［關(guān)鍵詞］張曉杰；皮膚??；經(jīng)方；張仲景 

　經(jīng)方是指漢代之前的經(jīng)典醫(yī)著中所記載的方劑，其中以張仲景的方劑為主要代表。經(jīng)方大多藥味精簡(jiǎn)，卻配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓著，故一直為后世醫(yī)家所推崇。中醫(yī)治療皮膚病與治療內(nèi)科雜病均秉承“整體觀”和“辨證論治”的思想，所以《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)方中著眼整體、調(diào)和陰陽臟腑氣血的理論對(duì)于治療皮膚病同樣適用。張曉杰教授在多年臨床實(shí)踐中重視對(duì)經(jīng)方的研究與應(yīng)用，取得了很好的療效，擇醫(yī)案數(shù)例介紹如下。

1  半夏瀉心湯案

　男，25歲，周身反復(fù)發(fā)作紅色風(fēng)團(tuán)伴瘙癢一年余。曾于外院就診，口服抗組胺藥，療效一般，時(shí)輕時(shí)重，遇冷風(fēng)或接觸冷水后加重，舌淡紅苔黃膩，脈浮弦。診斷為“蕁麻疹”。

予協(xié)定方柴胡消疹飲加減以舒理肝胃，清熱祛風(fēng)，整方如下：柴胡15 g，當(dāng)歸12 g，黃芩15 g，炒枳殼15 g，陳皮9 g，黃連9 g，吳茱萸9 g，砂仁9 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，澤瀉9 g，薏苡仁30 g，荊芥9 g。水煎服，7劑。二診：風(fēng)團(tuán)較前發(fā)作減少，但仍每日發(fā)作，瘙癢劇烈。詳問病史，患者言其有慢性胃腸炎，平素易腹脹，排氣，大便稀薄，常自覺口干苦，舌紅，苔黃膩，脈弦。四診合參，辨證為寒熱錯(cuò)雜之少陽、太陰合病，予半夏瀉心湯加減以調(diào)和肝脾、消痞散結(jié)，整方如下：姜半夏9 g，黃芩9 g，黃連6 g，黨參15 g，干姜9 g，大棗5枚，厚樸9 g，澤瀉9 g，薏苡仁30 g，甘草9 g。三診：用藥效佳，風(fēng)團(tuán)基本消失，瘙癢明顯減輕，胃腸癥狀亦減輕，故囑其續(xù)服7劑鞏固療效。

討論：有報(bào)道幽門螺桿菌可間接引起自身抗體的產(chǎn)生而與慢性蕁麻疹有一定關(guān)系。主要認(rèn)為慢性感染刺激免疫系統(tǒng)釋放炎癥介質(zhì)，使皮膚血管系統(tǒng)對(duì)血管滲透性促進(jìn)因子敏感性增高，導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)生。該患者有慢性胃腸炎病史，故張教授懷疑其與蕁麻疹的發(fā)病或有一定聯(lián)系。半夏瀉心湯證屬少陽、太陰合病，其辨證關(guān)鍵在于“心下痞滿”，主要表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜證。在該病案中，患者患慢性胃腸炎，時(shí)常腹脹、排氣，大便稀薄可歸為太陰病，口干苦、脈弦屬少陽膽經(jīng)之病。另見患者遇冷后加重而舌紅苔黃，實(shí)屬寒熱錯(cuò)雜之表現(xiàn)。故運(yùn)用半夏瀉心湯異病同治，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀治病的優(yōu)勢(shì)。

2.柴胡桂枝干姜湯案

女，34歲，軀干及四肢反復(fù)發(fā)作鱗屑性紅斑8年余，加重3個(gè)月。接受中西醫(yī)治療，反復(fù)難愈，冬重夏輕?，F(xiàn)皮損暗紅覆鱗屑，肥厚干燥。舌暗紅苔微黃，脈沉細(xì)。診斷為銀屑病。

