|
局部消融是治療肝臟腫瘤的重要手段之一，包括物理消融及化學(xué)消融。射頻消融(radiofrequency ablation．RFA)是目前常用的物理消融治療方法之一，其原理是應(yīng)用頻率<30 MHz的電磁波(通常在375—500 kHz之間)所產(chǎn)生的電磁熱能造成組織凝固壞死．達(dá)到滅活腫瘤的目的。治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡和開腹手術(shù)3種。 經(jīng)皮RFA是在影像引導(dǎo)下對腫瘤進(jìn)行消融治療，影像引導(dǎo)方式包括x線透視、超聲、CT和MRI等，具有微創(chuàng)、相對安全、療效確切、可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，是不適合外科切除或肝移植的早期原發(fā)性肝癌首選治療方法；對不適合外科切除的中晚期原發(fā)性肝癌及肝臟轉(zhuǎn)移癌，RFA也是綜合治療方法之一。另外，RFA也可應(yīng)用于肝臟良性實(shí)體腫瘤的消融治療。 經(jīng)皮肝臟腫瘤RFA雖為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，但也存在潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)，甚至有可能產(chǎn)生危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。為了更好地規(guī)范操作技術(shù)以減少并發(fā)癥、提高治療效果，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介人學(xué)組特制訂此專家共識，以指導(dǎo)臨床。 二、影像引導(dǎo) x線透視、超聲、CT和MRI等均可用于經(jīng)皮肝臟腫瘤RFA治療的引導(dǎo)及監(jiān)控，目前多應(yīng)用超聲和CT引導(dǎo)及監(jiān)控，不推薦x線透視引導(dǎo)。 1．X線透視引導(dǎo)：X線透視引導(dǎo)穿刺定位，需結(jié)合術(shù)前動脈化療栓塞或動脈栓塞(transeatheter arterial chemoembolization 0r transcatheter arterial embolization．TACE或TAE)，通過碘化油標(biāo)記腫瘤后再行RFA治療。缺點(diǎn)是術(shù)中難以評估消融效果．操作者及患者均受到一定劑量的X線輻射。 2．超聲引導(dǎo)：超聲引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)是實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，操作簡單；可根據(jù)消融過程中產(chǎn)生的一過性高回聲區(qū)評估腫瘤損毀大概范圍；超聲造影還可即刻評價(jià)腫瘤的滅活情況。超聲引導(dǎo)的缺點(diǎn)是影像引導(dǎo)存在盲區(qū)：圖像質(zhì)量易受消融過程中產(chǎn)生的氣泡偽影干擾，影響下一位點(diǎn)的消融治療。應(yīng)用超聲與CT或超聲與MRi影像融合技術(shù)可在一定程度上彌補(bǔ)單純超聲引導(dǎo)的不足。 3．CT引導(dǎo)：CT圖像密度分辨率高，可清晰顯示進(jìn)針路徑、射頻電極針與腫瘤及周圍組織的關(guān)系，定位精準(zhǔn)，無盲區(qū)；可根據(jù)消融后組織壞死產(chǎn)生的低密度區(qū)評價(jià)腫瘤損毀的大概范圍，井可應(yīng)用增強(qiáng)掃描評價(jià)腫瘤滅活情況。缺點(diǎn)是穿刺存在一定盲目性，進(jìn)針過程不能實(shí)時(shí)引導(dǎo)，常需反復(fù)穿刺、掃描；此外，患者受到一定劑量的x線輻射。 4．MRI引導(dǎo)：MRI引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)是軟組織對比度及空間分辨率較高，腫瘤位置及與周圍組織關(guān)系顯示清晰、定位精準(zhǔn)；可任意平面成像，有利于選擇最佳進(jìn)針路徑；無X線輻射；能實(shí)時(shí)監(jiān)測消融區(qū)溫度場變化，評價(jià)腫瘤損毀的大概范圍。MRI引導(dǎo)的缺點(diǎn)主要是需使用磁兼容器械，價(jià)格相對較高。 在實(shí)際工作中可根據(jù)具體情況選擇合適的引導(dǎo)方式，也可將多種引導(dǎo)方式結(jié)合使用。 三、射頻電極針 目前射頻電極針可分為單極和雙極2種類型?？墒褂脝蝹€(gè)或多個(gè)電極針直接穿刺至腫瘤內(nèi)進(jìn)行單點(diǎn)或多點(diǎn)疊加適形RFA治療。 1．單極射頻電極針：有1個(gè)活性電極，同時(shí)擁有1個(gè)或幾個(gè)回路電極板。包括多針尖伸展型、冷循環(huán)型和灌注型等不同的設(shè)計(jì)。 (1)多針尖伸展型射頻電極針：具有一個(gè)較粗的套管針。其內(nèi)可伸出多個(gè)子電極針。 (2)冷循環(huán)型射頻電極針：電極針內(nèi)部有一個(gè)密閉的管腔，可通過向管腔內(nèi)注射冷卻生理鹽水等對電極針活性端進(jìn)行冷卻，防止射頻電極針活性端周圍組織炭化。冷循環(huán)型射頻電極針可分為單束型及三針集束型，后者較前者單點(diǎn)消融體積大。 (3)灌注型射頻電極針：射頻電極針的尖端有小孔，可通過小孔向消融組織內(nèi)注射液體(常為生理鹽水)防止組織炭化，增大消融體積。 2．雙極射頻電極針：由2根電極針組成(分別為活性電極和回路電極)或在1根電極針的尖端同時(shí)具有活性電極和回路電極，無需回路電極板。體內(nèi)有金屬植入物及心臟起搏器的患者宜選擇雙極射頻電極針。 四、適應(yīng)證和禁忌證 1．適應(yīng)證： (1)原發(fā)性肝癌：不適合手術(shù)切除的直徑≤5 cm單發(fā)腫瘤?；蜃畲笾睆健? cm的多發(fā)(《3個(gè))腫瘤，無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；不適合手術(shù)切除的直徑>5cm單發(fā)腫瘤，或最大直徑>3 cm的多發(fā)腫瘤，RFA可作為根治或姑息性綜合治療的一部分，推薦RFA治療前聯(lián)合TACE或TAE；RFA還可用于肝移植前控制腫瘤生長以及移植后肝內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療。 (2)肝臟轉(zhuǎn)移癌：如果肝外原發(fā)病變能夠得到有效治療，可進(jìn)行肝臟轉(zhuǎn)移癌RFA治療.消融治療中對腫瘤大小及數(shù)目的規(guī)定尚無共識。在多數(shù)臨床試驗(yàn)中，將腫瘤最大直徑≤5 cm、數(shù)目≤5個(gè)作為治療指征。 (3)肝血管瘤：有臨床癥狀，腫瘤直徑>5 cm,增大趨勢明顯，RFA可作為治療方法之一。 2．禁忌證：(1)病灶彌漫；(2)合并肝外血管、膽管癌栓；(3)腫瘤侵犯空腔臟器；(4)肝功能Child—Push C級；(5)不可糾正的凝血功能障礙；(6)患者處于急性感染狀態(tài)，尤其是膽系感染；(7)心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭；(8)美國東部腫瘤協(xié)作組(eastern collaborative oncology group，ECOG)體力狀態(tài)評分H副>2級(表I)；(9)妊娠期患者。 表1 ECOG體力狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn) 五、術(shù)前準(zhǔn)備 I．設(shè)備和材料：射頻消融治療儀、射頻電極針、穿刺架或定位導(dǎo)航系統(tǒng)、引導(dǎo)針(CT或MRI引導(dǎo)用)等。保證影像引導(dǎo)設(shè)備及射頻消融治療儀處于正常工作狀態(tài)。MRl引導(dǎo)時(shí)，需使用磁兼容設(shè)備及耗材。全身麻醉需配備呼吸機(jī)及相關(guān)設(shè)備。 2．常規(guī)檢查：患者需在2周內(nèi)接受血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標(biāo)志物，血型檢查和感染篩查，心電圖、X線胸片等檢查。 3．影像檢查：患者需在2周內(nèi)行肝臟超聲(有條件者可行超聲造影)、增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MR檢查，也可行PET-CT檢查，觀察腫瘤位置、大小、數(shù)目、形狀，與大血管、膽管及周圍臟器的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)針路徑。推薦術(shù)前至少進(jìn)行增強(qiáng)cT或增強(qiáng)MRI一項(xiàng)檢查。 4．病理檢查：為明確診斷，建議行病灶穿刺活檢病理檢查。 5．制定消融方案：根據(jù)患者病情和醫(yī)院條件確定適宜的引導(dǎo)方式、射頻電極針類型及型號。確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路徑及布針方案。 6．藥品準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止吐、止血等藥物，急救設(shè)備和藥品。 7．患者準(zhǔn)備：(1)患者及家屬(被委托人)簽署手術(shù)知情同意書；(2)局部麻醉前4 h禁飲食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；(3)手術(shù)區(qū)常規(guī)備皮；(4)建立靜脈通道。 六、操作步驟 1．麻醉：目前最常用的方式為穿刺點(diǎn)局部麻醉聯(lián)合術(shù)中靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。這種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)中患者配合好。