利拉魯肽是第一個(gè)在中國(guó)進(jìn)入醫(yī)保目錄的GLP-1受體激動(dòng)劑，對(duì)此我們感到非常高興和欣慰。利拉魯肽可針對(duì)糖尿病發(fā)病的多個(gè)病理生理機(jī)制或環(huán)節(jié)，故幾乎在糖尿病發(fā)病的全程均有效。我相信，利拉魯肽進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保目錄后，對(duì)未來(lái)糖尿病的整個(gè)防治具有非常重要的幫助。另外，利拉魯肽除了具有降糖及心血管保護(hù)作用外，還是目前降體重最好的藥物，未來(lái)希望利拉魯肽在糖尿病合并肥胖人群或單純肥胖導(dǎo)致并發(fā)癥增加的人群中發(fā)揮更多作用。

利拉魯肽能夠進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄對(duì)于廣大2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)喜訊。GLP-1受體激動(dòng)劑是繼胰島素之后需要注射應(yīng)用的一種降糖藥，也是迄今為止單藥價(jià)格最貴的降糖藥，它所具有的非常多的降糖外獲益是其他藥物無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。但在我國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，讓老百姓自己掏這么多錢(qián)購(gòu)買(mǎi)該藥治療糖尿病有一定負(fù)擔(dān)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)一部分費(fèi)用對(duì)于迫切需要應(yīng)用這種藥物來(lái)減少死亡及心血管事件的患者非常有利。

我們非常高興利拉魯肽進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，其在2型糖尿病治療中有非常多的優(yōu)勢(shì)，可以有效降糖、減輕體重，還兼具改善血脂、血壓的作用，最終能改善心血管結(jié)局。所以，中國(guó)將其納入醫(yī)保目錄具有非常重要的意義，能使更多患者從中獲益。此外，需要注意，部分患者在應(yīng)用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，我們需要告知患者若出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如何處理和如何減輕胃腸道反應(yīng)，從而減少患者因胃腸道反應(yīng)所導(dǎo)致的治療中斷。

目前，中國(guó)整個(gè)糖尿病控制狀況較差，知曉率、診斷率及控制率均約為三分之一。中國(guó)醫(yī)保可惠及中國(guó)最廣大患者，因此，利拉魯肽進(jìn)入醫(yī)保，從國(guó)家角度考慮，其是想改善更多患者特別是合并心血管疾病的2型糖尿病患者的結(jié)局；對(duì)于醫(yī)生，以后也有了更有力的助手來(lái)解決甚至預(yù)防糖尿病患者的心血管問(wèn)題；對(duì)于患者，可以用更低的經(jīng)濟(jì)成本達(dá)到改善生活質(zhì)量并有助于延長(zhǎng)壽命的結(jié)局。因此，利拉魯肽成功進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，對(duì)政府、患者及醫(yī)生都是一個(gè)好消息。

 我認(rèn)為，醫(yī)保限定支付范圍要求糖尿病患者BMI在25 kg/m²以上是非常合適的一個(gè)條款，因?yàn)槔旊木哂斜容^明顯的減輕體重優(yōu)勢(shì)。其實(shí)，中國(guó)2型糖尿病患者平均BMI為24.89 kg/m²，一半以上糖尿病患者BMI接近或大于25 kg/m²，故很多患者可受恵于這個(gè)藥物的治療。限定二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是非常合理的限制性條件，可能有利于血糖不達(dá)標(biāo)、需要從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院治療的患者進(jìn)行分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診。利拉魯肽是一個(gè)相對(duì)價(jià)格較高的藥物，由二級(jí)及以上醫(yī)院的醫(yī)生使用有利于發(fā)揮其更好的效果、減少不良反應(yīng)。

 利拉魯肽上市后有關(guān)該藥應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)更多集中在三甲醫(yī)院醫(yī)生中。在這種情況下，醫(yī)保對(duì)其定位需要二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生來(lái)處方還是比較準(zhǔn)確的。我相信，未來(lái)隨著我們對(duì)利拉魯肽認(rèn)識(shí)越來(lái)越多，使用人群越來(lái)越廣，獲得益處越來(lái)越多，利拉魯肽一定會(huì)成為糖尿病治療領(lǐng)域中的一個(gè)主力軍。

 臨床上，不僅是降糖藥物，很多新藥包括一些比較高檔的抗生素都有其限定的醫(yī)保應(yīng)用范圍。規(guī)定上述范圍并不是限制利拉魯肽在糖尿病患者中的應(yīng)用，而是讓藥物得以應(yīng)用在最適合應(yīng)用利拉魯肽的患者中。

 綜合管理就是全面管理。最早的時(shí)候，我們只關(guān)注糖尿病患者的血糖下降狀況；后來(lái)，我們?cè)絹?lái)越了解到有些患者短期內(nèi)血糖下降得很好，但心血管并發(fā)癥甚至腦血管并發(fā)癥并未明顯減輕。我們意識(shí)到，對(duì)于糖尿病患者，不能僅局限于對(duì)血糖進(jìn)行積極管理，還需針對(duì)血脂、血壓、體重及血液黏滯度及生活方式等進(jìn)行綜合管理，才有助于糖尿病患者更好地達(dá)標(biāo)、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。

