某男，9歲。2009年7月25日初診。

       體壯實，膚黃偏暗，單眼皮。

       哮喘5、6年。就診時患者自述常于凌晨2點腹痛欲上廁所，咳嗽，繼而哮喘。發(fā)作時頭痛，怕冷，出汗。第二天好如常人。濕疹于兩肘、腕、膝部易發(fā)，遇風即癢劇。既往有過敏性鼻炎，慢性扁桃體炎，額竇炎。喜肉食，易過敏，常表現(xiàn)為流涕、多嚏，腹部充實，舌紅。

       處方：生麻黃6 g，生石膏30 g，生甘草5 g，滑石15 g（包），杏仁15 g，生薏仁20 g，荊芥10 g，防風10 g，桔梗10 g，連翹20 g，制大黃5 g。

       二診（8月29日）：服藥后濕疹得以控制，已無新生。原方續(xù)服。

       三診（9月19日）：濕疹仍時有出現(xiàn)，癢，夜甚。舌暗苔薄。處方：生麻黃6 g，生石膏15 g，生甘草3 g，滑石10 g（包），杏仁12 g，生薏仁20 g，荊芥12 g，防風12 g，桔梗6 g，連翹15 g，制大黃6 g。

       四診（11月21日）：服藥至今哮喘發(fā)作次數明顯減少，僅于10月6日發(fā)作一次，鼻塞，流清涕。就診時鼻音重，舌紅。原方加梔子10 g，薄荷6 g。囑患者無需吃補品。

       患者為防風通圣散體質。黃師處以防風通圣散變方，即由麻杏石甘湯、麻杏苡甘湯等合方而成，旨在加強散風之力。臨床上對頑固性濕疹、異位性皮炎、哮喘等過敏性疾病效佳。

       Q：鼻塞，流清涕。就診時鼻音重，舌紅。原方加梔子10 g，薄荷6 g。囑患者無需吃補品。鼻塞流清涕為什么加梔子，薄荷？請幫說明。

       A：用梔子，薄荷可加強疏風，清熱之效，以緩解癥狀

       患者體壯實，宜發(fā)、散，不宜再補

       支氣管哮喘、高血壓案

       男，62歲。支氣管哮喘，高血壓，5年來咳喘，春秋甚。腹部充實，腹肌發(fā)達，觸診有抵抗感，有痛感，食道返流，大便干。

       處方：

       藥后返流已無，便干好轉，舌潤苔薄白，痰不多，面色紅潤，病情穩(wěn)定。

       某中年女性奇癢案

       女，46歲，絕經3年，面黃唇暗。身高160cm，曾經體重70kg，用減肥藥降至63kg。

       主訴：蕁麻疹3年，一年到頭反復發(fā)，奇癢無比，久治乏效。小腿起疹子，皮膚由白轉黑。

       其他：咽部不適，寐差數年；慢性萎縮性胃炎10年，腹部無壓痛，空腹時吃東西痛；腹部脂肪厚，脂肪肝，便秘，腳裂手干、腫；左后頭痛；骨質疏松。

       舌苔剝裂，濕潤，舌上有齒痕。

       處方：

       效果較好，已守方治療月余。

       王曉軍：從整體看，患者43歲絕經，有卵巢早衰、雌激素水平低下之可能，傳統(tǒng)所謂腎陽不及者是，這也是王奇先兄選用金匱腎氣丸之原因吧。而其面黃唇暗，說明有血虛而濡潤不能之同時其血液循環(huán)亦屬不佳，長期用減肥藥物，且其蕁麻疹久治乏效，推其當為久用苦寒藥物攻下清利所致，這從其皮膚由白轉黑可以得到證明。一年到頭的復發(fā)，不排除久病而多瘀，此從其便秘及腳裂和左后之頭痛可證，若從局部的舌上有齒痕而濕潤來看當屬桂枝舌，腹部脂肪厚而又有脂肪肝，提示為代謝綜合征，而其腹部無壓痛來講，則當排除大柴胡湯證的可能，故方選五苓散，同時其咽喉不適而寐差當為半夏厚樸湯證，還有其寐差也不排除因身癢而導致。小腿起疹子是否說其小腿的皮膚干燥？故當考慮用桂枝茯苓丸治療之，綜合上述，我意味著用八味通陽散（即五苓散合半夏厚樸湯）再合桂枝茯苓丸較為允當，思路如此，希能就教于諸師友。

       雍乾：支持溫經湯。

       “咽部不適，寐差數年；慢性萎縮性胃炎10年，腹部無壓痛，空腹時吃東西痛”病在太陰，腹?jié)M食不下。

       “便秘，腳裂手干”溫經湯證，“骨質疏松”內分泌紊亂。

       絕經后有溫經湯指證女性重點考慮溫經湯，至于體質不太典型當考慮激素紊亂的影響。另，有資料報道，溫經湯并不是絕對用于瘦人。

       十世遺風：這個醫(yī)案有意思，我很有啟發(fā)。蕁麻疹雖小病，有時很麻煩。

       我不支持溫經湯是腹壁薄的效果好，而且此方有澀腸作用，此病人便秘，腹壁厚。食后痛提示雖有虛寒，但有郁熱，黃連皇芩證。但用溫經湯的地方還是很多，如提前絕經，失眠，骨質疏松，手足裂等，但不急，急的是蕁麻疹。煩請樓主公布答案時，將這幾個癥狀的治療情況交代一下。

