上應(yīng)該加大茵陳的用量，通常茵陳的量為30～60克，梔子10克通泄三焦之熱，瀉火利膽，加大清熱退黃的力度。濕邪隨小便而出，清熱利濕使熱不與濕膠結(jié)，加速黃疸的消退。 ②中陽不振—慢性、亞急性、慢加亞急性肝衰竭中期階段 脾胃為后天之本，氣血生化之源。寒濕傷人，或素體脾胃虛寒，或病中過用大苦大寒之品，損傷后天，濕從寒化，而致中陽不振，寒濕留滯中焦，胃失攝納之能，脾失運(yùn)化之職，肝膽疏泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚經(jīng)脈而發(fā)陰黃。張景岳論陰黃病因說：“ 蓋必以七情傷臟，或勞倦傷形，因致中氣大傷，脾不化血，故脾土之色，自見于外’’《臨證指南醫(yī)案》記載：“ 陰黃之作，濕從寒化，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃"?！秱撟g釋》認(rèn)為：“ 陰黃是脾胃中陽不足，寒濕內(nèi)困” 。說明陰黃之作與脾胃虛弱相關(guān)。脾胃為后天之本，水谷化生的源泉，有胃氣則生，尤其在大劑量使用清熱解毒、利濕類中草藥時(shí)，往往苦寒戕伐脾胃。臨床表現(xiàn)為黃而晦暗，脘痞納少，神疲畏寒，大便不實(shí)，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。治擬健脾和胃，滲濕利膽。此時(shí)應(yīng)該適當(dāng)加大炒白術(shù)、茯苓的用量，目的在于健脾利濕，溫運(yùn)中州。減少茵陳用量，減少清熱作用，以免苦寒傷中陽。可酌情配用蒼術(shù)、厚樸等藥物，苦溫燥濕，增強(qiáng)脾胃之健運(yùn)，使水谷化生有源，濕邪有去路。 ③濕瘀蘊(yùn)結(jié)一慢性、亞急性、慢加亞急性肝衰竭僵持階段 濕邪蘊(yùn)結(jié)膽道，膽汁疏泄不暢；濕邪阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行受阻，久而形成瘀血；濕瘀互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)膽道，此時(shí)黃疸焦灼不退。臨床表現(xiàn)為，身目俱黃，面色熏黑，脘腹脹滿，食欲不振，惡心，舌淡邊有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)而澀。治擬健脾利濕，化瘀利膽。脾健則不生濕，濕隨小便出，活血又化瘀，濕瘀不膠結(jié)，黃疸自然可以逐漸而退。此時(shí)，應(yīng)該在健脾的同時(shí)，加大赤芍的用量，酌情加入制大黃，桃仁破瘀而散結(jié)。 ④脾腎虧虛一慢性、亞急性、慢加亞急性肝衰竭后期階段 濕熱壅盛，長期不愈，濕邪久戀，損傷脾腎陽氣。若黃疸明顯消退，厭油，納差好轉(zhuǎn)，惟感肝區(qū)隱痛，偶有針刺樣疼痛，腰膝酸軟，食少納呆，脘腹脹滿，舌淡，邊有齒痕，舌面水滑，脈沉細(xì)無力。治擬溫補(bǔ)脾腎，治療的側(cè)重點(diǎn)是溫補(bǔ)先天之腎陽，基礎(chǔ)方加上巴戟天。溫腎而不溫補(bǔ)中土，就大大降低了治療效果，因此溫補(bǔ)后天之根本也是必要治法，基礎(chǔ)方中加入干姜，干姜在溫補(bǔ)脾土的同時(shí)，還能溫肺化飲。肺脾腎同治，是機(jī)體水液代謝正常，有利于濕邪消退。 在現(xiàn)有西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)服用湯藥，可以加速黃疸下降，肝功能恢復(fù)，提高機(jī)體的凝血機(jī)制。對(duì)于惡心嘔吐的患者在服用中藥，可以采取少服頻服的方法或者用鮮生姜片帖服日月穴可以有效的防止嘔吐。 |
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