 糖尿病常伴發(fā)很多慢性病。糖尿病可累及全身血管，最終影響眼、心臟、大腦、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)。因此，我們對(duì)糖尿病患者要進(jìn)行綜合管理，而不能只是盯著血糖。80年代糖尿病管理注重的是血糖，后來(lái)我們逐漸認(rèn)識(shí)到必須實(shí)施綜合治理，控制血糖、血壓、體重，改善生活方式，可能還需應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，將各種危險(xiǎn)因素都控制好才能實(shí)現(xiàn)糖尿病患者的真正獲益，提高生活質(zhì)量，降低心肌梗死及腦梗死的發(fā)生率和死亡率。

 我們以前認(rèn)為，2型糖尿病治療以降糖為中心。2009年之后的幾個(gè)大型前瞻性研究告訴我們，單純血糖控制并不能減少心血管疾病所致的死亡或殘疾。從2010年起，國(guó)內(nèi)外指南將糖尿病的管理從單純降低血糖為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘀匦难芪ｋU(xiǎn)因素綜合管理。其中，最重要的是血糖、血脂（其中最重要的是LDL-C）、血壓的管理。降壓對(duì)于中國(guó)人群尤為重要，因?yàn)槠涫且鹉X卒中最主要的因素之一。鑒于很多心血管高危因素都與超重及肥胖密切相關(guān)，除上述三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，還應(yīng)對(duì)體重進(jìn)行管理。此外，綜合管理還涉及生活方式干預(yù)，如戒煙。

 研究發(fā)現(xiàn)，很多傳統(tǒng)降糖藥增加體重，而后來(lái)新研發(fā)的降糖藥要么對(duì)體重沒(méi)有影響，要么增加體重，最近幾年研發(fā)的GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑則具有非常重要的特點(diǎn)即減輕體重。其中，GLP-1受體激動(dòng)劑可通過(guò)抑制食欲、減少能量攝入降低體重、減少內(nèi)臟脂肪。這有助于改善后續(xù)一系列心血管高危因素，如降低血壓、改善血脂（尤其是甘油三酯）、降低血糖等。LEADER研究告訴我們，利拉魯肽在血糖控制與其他降糖藥差別僅有0.4%的情況下，仍可減少2型糖尿病合并高危心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患者的死亡率及心血管事件。基于這一點(diǎn)，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)都推薦對(duì)2型糖尿病合并心血管疾病患者優(yōu)先考慮應(yīng)用利拉魯肽或恩格列凈以降低心血管和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)《2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應(yīng)用的專家共識(shí)》也著重推薦將GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽作為2型糖尿病合并心血管疾病患者的重要降糖藥物治療選擇。

 GLP-1受體激動(dòng)劑尤其是利拉魯肽的上市是一個(gè)藥物實(shí)現(xiàn)多重心血管危險(xiǎn)因素管理的開(kāi)端。利拉魯肽可改善β細(xì)胞分泌胰島素，抑制α細(xì)胞分泌胰高血糖素，抑制食欲、延緩胃排空，故具有良好的降糖作用。此外，上述綜合作用尤其是抑制食欲及其對(duì)脂肪組織的直接作用（促進(jìn)脂肪分解和氧化）使其具有明顯降體重作用。利拉魯肽可使血壓下降3~5 mm Hg，改善血脂，降低甘油三酯及總膽固醇，還對(duì)心血管系統(tǒng)具有直接作用。現(xiàn)在認(rèn)為，利拉魯肽可通過(guò)上述多靶點(diǎn)改善心臟輸出及心臟缺血后的進(jìn)一步損害，改善心血管預(yù)后。著名的LEADER研究表明，通過(guò)3年多的治療，利拉魯肽可顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

 過(guò)去我們一直希望降糖藥能在降低血糖的同時(shí)改善心臟結(jié)局。包括DPP-4抑制劑心血管結(jié)局研究在內(nèi)，近10年來(lái)開(kāi)展的有關(guān)降糖藥的心血管結(jié)局研究均未看到這種獲益。但是，LEADER研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽不僅能改善2型糖尿病患者的血糖及體重，還能改善心血管結(jié)局。這與利拉魯肽作用靶點(diǎn)較多，能管理糖尿病發(fā)病所涉及的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。

 GLP-1受體激動(dòng)劑作用環(huán)節(jié)較多，可幫助調(diào)整內(nèi)分泌功能，調(diào)節(jié)胰島素及胰高血糖素等激素之間的平衡，減輕體重，改善血脂代謝，甚至還可降低血壓，對(duì)腎臟也有保護(hù)作用，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)代謝的良好控制。綜合來(lái)看，作為一種具備如此多對(duì)糖尿病并發(fā)癥預(yù)防作用的降糖藥，利拉魯肽具有心血管保護(hù)作用或降低心血管風(fēng)險(xiǎn)作用也就不足為奇。利拉魯肽在全球上市后獲得了眾多證據(jù)，包括探討其對(duì)心血管影響的LEADER研究。到目前為止，利拉魯肽是唯一一個(gè)已經(jīng)上市的具有心血管保護(hù)作用證據(jù)的GLP-1類(lèi)藥物。真正有證據(jù)證實(shí)能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥僅2~3個(gè)，利拉魯肽在糖尿病領(lǐng)域中對(duì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)具有非常重要的意義和地位。