患者在院外發(fā)生猝死，送到醫(yī)院搶救不過來，怪不了醫(yī)生；

患者在醫(yī)院監(jiān)護(hù)狀態(tài)下發(fā)生猝死，搶救不過來，也怪不了醫(yī)生。

可是，總有一些患者，來醫(yī)院看病的時(shí)候是自己走路來的，而且精神狀態(tài)不算太差，但給予簡單藥物治療后，卻在短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生呼吸心跳驟停，而醫(yī)生用的藥物盡管可能與患者的死亡扯不上什么關(guān)系，卻總會因此背上黑鍋……

一

斗毆后無異常，次日心跳驟停！

某男，35歲，一日在商城買東西與人發(fā)生口角，被人用鎖頭砸了一下頸項(xiàng)部，俗稱“后頸窩”。當(dāng)時(shí)患者也沒什么感覺，但因?yàn)槭谴蚣芏窔?，?bào)警后還是被帶到醫(yī)院進(jìn)行檢查。

患者做了頭部和頸部CT均無明顯異常，外科醫(yī)生鬼使神差給患者開了一支蛇毒凝血酶打吊針，輸液后也沒什么事，于是就讓患者回家了。

第二天，患者覺得有點(diǎn)頭暈，再次到醫(yī)院復(fù)診，復(fù)查頭部CT，仍然無異常，但外科醫(yī)生這下沒讓患者回家，給患者開了一瓶電解質(zhì)液體，讓其到輸液區(qū)輸液觀察。還沒開始打針，觀察區(qū)護(hù)士檢查患者生命體征時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者瞳孔雙側(cè)不等大。立即報(bào)告醫(yī)生。外科醫(yī)生覺得很奇怪，患者精神狀態(tài)好，神智清楚，能自行走路，又沒任何神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，怎么會瞳孔不等大？

50多歲的老急診外科醫(yī)生還是很謹(jǐn)慎的，看到我路過，問了我一句：“孟主任，這個(gè)人瞳孔不等大，是不是眼科的問題，要不要會診一下？”我一聽，哪有這么奇怪的事情？趕緊讓患者到搶救室躺著監(jiān)護(hù)一下找原因吧！

護(hù)士立即帶患者到搶救室，患者剛躺下不到2分鐘，就突然發(fā)生呼吸心跳驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，建立人工氣道。幸好是在搶救室，患者很快復(fù)蘇成功。

二

積極查因，最終確診

是什么原因?qū)е禄颊咄话l(fā)呼吸心跳驟停？不弄清原因，于患者、醫(yī)生、打人者都是很大的問題。

怎么辦？再次復(fù)查頭顱CT，還是沒問題！查心肌酶、心電圖均無異常。這個(gè)患者一定是腦袋出現(xiàn)問題，必須立即完善頭顱MRI檢查。沒有病因，醫(yī)生、醫(yī)院都無法向患者家屬交差。

盡管上著呼吸機(jī)做MRI很不方便，我們還是捏著呼吸球囊，一大群人送患者去做了頭顱MRI檢查。結(jié)果出來了，大家緊繃的心稍微放松了一下，“腦干梗死可能性大”，有了初步結(jié)果，接下來的事情就是治療問題?；颊弑晦D(zhuǎn)到急診ICU行進(jìn)一步復(fù)蘇及支持治療。

患者年齡40歲不到，沒有高血壓和糖尿病病史，體型中等，沒有高脂血癥，超聲頸動(dòng)脈也無粥樣斑塊形成，怎么會發(fā)生急性腦干梗死？與外傷有無關(guān)系？MRI診斷懷疑腦干梗死確切嗎？帶著一系列問題，我們查閱了大量文獻(xiàn)，病因逐漸清晰起來。一個(gè)非常顯眼的關(guān)鍵詞出現(xiàn)在大家的眼前：外傷性腦梗死。

外傷性腦梗死在臨床并不少見，國內(nèi)外報(bào)道的文獻(xiàn)很多，由頭部外傷引起，多見于青少年。患者均有頭部外傷史，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征異常多出現(xiàn)在傷后24小時(shí)以內(nèi)。傷后2周或立即出現(xiàn)癥狀者較少見，腦血管造影、CT或核磁共振檢查可以幫助確診。

