對(duì)于確診的肺結(jié)核患者，是否為活動(dòng)期，影像如何評(píng)估這個(gè)問題，不知道大家是否心中有數(shù)。今天再復(fù)習(xí)一下伍建林教授的課件吧（不當(dāng)之處請(qǐng)各位老師斧正）——

我們知道，對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷，金標(biāo)準(zhǔn)是痰細(xì)菌學(xué)檢查。但是痰檢陽性率只有30-50%?；顒?dòng)性肺結(jié)核的痰檢陰性比例很高。而除了這些生物學(xué)檢測(cè)之外，MSCT其實(shí)是個(gè)很好的輔助方法。

那么，CT影像上，都有哪些征象代表結(jié)核處于活動(dòng)期呢？伍建林教授有過統(tǒng)計(jì)——

征象不難理解。1，樹芽征——

2，空洞——

干酪樣肺炎內(nèi)部的空洞，無壁空洞為主——

3、肺實(shí)變——

大片實(shí)變里面也有空洞

4、GGO——

5、活動(dòng)性結(jié)核的氣道損害——

氣道損害提示有TBTB

上述5個(gè)征象，多表示病變處于活動(dòng)期。當(dāng)然空洞，陳舊性結(jié)核里也可以見到。

空洞型肺結(jié)核里，一個(gè)比較危險(xiǎn)的并發(fā)癥—

曾誼教授——

路希維院長——

對(duì)于伴有空洞的肺結(jié)核，其引流支氣管情況，黃勇教授也作為一個(gè)很有意義的總結(jié)——）！

當(dāng)然，結(jié)核千變?nèi)f化，不典型的常常診斷困難，需要綜合考慮。

小伙伴們晚上好。昨天我們提到 活動(dòng)期肺結(jié)核的征象中，最后一條間質(zhì)表現(xiàn)為主的肺結(jié)核。我們接下來復(fù)習(xí)一下路希維院長的一篇間質(zhì)性肺結(jié)核的論述——

對(duì)這個(gè)高手群的大家來說，這個(gè)幾個(gè)病例診斷不難，就是趁機(jī)復(fù)習(xí)一下，還有關(guān)于它的轉(zhuǎn)歸，路院長作了很好的總結(jié)，圖中這10例，均是證實(shí)的肺結(jié)核病例，并且對(duì)他們這類病例進(jìn)行了2年的跟蹤總結(jié)。

路希維院長對(duì)這類彌漫間質(zhì)改變的肺結(jié)核做了進(jìn)一步分類，分成3種類型——

下面我們逐一了解一下。先看第一類，以網(wǎng)合結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的肺結(jié)核——

中上肺為主，呈片狀分布的細(xì)網(wǎng)織樣陰影，內(nèi)可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，伴有輕度磨玻璃密度影。像一片漁網(wǎng)——

隨著間質(zhì)改變的進(jìn)展，還可以牽拉支氣管擴(kuò)張，

并且，網(wǎng)合結(jié)節(jié)可以融合壞死，出現(xiàn)空洞——

這種形態(tài)表現(xiàn)的結(jié)核，對(duì)治療是比較敏感的，預(yù)后相對(duì)較佳！有圖有真相——

好，對(duì)這種類型的結(jié)核做個(gè)小結(jié)——

所以以后遇到這種表現(xiàn)的肺結(jié)核患者，可以大膽的跟他們說，預(yù)后比較好，請(qǐng)及時(shí)配合治療，注意保護(hù)免疫力。

當(dāng)然，如果治療不及時(shí)不規(guī)范，進(jìn)展也是相當(dāng)快的。

下面講第二種表現(xiàn)的，反暈征為主要表現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核（今晚的三種類型結(jié)核，都是活動(dòng)性結(jié)核）——

結(jié)核反暈征的大致特點(diǎn)是，多結(jié)節(jié)堆積狀，可大可小，可跨葉段，可融合。推測(cè)，病變與正常肺組織交接處變態(tài)反應(yīng)較劇烈，使病變相對(duì)局限。這種類型的肺結(jié)核，對(duì)治療也是較為敏感，預(yù)后較佳。

好，最后一種，磨玻璃密度影（GGO）為主

磨玻璃密度影為主的肺結(jié)核，可以表現(xiàn)為多種分布特點(diǎn)，常合并基礎(chǔ)疾病，多呈快速進(jìn)展，合并多器官系統(tǒng)結(jié)核。因此——預(yù)后不良。

所以，還是那句話，結(jié)核無所不能。站在巨人的肩膀上，有條理地梳理自己的知識(shí)體系，積少成多！[拳頭][拳頭][奮斗]

伙伴們好！又到了下午茶時(shí)間。[玫瑰]我們繼續(xù)補(bǔ)充學(xué)習(xí)活動(dòng)性結(jié)核病的進(jìn)展方式，我們繼續(xù)學(xué)習(xí)胸科之窗路院長和曾誼教授的課件——