對于兒童、術(shù)中不能配合、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長、腫瘤位于疼痛敏感部位的患者，采用全身麻醉。麻醉前評估可參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists．ASA)的分級標(biāo)準(zhǔn)(表2)，≤Ⅲ級的患者方可進(jìn)行RFA治療，術(shù)中監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度等。 2．術(shù)前定位：術(shù)前行影像定位，選擇最佳治療體位及進(jìn)針路徑，進(jìn)針路徑須經(jīng)過部分肝組織，避開大血管、膽管及重要臟器，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。 3．RFA治療：手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)局部麻醉。在影像引導(dǎo)下，射頻電極針沿進(jìn)針路徑穿刺至消融靶區(qū)。cT及MRI引導(dǎo)時(shí)，射頻電極針可在引導(dǎo)針引導(dǎo)下穿刺或直接穿刺，應(yīng)分步進(jìn)針．根據(jù)預(yù)消融靶點(diǎn)調(diào)整穿刺角度及深度，掃描確認(rèn)射頻電極針活性端到達(dá)預(yù)消融靶點(diǎn)后固定射頻電極針。并記錄射頻電極針的角度、深度，避免手術(shù)過程中射頻電極針移位。 RFA時(shí)根據(jù)射頻消融治療儀的類型、射頻電極針的型號、腫瘤大小及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系設(shè)置治療參數(shù)。超聲引導(dǎo)應(yīng)先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤。為確保腫瘤消融治療效果，消融范圍應(yīng)包括腫瘤及瘤周0．5—1．0cm肝組織，以獲取消融邊緣。具體： (1)小腫瘤：腫瘤個(gè)數(shù)≤3個(gè)、直徑<3 cm者，單次完成RFA治療。 (2)中腫瘤：直徑3～5 cm的腫瘤，單次多點(diǎn)疊加完成RFA治療。 (3)大腫瘤：對直徑>5 cm的腫瘤，推薦RFA前應(yīng)用TACE或TAE治療一。大腫瘤RFA治療，采用多點(diǎn)疊加適形消融治療．根據(jù)腫瘤情況并結(jié)合患者的肝功能及體能狀況制定治療方案，可單次也可分次完成消融治療。 (4)鄰近膽囊、胃腸道、膈肌的腫瘤：在引導(dǎo)方式的選擇上，盡量選擇腫瘤顯示清晰的引導(dǎo)方式。首先消融鄰近重要臟器的腫瘤，對該部分腫瘤也可聯(lián)合化學(xué)消融，必要時(shí)采取一定的保護(hù)措施，避免鄰近臟器的熱損傷。 (5)突出于肝臟表面的腫瘤：對這一部位的腫瘤，應(yīng)避免直接穿刺，進(jìn)針路徑需經(jīng)過肝組織到達(dá)腫瘤。推薦術(shù)前進(jìn)行TACE或TAE治療，腫瘤內(nèi)碘化油沉積密實(shí)后可直接穿刺腫瘤。 (6)肝臟尾狀葉腫瘤：避開下腔靜脈、門靜脈、主要膽管及胃腸道等重要器官，經(jīng)右肝或左肝入路穿刺至腫瘤。 4．治療結(jié)束后處理：根據(jù)腫瘤消融時(shí)超聲顯示的一過性高回聲區(qū)、CT顯示的低密度區(qū)及MR顯示的溫度場評估腫瘤損毀大概范圍；也可行超聲造影、增強(qiáng)cT、增強(qiáng)MRI檢查評估。確認(rèn)消融區(qū)達(dá)到預(yù)消融范圍后撤出射頻電極針，同時(shí)行針道消融，并行影像檢查確認(rèn)有無出血、氣胸等并發(fā)癥。 5．治療過程中注意事項(xiàng)： (1)穿刺前對患者進(jìn)行呼吸及屏氣訓(xùn)練，確保進(jìn)針路徑與腫瘤位置關(guān)系相對一致。 (2)穿刺路徑應(yīng)經(jīng)過部分肝組織，盡可能避免直接穿刺腫瘤。 (3)穿刺時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免多次穿刺導(dǎo)致腫瘤種植、鄰近組織損傷或腫瘤破裂出血等。 (4)如果射頻電極針已穿刺至腫瘤內(nèi)但需調(diào)整位置時(shí)，應(yīng)原位消融后再進(jìn)行調(diào)整，避免腫瘤種植。 (5)對多個(gè)腫瘤RFA時(shí)，射頻電極針如需離開肝包膜重新穿刺定位。須行針道消融。 七、術(shù)后處理 術(shù)后用無菌紗布覆蓋穿刺部位，24 h心電監(jiān)護(hù)，如有必要可延長監(jiān)護(hù)時(shí)間。術(shù)后常規(guī)禁食4 h。鄰近胃腸道的腫瘤消融治療后，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)延長禁食時(shí)間。術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)，肝、腎功能，尿常規(guī)檢查。根據(jù)情況補(bǔ)液、保肝、對癥治療。 |
|
|