三

斯人已逝，糾紛不斷

這個(gè)患者3天后復(fù)查MRI，發(fā)現(xiàn)大腦后循環(huán)供應(yīng)區(qū)域大面積梗死，提示椎動(dòng)脈閉塞。而椎動(dòng)脈正好是從頸椎間孔穿過，直徑很小。推測其應(yīng)該是在遭受鎖頭打擊后，頸椎突然激烈活動(dòng)，損傷椎動(dòng)脈血管內(nèi)膜或?qū)е缕浏d攣，致血栓形成，最終導(dǎo)致大面積梗死。

患者住院1周，病情無明顯緩解，最終死亡，后來尸體解剖證實(shí)死因?yàn)椤巴鈧阅X梗死”。

至此，我們似乎松了一口氣，在為患者的不幸死亡遺憾的同時(shí)，我們也暗自慶幸，要是沒做MRI和尸體解剖，患者家屬找到醫(yī)院和醫(yī)生，我們真是百口莫辯，這漏診、誤診的“鍋”肯定要背定了。

事情已經(jīng)過去2年，大家也逐漸淡忘這件事情，意外卻再次來臨。某天，醫(yī)務(wù)科突然通知急診科負(fù)責(zé)人，這個(gè)患者家屬告了打人者，獲得賠償，再掉過頭來告我們醫(yī)院和醫(yī)生，原因竟是我們外科醫(yī)生使用了蛇毒凝血酶，有導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓的可能性！

盡管外科醫(yī)生自覺百般委屈，醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)仍毫不客氣判定醫(yī)生用藥為重要失誤，與患者死亡有直接責(zé)任，巨額賠償不可避免！這個(gè)鑒定結(jié)果雖然充滿爭議，但仍給我們深刻教訓(xùn)：

醫(yī)生用藥要謹(jǐn)慎，一定要有明確的指征，切莫為某些不確定的利益失了大體，稍有偏差，后果很嚴(yán)重。

四

故事不斷重演

類似的情況不在少數(shù)。前些日子，我到一家醫(yī)院ICU會診，遇到一個(gè)非常類似的病例。那是一個(gè)20多歲的小伙子，高空作業(yè)時(shí)不小心墜落，導(dǎo)致下頜骨、頸部環(huán)椎、雙下肢骨折，但患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，觀察2天無任何異常情況發(fā)生。

看似無事，但醫(yī)生還是決定給患者做一個(gè)頸椎的MRI。不幸的事情再次發(fā)生，在做MRI的過程中，患者突然呼吸心跳驟停，雖經(jīng)積極復(fù)蘇，患者心跳恢復(fù)，但瞳孔已經(jīng)散大固定……同時(shí)，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)該患者的腦干、小腦多發(fā)大面積梗死。這，又是一例外傷性腦梗死。

患者家屬開始很不理解，直嚷嚷是醫(yī)生護(hù)士搬動(dòng)患者不注意或者是MRI震動(dòng)太厲害導(dǎo)致患者突然呼吸心跳停止的。后經(jīng)我們ICU及神經(jīng)外科專家共同反復(fù)解釋外傷性腦梗死的發(fā)生機(jī)理，又結(jié)合MRI的證據(jù)，才勉強(qiáng)平息其疑慮和不滿。

五

警示：初次檢查正常也別掉以輕心

這樣的病例在臨床上并不少見，但急診醫(yī)生又往往容易忽視。只要有頭頸外傷的患者，盡管初次檢查患者頭部CT沒有問題，也一定要在24小時(shí)后再次復(fù)查。有條件的一定要行MRI檢查，力爭發(fā)現(xiàn)那些還未進(jìn)展到嚴(yán)重階段的外傷性腦梗死，為及時(shí)搶救，防止突發(fā)呼吸心跳驟停贏得寶貴的時(shí)間。同時(shí)，也能及早發(fā)現(xiàn)病因，避免患者的猝死讓我們醫(yī)生、護(hù)士來背漏診、誤診或誤治的黑鍋。