予協(xié)定方郁金消銀湯以清肝涼血、活血通絡(luò)，組方如下：柴胡21 g，當(dāng)歸12 g，生地黃21 g，牡丹皮15 g，金銀花15 g，土茯苓30 g，郁金15 g，澤瀉12 g，玄參15 g，連翹30 g，烏梢蛇15 g，白鮮皮30 g，丹參15 g，川芎15 g，紅花9 g，桃仁9 g，香附9 g，甘草9 g。水煎服，14劑。二診、三診均以上方加減，皮損部分消退。四診：患者自覺效不明顯，欲求速效。言其平素易疲勞，口常干渴，惡風(fēng)，四肢怕冷，大便較稀。舌黯紅，苔薄白，脈沉弦。四診合參，患者表現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象，辨為少陽、太陰合病。予方柴胡桂枝干姜湯加減以和解散寒、生津斂陰，處方：柴胡15 g，桂枝9 g，干姜9 g，黃芩9 g，炙甘草9 g，大棗5枚，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，生姜9 g，郁金12 g。一周后復(fù)診，皮損明顯消退，部分留有暗色色素沉著，略微調(diào)整處方，囑患者繼續(xù)服用。

討論：《傷寒論》147條言：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)柴胡桂枝干姜湯的六經(jīng)辨證存在爭(zhēng)議。陳慎吾先生認(rèn)為“少陽又兼陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，即從少陽轉(zhuǎn)入太陰。張教授贊同本方證屬少陽、太陰合病?；颊叱踉\時(shí)，張教授主要考慮其病情遷延日久不愈，加之患者舌黯紅、脈沉細(xì)，考慮其兼夾瘀血?dú)鉁?，故運(yùn)用常規(guī)協(xié)定處方以理氣活血化瘀為主要治則進(jìn)行治療，因診治兩月余效不明顯，遂轉(zhuǎn)變思路，應(yīng)用經(jīng)方對(duì)其辨證施治。詳問病史，觀其表現(xiàn)，認(rèn)為該患者實(shí)屬上熱下寒者，考慮少陽、太陰合病，應(yīng)用經(jīng)方，一舉中的。張教授認(rèn)為，在皮膚病的治療中，辨病與辨證同重。

3.越婢加術(shù)湯案

女，37歲。周身淡紅色風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作伴瘙癢10 d，關(guān)節(jié)腫痛5 d余。手指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)腫痛不適，早上較輕，下午及夜間加劇。一周前查紅細(xì)胞沉降率、血常規(guī)、類風(fēng)濕因子，均無異常?；颊咂剿貝猴L(fēng)，汗出較少，口干渴。舌體胖大，色紅，苔黃厚，脈弦滑。診斷為風(fēng)濕熱型蕁麻疹。予越婢加術(shù)湯加減以疏風(fēng)泄熱、發(fā)汗利水，組方如下：麻黃15 g，石膏15 g，炙甘草9 g，生姜3片，大棗5枚，白術(shù)9 g，桂枝15 g，薏苡仁30 g，連翹30 g，蒲公英15 g。7劑后風(fēng)團(tuán)近三日發(fā)作一次，周身關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，故予上方繼服一周。

　討論：越婢加術(shù)湯是由麻杏石甘湯去宣肺平喘之杏仁，增大發(fā)越水氣之麻黃的藥量，加姜棗扶正健胃以防麻黃過于傷津，另加白術(shù)以健脾化濕，與麻黃配伍可以內(nèi)利外散一身表里之水。越婢加術(shù)湯可以看作麻黃湯證與白虎湯證的結(jié)合。黃煌曾對(duì)麻黃湯證的“麻黃體質(zhì)”有所總結(jié)：體型偏胖、肌肉堅(jiān)緊、皮膚黃黑、不易出汗、舌紅唇暗、脈象浮緊等。而白虎湯證則主要表現(xiàn)為熱、汗、煩、渴。故越婢加術(shù)湯的主要辨證要點(diǎn)為一身悉腫、惡風(fēng)、汗出、口干渴等。本例患者惡風(fēng)、少汗屬太陽表虛證，而周身關(guān)節(jié)腫痛，舌體胖大等癥狀則提示可加入白術(shù)以健脾化濕?；颊呖诟煽?、舌質(zhì)紅，四診合參可辨證為太陽、陽明合病，故張教授采用越婢加術(shù)湯為主方，加薏苡仁、連翹、蒲公英清利濕熱，藥效卓著。