結(jié)核無所不能，對(duì)活動(dòng)期肺結(jié)核的進(jìn)展速度、方式、常見影像表現(xiàn)、預(yù)后評(píng)估等做一些了解，可以使影像醫(yī)生在臨床-影像-病理的MDT中發(fā)揮更加重要的作用！

結(jié)核的進(jìn)展方式種類較多，并且可以相互轉(zhuǎn)化，這就表現(xiàn)出影像征象的多樣性。

肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)均可受累，由于免疫的異質(zhì)性，在某一階段可表現(xiàn)為某種病理損傷為主。這就解釋了不同結(jié)核患者的征象差異。

看圖——

結(jié)核是個(gè)學(xué)霸，無論外界環(huán)境如何變化，它都能快速適應(yīng)并做出結(jié)核獨(dú)有的反應(yīng)。這種精神值得我們學(xué)習(xí)。但是這種敵人必須消滅于萌芽之中，不然成長起來太可怕了。

通常，比較常見的肺結(jié)核的進(jìn)展是這樣的，先局灶，如多發(fā)小樹芽等，然后逐步增大增多，最后蔓延成大片，甚至形成干酪樣肺炎——

看看，這是1一個(gè)月的進(jìn)展，每2周復(fù)查一次，一個(gè)月進(jìn)展為大片實(shí)變，干酪樣肺炎。這個(gè)進(jìn)展速度可以記一下，比普通的肺炎要慢一些，但是穩(wěn)定進(jìn)展。所以對(duì)急性期的結(jié)核，及時(shí)密切監(jiān)控也是必要的。

開始局限于上葉后段，2周時(shí)候前段就有支氣管播散灶了，當(dāng)然也不排除血播。又過了2周，從多發(fā)樹芽征進(jìn)展為大片實(shí)變，并且有磨玻璃影了。

而我們知道，結(jié)核容易壞死，排出后就是空洞形成——

上面這個(gè)病例沒有提供時(shí)間間隔。不過這個(gè)應(yīng)該不是固定的周期，會(huì)根據(jù)患者身體狀況、結(jié)核菌毒力、治療情況等有所差異。

好，上面是典型的進(jìn)展方式。下面說不典型的進(jìn)展方式

我們前幾天，介紹過一些活動(dòng)性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)，如樹芽，空洞、實(shí)變，磨玻璃影，氣道損傷等。大家還記得吧？

結(jié)核的不典型進(jìn)展方式——

這七種，大家先看看，理解為主。

首先，第1種，血播的肺實(shí)質(zhì)損傷

上面這個(gè)圖，建議大家保存，多復(fù)習(xí)，記住。

淋巴細(xì)胞減少、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，妊娠，是粟粒型肺結(jié)核發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這個(gè)要記住。我們以前看過一個(gè)妊娠患者發(fā)生血播結(jié)核，后來不得已終止妊娠了。

病理：肺泡毛細(xì)血管基底膜損傷——周圍激烈的炎癥反應(yīng)、間質(zhì)肉芽腫性炎、閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。開始以滲出為主，最終發(fā)展為典型的干酪性肉芽腫。

上圖的最下面一行，是引用文獻(xiàn)的來源。這個(gè)習(xí)慣非常好，有理有據(jù)，建議大家效仿。好看圖——

多發(fā)粟粒性結(jié)核灶融合，進(jìn)展為大片實(shí)變，伴有磨玻璃密度影。

血播常伴有其它系統(tǒng)的結(jié)核，這點(diǎn)相信大家容易理解。這個(gè)患者有腦結(jié)核。

下面是關(guān)于結(jié)核的磨玻璃密度影的知識(shí)點(diǎn)，要記住——

這個(gè)是考試的重點(diǎn)，就不啰嗦，必須熟記！爭(zhēng)取能背誦。

看圖，血播引起的彌漫性肺泡損傷——

我們昨天復(fù)習(xí)間質(zhì)性結(jié)核時(shí)候提到，大片磨玻璃影表現(xiàn)的結(jié)核，預(yù)后不佳，常伴有基礎(chǔ)疾病，常合并其它系統(tǒng)結(jié)核。還記得吧？

但也不是絕對(duì)的。有的患者表現(xiàn)為彌漫性GGO，治療效果也不錯(cuò)——

當(dāng)然這個(gè)患者要?dú)w功于呼吸科醫(yī)生的給力！[強(qiáng)]

好，再看一個(gè)不孕不育患者，胚胎移植后的肺結(jié)核——

由于不孕不育患者，胚胎移植過程中需要激素治療，可以造成患者免疫力下降。而很多不孕癥患者是由于輸卵管結(jié)核所致，在應(yīng)用激素之后，可以造成結(jié)核爆發(fā)，血播。

這也提醒了我們，當(dāng)患有結(jié)核病時(shí)候，激素是慎用的。包括腸結(jié)核、肺結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腎結(jié)核、骨結(jié)核等等