       各位如何看待此蕁麻疹的病因，也請樓主解釋一下。

       網友：我不支持溫經湯是腹壁薄的效果好，而且此方有澀腸作用

       曾治一崩漏患者，體胖、面黃，口唇干燥，手足皸裂，睡眠不 佳大便3~5/次、形如羊糞。用溫經湯一月，除手足皸裂外，諸癥皆愈?？磥矸嗜艘部沙霈F(xiàn)溫經湯癥，溫經湯亦可用于便秘。

       這個醫(yī)案很有啟發(fā)，這兩天又學習了一下溫經湯。

       1.覺得這個病人絕經三年，蕁麻疹就反復發(fā)作了了三年，從溫經湯主治的疾病和主證來看，這個病人有眠差，慢性萎縮性胃炎，骨質疏松，腳裂手干、腫符合溫經湯的應用標準

       加上凌峰沐昱分析

       病患咽部不，寐差數年，慢性萎縮性胃炎——麥門冬湯

       面黃唇暗，腳裂手干、腫；左后頭痛；舌苔剝裂，濕潤——桂枝茯苓丸

       另外病人慢性萎縮性胃炎10年，腹部無壓痛，空腹時吃東西痛（太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛）——桂枝湯?(存疑）

       2.覺得存疑地方有兩個，一是原文中有下利（黃師也常用治療絕經后腹瀉的病人），二是黃師也說溫經湯體質的病人常在絕經后消瘦，而此患者卻是腹部脂肪厚，脂肪肝，便秘（我想這是小榮版主選擇防風通圣散的重要依據，但我覺得此患者上部熱象不明顯，此方不適宜）

       3.我初期也選擇了五苓散，正如王小軍版主分析的從局部的舌上有齒痕而濕潤，腹部脂肪厚而又有脂肪肝，但五苓散幾個主證都沒出現(xiàn) ，還有從五苓散的疾病譜來看只涉及到脂肪肝，但不具有特異性，還有一個是腳裂手干、腫（當時認為是水腫了，現(xiàn)在看來應該是指掌角化）

       4.黃師的方-病-人的思想，最重要的是人，因此我覺得從人來看，盡管有存疑之處，應該選擇溫經湯和桂枝茯苓丸

       雖然有點馬后炮，但是我覺得錯更讓人能記住，希望樓主和各老師指教

       袁建國：此患者的皮膚瘙癢與絕經后的激素水平低下有關，絕經后一般并不會發(fā)生特殊的皮膚病，但有些皮膚病好發(fā)于這個階段或者在這個階段惡化，如更年期角化病，手掌及腳底皮膚過度角化，皮疹，牛皮癬，神經性皮炎，濕疹，外陰瘙癢等等?？赡苡捎谌硇孕玛惔x異常，譬如像糖尿病，隱形糖尿病，或內分泌功能失調，致皮膚呈退行性改變，這樣就很容易發(fā)生全身或局限性皮膚瘙癢。瘙癢往往在冬季氣候變冷，干燥時加劇。咽部不適，失眠，頭痛為絕經后的精神神經癥狀，腹部脂肪厚，脂肪肝由于絕經后新陳代謝障礙及有可能與家族性肥胖傾向有關，這些病人的脂肪容易堆積在腹部，髖，臀部，乳房等。

       患者絕經偏早，素體沖任不足可知，面黃唇暗，手足干裂—-血虛血瘀，而血虛血瘀——生風致癢。綜合諸癥，此屬于沖任虧虛，瘀血阻滯，治宜溫經補虛，活血行淤，

       從調體入手考慮選用溫經湯+桃仁增強活血，潤便，+仙靈脾，巴結肉溫補腎陽，提高激素水平。（絕經期的某些皮膚病用雌激素有效）

       我在用溫經湯的過程中沒有發(fā)現(xiàn)沒有澀腸的副作用，其中的當歸，麥冬，白芍，阿膠就有潤的作用。

       感謝各位的熱烈討論！

       黃師處方如下：

       吳茱萸6 黨參12 法半夏10 麥冬20 甘草10 桂枝10 白芍12 當歸12 川芎12 丹皮12

       干姜6 阿膠10 紅棗30 麻黃6 制附片6 北細辛6 七帖 （溫經湯+棗+麻黃附子細辛湯）

       關于麻附辛湯的用法：經查，麻黃附子細辛湯，《傷寒論》里是這樣說的：少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。脈沉=唇暗，面黃屬于脾胃范疇，中年期婦女絕經后，經水未能排盡，過多營養(yǎng)成分在體內，從而引起諸如蕁麻疹等證，故應增強心臟（麻黃作用），提高腎陰（附子作用），我認為黃師出的方，確實是恰到好處。我是初學者，只是盡力去理解，如果解釋錯誤的地方，還望各位指證！在此先謝謝各位的批評和指證