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某女，68歲，2009年11月14日初診
雙膝關節(jié)疼痛、活動不利，發(fā)現(xiàn)尿隱血3年。
現(xiàn)病史：患者確診類風濕關節(jié)炎多年，間斷服用中藥控制，情況尚可。近來雙膝關節(jié)疼痛又作，活動（行走、彎曲等）不利。3年前不慎因外傷后服用消炎藥導致尿檢發(fā)現(xiàn)尿經治療后無明顯好轉。（20091112）尿檢：紅細胞435.7，紅細胞78.426，白細胞高倍21.744，上皮細胞高倍120.8，上皮時報高倍視野27.972，上皮細胞155.4。
現(xiàn)癥見：乏力明顯，膝關節(jié)疼痛、活動不利，不喜人近。其余尚可。
既往：高血壓病史，目前控制良好。
體型體貌：體型中等偏胖，面虛浮黯淡，色斑較多。下肢浮腫。心情欠佳。舌質暗。
處方：
2009年11月24日 二診：
服用上藥后，全身有力，關節(jié)疼痛情況改善明顯，彎曲無困難。（20091123）尿檢示：尿隱血3+，紅細胞185.3，白細胞60.4，上皮細胞41.9，電導率9.5。
原方14貼。
另：黃師此方較為復雜，系多方合方。
廣大網(wǎng)友可從多角度考慮。
書欣：細細研究發(fā)現(xiàn)此案錯綜復雜，黃師從體質、疾病方面入手，取得療效，但遠期療效有待觀察。類風濕關節(jié)炎和尿隱血同時出現(xiàn)在病人身上，經多方治療仍反復發(fā)作、遷延不愈，足以證實此案的難治性。明日公布處方，希望廣大網(wǎng)友積極發(fā)言，開拓思路。
處方：黃連3g黃芩10g白芍20g阿膠12g生麻黃5g制附片10g細辛5g炙甘草10g生黃芪15g桂枝12g干姜6g紅棗30g赤芍10g
黃芪桂枝五物湯+麻黃附子細辛湯+黃連阿膠湯三方合方。
患者體型中等偏胖，面虛浮黯淡，色斑較多。下肢易浮腫。提示患者屬黃芪體質。黃芪桂枝五物湯本為古代血痹專方，該患者黃芪體質兼以類風濕關節(jié)炎病史多年，下肢活動不利，故用之。因考慮其疲乏明顯，精神欠佳，合用麻黃附子細辛湯振奮精神，兼以止痛通痹。
關于血尿的原因，在此可以考慮由抗生素引起。據(jù)查：氨基甙類抗生素(如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)、磺胺類藥物(如復方新諾明等)、頭孢類藥物(如先鋒Ⅳ號等)均可引起腎毒性損害，出現(xiàn)血尿，頭孢類藥物若與氨基甙類藥物或利尿劑合用，腎毒性更大。其他藥物如阿斯匹林、感冒通等亦可引起血尿。
血尿遷延3年不愈，故用黃連阿膠湯止血。
為何不用豬苓湯：該患者現(xiàn)以無痛性血尿為主，無尿頻尿急尿痛等尿路刺激癥狀，故用黃連阿膠湯加強止血之功。
Q：想問一下版主，為什么白芍用量最大，加上赤芍共30克。
能幫具體說一下嗎
A：回樓上，首先在仲景時代是不分白芍赤芍，宋代以后方有赤白之分
習慣認為，白芍偏于柔肝緩急止痛，赤芍偏于活血化瘀；
從藥證角度來看芍藥主治急痛，用于各種疼痛性疾病，故此多用；
借鑒現(xiàn)代研成果，其主要成分芍藥總苷被制成帕夫林，在風濕免疫科被廣泛應用，具有不錯的調節(jié)免疫功能。
故黃師在一些免疫病時也喜大量用之。 | 