4.桂枝茯苓丸合龍膽瀉肝湯案

女，42歲。下肢散在暗紅斑丘疹，干燥肥厚伴瘙癢5年余。曾外用激素類藥膏，口服抗組胺藥，療效一般，易反復(fù)并加重?；颊唣W劇烈，搔抓后加重，情緒緊張時(shí)加重?；颊哂凶訉m肌瘤病史，月經(jīng)量小色暗，時(shí)有血塊。時(shí)有口苦咽干，舌黯紅，苔黃膩。診斷為慢性濕疹。

   予方龍膽瀉肝湯合桂枝茯苓丸以清利肝經(jīng)濕熱，活血化瘀，整方如下：龍膽草9 g，車前子（包）9 g，黃芩9 g，梔子9 g，柴胡9 g，生地黃15 g，當(dāng)歸9 g，金銀花15 g，土茯苓15 g，澤瀉9 g，桂枝15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，赤芍9 g，桃仁9 g，丹參15 g，玄參15 g，川牛膝9 g。水煎服，14劑。外用復(fù)方蛇脂軟膏。二診：皮損消退明顯，變平變薄，但仍自覺瘙癢劇烈，苔黃膩明顯改善。前方去土茯苓、澤瀉，加白鮮皮30 g、地膚子21 g、夜交藤30 g。繼服14劑后，瘙癢明顯減輕，皮損處變薄光滑。

　討論：桂枝茯苓丸為婦科常用方劑之一，張教授認(rèn)為其在皮膚科臨床治療中主要的辨證依據(jù)有：①皮疹暗紅，皮膚干燥肥厚；②舌質(zhì)黯，有瘀斑；③月經(jīng)色暗，有血塊。本例患者瘀血見證明顯，且罹患婦科癥瘕，故選用桂枝茯苓丸。另外，張教授在治療皮膚病的過程中，堅(jiān)持辨病與辨證并重的原則，對(duì)該濕疹患者同時(shí)運(yùn)用清熱利濕之法以祛濕邪。結(jié)合其舌象脈象，以及口苦咽干等肝經(jīng)濕熱表現(xiàn)，故合并龍膽瀉肝湯加減以清利濕熱。兩方合用，皮膚科與婦科疾病同時(shí)得以治療，充分發(fā)揮了中醫(yī)整體觀的優(yōu)勢(shì)。

5.真武湯案

男，37歲。腹部暗紅斑，覆鱗屑伴瘙癢兩月余。患者曾行病理檢查，診斷為扁平苔蘚，接受中西醫(yī)治療，無效。皮損密集，不融合，呈橢圓形暗紅色斑，周身皮膚干燥。詳問病史，該患者一身虛胖，面色無華，下肢沉重?zé)o力，嗜睡，小便較少，舌體胖大，色淡、暗，苔根黃，舌底脈絡(luò)瘀結(jié)色紫暗，脈沉無力。四診合參，此辨證為少陰證陽虛水泛證，予真武湯加減以溫陽利水，處方：茯苓20 g，赤芍15 g，白術(shù)15 g，炮附子9 g，干姜9 g，生姜3片，丹參15 g，薏苡仁30 g，澤瀉15 g，炙甘草9 g。二診：皮損顏色變淡，瘙癢減輕，無力、嗜睡等癥狀亦減輕。遂予上方稍作加減，囑其續(xù)服14劑。

討論：若僅觀患者皮損，色暗紅，較粗糙，可能會(huì)思維定勢(shì)考慮運(yùn)用養(yǎng)血滋陰之法。然不僅陰血虛可致肌膚失于濡潤，水飲內(nèi)停亦可致皮膚干燥失養(yǎng)。該患者“面色無華，小便少，脈沉無力”為腎陽虛的表現(xiàn)，而“一身虛胖、下肢沉重?zé)o力、嗜睡、舌胖大”等表現(xiàn)提示患者脾虛濕盛，腎陽虛為本，脾虛水飲內(nèi)停為標(biāo)。該患者因陽虛水泛阻止氣血津液使得肌膚不得濡養(yǎng)，故選用真武湯以溫陽利水。真武湯以小便不利，肢體沉重或浮腫，脈沉為證治關(guān)鍵。