因?yàn)榉谓Y(jié)核是個(gè)學(xué)霸，也是個(gè)優(yōu)秀地下黨員，它可以潛伏多年，不死不滅，一旦有機(jī)會(huì)了，就會(huì)爆發(fā)出巨大破壞力。

好。繼續(xù)，第2種，間質(zhì)變模式——

這種我們就不重復(fù)了。昨天剛說過，3種形式，1網(wǎng)合結(jié)節(jié)2反暈征3彌漫磨玻璃影。其中1和2預(yù)后良好。

昨天還說過，間質(zhì)性肺結(jié)核可以融合，出現(xiàn)空洞——

因?yàn)槭情g質(zhì)改變，發(fā)生支氣管牽拉擴(kuò)張也是可以理解的——

好，第3，反暈征，不說了。

看一張珍貴的反暈征復(fù)查對(duì)比圖——

我覺得，樹芽征就相當(dāng)于結(jié)核菌的一個(gè)個(gè)小分隊(duì)，處在小氣道里，地理位置決定了它們?nèi)菀纂S氣道和血播，造成進(jìn)一步破壞

第4，囊樣變

彌漫表現(xiàn)的肺結(jié)核的氣囊，機(jī)制是肺實(shí)質(zhì)壞死和活瓣性氣道阻塞的綜合作用。一般預(yù)后良好，囊變是可恢復(fù)的——

上圖是個(gè)進(jìn)展過程，逐步出現(xiàn)囊變

好，第5，氣道損傷——

影像上，評(píng)估有無氣道損傷，有個(gè)獨(dú)有的方法，就是結(jié)合呼氣相吸氣相的對(duì)比觀察

我們常規(guī)吸氣末掃描，有時(shí)不好評(píng)估小氣道狹窄性病變。而呼氣相，對(duì)了，可以出現(xiàn)馬賽克灌注。

所以，要主動(dòng)與技師建立友好感情，掙得技術(shù)支持。

當(dāng)然，兼任技師和醫(yī)師的伙伴，有這個(gè)優(yōu)勢(shì)了。

預(yù)后差，死亡率高。

當(dāng)然，凡事無絕對(duì)，也有治療效果很好的——

好，第7，結(jié)核相關(guān)機(jī)化性肺炎——

好。大致就上面這些進(jìn)展方式，包括典型和不典型的，并且不同類型表現(xiàn)的預(yù)后，和轉(zhuǎn)歸時(shí)間窗，也都做了梳理。歡迎復(fù)習(xí)幾遍。

任何一所醫(yī)院、一個(gè)醫(yī)生、都無法掌握一個(gè)疾病的所有信息，建立醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)思維是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的革命性變化和必然趨勢(shì)。

這張可以解釋反暈壁的厚薄原因

磨玻璃出現(xiàn)囊性變，是纖維化修復(fù)嗎？所以才會(huì)出現(xiàn)在治療中。這樣理解對(duì)不對(duì)？

@韓賓 忻醫(yī)呼吸 不是修復(fù)，是實(shí)質(zhì)損害和氣道的活瓣阻塞所致。上面有解釋。治療后可以消失。

大家周末好！[玫瑰] 我們繼續(xù)學(xué)習(xí)肺結(jié)核的系列內(nèi)容。今晚的題目是重癥結(jié)核，耐多藥結(jié)核的影像轉(zhuǎn)歸。

在臨床角度，有兩個(gè)概念，重癥結(jié)核和結(jié)核重癥，作為影像醫(yī)生也需要了解一下，為MDT做知識(shí)儲(chǔ)備。

簡(jiǎn)單理解，重癥結(jié)核就是—— 各種血播結(jié)核、累計(jì)三個(gè)肺野以上的結(jié)核（每側(cè)肺野分上中下肺野）

而由于結(jié)核病 伴發(fā)的重癥，例如呼吸衰竭、ARDS、MODS，大咯血，嚴(yán)重氣胸，免疫缺陷等，應(yīng)該就是結(jié)核重癥范疇了，反正就是需要進(jìn)ICU 救命了。

好，這兩個(gè)概念了解一下就好。待會(huì)看了病例就會(huì)加深理解了。

耐藥結(jié)核是全球結(jié)核病回升的主要原因。不是國軍無能，實(shí)在是敵人太狡猾。壞人不可怕，最怕壞人有文化。沒法子，結(jié)核菌有文化了

這樣我們就知道了，影像醫(yī)生既要診斷出肺結(jié)核，也要看能否找出耐藥結(jié)核的特點(diǎn)，提醒臨床早診斷早治療。因?yàn)榧词故悄退幗Y(jié)核，早期治療效果也是不錯(cuò)的。

那么，耐藥結(jié)核有哪些影像特點(diǎn)呢？看胸科之窗 張國慶教授的總結(jié)（我們的巨人肩膀）——